Маринчина І.М. Алгоритм діагностики плацентарної форми дисфункції плаценти. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. – Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2008.
Дисертація присвячена проблемі раннього виявлення плацентарної форми дисфункції плаценти, яка є найбільш тяжкою, оскільки супроводжується високим рівнем (40%) перинатальних втрат. На підставі вивчення рівня білків зони вагітності, гормональної функції плаценти, ультразвукових особливостей структурно-функціональних порушень фетоплацентарного комплексу, показників системи гемостазу, стану оксидантної та антиоксидантної систем у вагітних розроблено алгоритм діагностики плацентарної форми дисфункції плаценти. Виявлення зниження рівня прогестерону більш ніж в 2 рази, плацентарного лактогену в 3 рази, ТБГ в 1,6 раза та підвищення рівня ПАМГ в 1,6 раза порівняно з даними при фізіологічній вагітності є основою для комплексного обстеження вагітних за відсутності клінічної симптоматики плацентарної дисфункції. Встановлено, що прогресуюче наростання тяжкості плацентарної форми дисфункції плаценти характеризується зниженням активності антитромбіну ІІІ та зростанням тромбінового часу, активацією первинного гемостазу, зростанням сумарної фібринолітичної активністі плазми крові, посиленим процесом перекисного окиснення ліпідів вже з 20-24 тижнів вагітності з максимальними змінами в 28-32 тижні гестації. Запропонований алгоритм діагностики плацентарної форми дисфунк- ції плаценти дозволяє своєчасно поставити відповідний діагноз, запобігти тяжкій формі внутрішньоутробного стану плода, знизити рівень перинатальної захворюваності та смертності.
У дисертації запропоноване нове вирішення актуальної задачі сучасного акушерства – зниження перинатальної захворюваності і смертності, шляхом розробки алгоритму діагностики плацентарної форми дисфункції плаценти на основі вивчення гормональної та білоксинтезувальної функцій плаценти, агрегатного стану крові, оксидантної та антиоксидантної систем крові вагітної.
Частота плацентарної форми дисфункції плаценти становить 40 % від загальних порушень у системі мати-плацента-плід. Провідними чинниками ризику виникнення плацентарної форми дисфункції плаценти є перенесені дитячі інфекції, короткий проміжок часу або його відсутність між попередніми пологами та абортами, три і більше артифіційних аборти в анамнезі, наявність самовільних викиднів в І та ІІ триместрах гестації, СЗРП, антенатальна його загибель при попередніх вагітностях, а також вторинне непліддя.
Перебіг вагітності на фоні плацентарної форми дисфункції плаценти ускладнюється дистресом плода під час вагітності та в пологах в 87,8 %, затримкою розвитку плода в 75,6 %, частковим відшаруванням хоріона та плаценти в 71,1 %, загрозою переривання вагітності в 70,0 %, антенатальною загибеллю плода в 17,8 %. Передчасні пологи відбулись у 86,7 %, у 82,2 % випадків народилися діти з малою масою до терміну гестації, 89,2 % дітей народились в асфіксії різного ступеня тяжкості, серед них зареєстровано 5,4 % випадків ранньої неонатальної смертності.
У діагностиці початкових проявів плацентарної форми дисфункції плаценти найбільш доцільним є визначення в 20-24 тижні вагітності плацентарних гормонів та специфічних білків зони вагітності в сироватці крові. Вірогідно нижчими, ніж при фізіологічній вагітності є рівень прогестерону (в 2,2 раза), плацентарного лактогену (в 3 рази), ТБГ (в 1,6 раза) та збільшення концентрації ПАМГ в 1,6 раза. Виявлення змін є основою для комплексного обстеження вагітних за відсутності клінічної симптоматики плацентарної дисфункції.
Прогресуюче наростання тяжкості плацентарної форми дисфункції плаценти характеризується розвитоком хронічного субклінічного синдрому дисеміно-ваного внутрішньосудинного згортання крові починаючи з 20-24 тижнів. Ве-дучою ланкою в його розвитку в ІІ триместрі є активація тромбоцитарно-су-динного гемостазу з наступною активацією коагуляційного гемостазу через реакцію доступності зі зниженням протизгортаючого потенціалу крові. У 34-37 тижнів вагітності у жінок з плацентарною формою дисфункції плаценти пе-реважають порушення в системі вторинного гемостазу з активацією фібринолізу. Слід підкреслити факт пригнічення Хагеман-залежного фібринолізу у даних вагітних. За умов активації первинного (ІІ триместр) і вторинного (ІІІ триместр) гемостазу зниження Хагеман-залежного фібринолізу викликає тромбогенна ситуація, тим більше, що рівень фібриногену крові в цей період зростає, а фібринолітична активність представлена низькоефективним неферментативним фібринолізом.
У діагностиці ступеня тяжкості плацентарної форми дисфункції плаценти інформативним є посилення процесів перекисного окиснення ліпідів починаючи з 20-24 тижні вагітності з подальшою активізацією процесу у всі терміни гестації (рівень дієнових кон’югатів перевищував нормативні показ-ники на 28 %, малонового альдегіду на 25 %) та зниження активності антиок-сидантних ферментів (активності каталази в 1,2 раза починаючи з 20-24 тижні гестації, активності глутатіон-пероксидази в 1,2 раза та зменшення рівня відновленого глутатіону на 9 % починаючи з 28-32 тижнів вагітності) з максимумом змін в 34-37 тижнів гестації. Слід відзначити, що при фізіологічній вагітності теж спостерігається розвиток, так званого, "оксидантного стресу", але відмінністю є те, що посилене утворення вільнорадикальних продуктів спостерігається тільки наприкінці вагітності (33-37 тижнів) і при цьому активно спрацьовує система антиоксидантного захисту крові.
Внутрішньоутробний стан плода прогресивно погіршується по мірі зниження перфузійної здатності плаценти, що в 32-34 тижні вагітності підтверджується наступним: у 96,7±1,8 % вагітних основної групи при ультразвуковому дослідженні виявлено затримку розвитку плода. У 93,3±2,6 % випадків зміни структури плаценти супроводжувалися порушенням характеру серцевих скорочень у плода, середня оцінка біофізичного профілю плода становила 6,3±0,2 бали, причому максимальних змін зазнали показники нестресового тесту, рухової активності та тонусу плода. При доплерографічному дослідженні характерним є поєднання порушень кровообігу у матковій артерії та пупкових артеріях: І Б – 20 %; ІІ – 20 %; ІІІ – 60 %.
Диференційний підхід та своєчасна діагностика плацентарної форми дисфункції плаценти, правильно обраний термін і спосіб розродження дозволив знизити рівень перинатальних ускладнень.
Публікації автора:
1. Маринчина І.М. Особливості внутрішньоутробного стану плода та плацентарного комплексу у вагітних із плацентарною формою дисфункції плаценти /І. М. Маринчина // Буковинський медичний вісник. - 2007. – Том 11, №3. – С. 52-54.
2. Маринчина І.М. Стан гормональної та білоксинтезуючої функцій фетоплацентарного комплексу при плацентарній формі дисфункції плаценти /І. М. Маринчина, О. В. Кравченко // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.Й. Георгиевского. -2008. - Том 144, часть IV. - С. 163-167. (Здобувачем проведені обстеження вагітних, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка до друку. Співавтором надана консультативна допомога щодо інтерпретації результатів дослідження).
3. Маринчина І.М. Особливості інтранатального періоду при плацентарній формі дисфункції плаценти / І. М. Маринчина, О. В. Кравченко // Буковинський медичний вісник. - 2008. – Том 12, №2. – С. 42-44. (Здобувачемособисто набраний клінічний матеріал, виконана статистична обробка отриманих результатів та їх оцінка, підготовка до друку. Співавтором дана консультативна допомога щодо інтерпретації результатів слідження).
4. Деклараційний патент України на винахід «Спосіб діагностики плацентарної форми дисфункції плаценти», № патента 32946, дата публікації 10.06.2008 р., № Бюлетеня 11, МПК А61В10/00. (Співавтор винаходу, провела патентний пошук, участь у розробці, обґрунтування висновків).
5. Маринчина І.М. Аналіз факторів ризику у вагітних, що народили дітей з малою масою при народженні: зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України / відп. ред. Б. М. Венцківський. - К.: «Інтермед», 2007. – С. 438-441.
6. Кравченко О.В. Сучасні підходи до ранньої діагностики плацентарної форми дисфункції плаценти / О. В. Кравченко, І. М. Маринчина // зб. наук, праць Асоціації акушерів-гінекологів України / відп. ред. Б. М. Венцківський. - К.: «Інтермед», 2008. – С. 171-173. (Здобувачем особисто визначена мета наукової роботи, зібраний клінічний матеріал, виконана статистична обробка отриманих результатів, підготувала до друку. Співавтором надана консультативна допомога щодо інтерпретації результатів дослідження).
7. Маринчина І.М. Морфометричні показники плацент від жінок з плацентарною дисфункцією: матеріали Всеукр. наук.-практ. конф., присвяченій 100-річчю з дня народження професора Н.М.Шінкермана (засновника кафедри та патологоанатомічної служби на Буковині) [„Патологоанатомічна діагностика хвороб людини: здобутки, проблеми, перспективи"], (Чернівці, 21-22 травня 2007 р.) / М-во охор. здоров'я України, Бук. держ. мед. ун-т., Асоціація патологів України, Гол. управління охорони здоров'я Чернівецької ОДА - Ч. : Бук. держ. мед. ун-т., 2007. - С. 123-124.
8. Кравченко О.В., Маринчина І.М. Комплексна функціональна оцінка стану плода при плацентарній формі дисфункції плаценти: матеріали Всеукр. наук.-практ. конф. з міжнародною участю ["Перинатальна охо-рона плода: дігностика та фармакокорекція"], (Чернівці, 1-2 листопада 2007 р.) / М-во охорони здоров'я України, Бук. держ. мед. ун-т. - Ч. : Бук. держ. мед. ун-т., 2007. - С. 105—109. (Здобувачем набраний клінічний матеріал, виконана статистична обробка отриманих результатів, підготовка до друку. Співавтором надана консультативна допомога щодо інтерпретації результатів дослідження).
9. Маринчина І.М. Особливості перебігу вагітності та стану новонароджених при плацентарній формі дисфункції плаценти: матеріали V Міжнар. наук.-практ. конф. ["Здорова дитина: формування інноваційної парадигми збереження здоров'я дітей"], (Чернівці, 20-21 вересня 2007 р.) / Гол. Управління охорони здоров'я Чернівецької ОДА, Бук. держ. мед. ун-т. – Ч. : Бук. держ. мед. ун-т., 2007. - С. 67-68.
10. Маринчина И.Н. Показатели оксидантного и антиоксидантного статуса у беременных с ФПН в разные сроки гестации: материалы X Междунар. науч. конф. ["Здоровье семьи - XXI век"], (г. Бангкок, Таиланд, 27 апреля - 9 мая 2006 г.) / Российская академия естественньїх наук, Уральський региональный центр питання. - Пермь.: Издательство ПОНИЦАА, 2006. - С. 228-229.
11. Маринчина І.М. Показники оксидантної та антиоксидантної систем при плацентарній формі дисфункції плаценти /І. М. Маринчина // матеріали ХІІ Конгресу СФУЛТ, (Івано-Франківськ, 25-28 вересня 2008 р.) – Івано-Франківськ – Київ - Чікаго : СФУЛТ, 2008. - С. 93.
