Анотація до роботи:

Нікішаев В.І. Ендоскопічна діагностика та мініінвазивна ендохірургія при кровотечах з гастродуоденальних виразок та варикозно-розширених вен стравоходу і шлунку. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Національний медичний університет ім. А.А.Богомольця МОЗ Україны, Київ, 2003.

Дисертацію присвячено проблемі діагностики та лікуванню кровотечі з гастродуоденальних виразок та варикозно-розширених вен стравоходу і шлунку. Робота грунтується на результатах лікування 10770 хворих з кровотечами з різних гастродуоденальних виразок (виразкова хвороба, гострі, виразки Делафуа, лігатурні) та 1113 хворих з варикозно-розширеними венами стравоходу і шлунку. Проведена оцінка ефективності відомих та нових ендохірургічних втручань на кровоточивих виразках для гемостазу і профілактики рецидиву кровотечі. Запропонований ендоскопічний моніторинг покращує діагностику джерела кровотечі, стан гемостазу, у 80% виявляє рецидиви кровотечі до клінічних ознак. Ендохірургічні втручання зменшують в 14,3 рази операції на висоті кровотечі, в 1,5-2,5 рази при рецидивах і в 2,4 рази загальну летальність (р<0,001).

Серед 1081 хворого з кровотечею з вен стравоходу та шлунку виявлено варикоз стравоходу – у 822 (76%), стравоходу та шлунку – у 239 (22,1%), шлунку – у 20 (1,9%) паціентів. У 195 хворих використані відомі та нові ендоскопічні втручання для гемостазу та ерадикації вен, проаналізована їх ефективність, частота ускладнень. Ендоскопічні втручання в 3,2 рази знижують летальність в порівнянні з лікуванням без них, і в 4,4 рази з оперативним лікуванням. При стандартних методах склеротерапії облітерація вен стравоходу через 6 – 8 місяців виявляється у 30%-88,5%, а при запропонованих нами у 96,6%-100% хворих.

Дисертаційна робота містить новий підхід до розв’язання наукової проблеми, що передбачає покращення результатів лікування хворих з кровотечами з ГДВ, ВРВ стравоходу та шлунку, шляхом розробки та впровадження удосконалених і нових методів МЕВ в поєднанні з ендоскопічним моніторингом, які сприяють зменшенню кількості РК, необхідність оперативних втручань, знижують показники летальності і покращують безпосередні та віддалені результати лікування.

1. При виразкових кровотечах промивання шлунку перед екстреною ЕГДС сприяє змиванню згустків крові з дна виразки (FIIB), що підвищує виявлення активної кровотечі (FI) в 1,5 рази, тому проводити це доцільно, коли не можливо верифікувати джерело активної кровотечі. Процедура ЕГДС під місцевою анестезією без премедикації достовірно (р<0,05) супроводжується підвищенням артеріального тиску, збільшенням частоти пульсу, що у 5,3% хворих під час ЕГДС приводить до відновлення кровотечі. Тому премедикація і тотальна внутрішньовенна анестезія доцільна при проведенні дослідження та МЕВ.

2. Частота виявлення активної кровотечі (FI) залежить від виду виразкового ураження і спостерігається при виразках Делафуа у 35,7%, гострих – у 22,8%, виразковій хворобі – у 15,1%, лігатурних – у 7,1%, перфоративних – у 8,1%, після резекції шлунку – у 12,1% та ваготомії – у 2,1% пацієнтів. Між локалізацією, розміром виразок та ступенем важкості кровотечі існують кореляційні зв’язки. Серед методів МЕВ при активних виразкових кровотечах (FI) найбільш ефективним є ЕІТ, але частота РК досягає 45%. Запропоновані методи електрокоагуляції і кліпування ефективні у 96,6-100% хворих, а частота РК після них знижується в 2 рази.

3. Після ендоскопічної зупинки активної кровотечі з ГДВ методами ЕК, перші РК в підгрупах FIА і FIВ виникають через 3,5 і 4 години, а на протязі першої доби спостерігаються у 88,7% і 75,7% хворих відповідно.

4. Частота РК в першу добу при виразці шлунку з FIIА і FIIВ без МЕВ складає 63,6% і 55,2%, а при дуоденальній – 71,6% і 63,2% відповідно. Застосування розробленого МЕВ при цих стигматах знижує частоту РК у 4,4 і 5,9 рази, при цьому після електрокоагуляції перші РК виникають через 6,5 і 7 годин, а на протязі першої доби спостерігаються у 90,7% і 80% хворих відповідно.

5. Патоморфологічні дослідження стінки шлунку при різних режимах ЕК слизової оболонки вказують, що методи ЕК при температурному режимі 60-80С, зберегаючи гемостатичний ефект, в меншій мірі супроводжуються процесами деструкції, тому їх можуть важать ведучими в зупинці виразкових кровотеч.

6. Запропонований ендоскопічний моніторинг з критеріями і строками його проведення, поєднаний з використанням розроблених МЕВ дозволяє покращити якість діагностики, виявити особливості джерела кровотечі, контролювати ефективність ендоскопічного гемостазу, у 80% виявляти РК до його клінічного прояву, виконувати повторні МЕВ, що загалом зменшує в 14,3 рази (р<0,001) операції на висоті кровотечі та в 1,5-2,5 рази при РК. Завдяки цьому при виразкових кровотечах в 2,4 рази зменшується загальна летальність (р<0,001).

7. Розроблені способи ЕХДШ при кровоточивих дуоденальних виразках приводять до зниження кислотопродукуючої функції шлунку на 38,2%-57,3%, ерадикації Helicobacter pylori у 72% пацієнтів і підвищують ефективність консервативних методів лікування.

8. Ендоскопічними особливостями ВРВ стравоходу та шлунку є те, що поряд з варикозом в підслизовому шарі у 91,4% пацієнтів на самих ВРВ виявляються трансформовані інтра- і субепітеліальні вени у вигляді 4 варіантів “червоних знаків” (червона смуга – 14,4%, вишнево-червоні плями – 16,9%, гематоцистні плями – 27,5%, телеангіоектазії – 16,2%, та їх комбінації – 25%) і у 46% ознаки портальної гастропатії. Поряд з кровотечею з ВРВ у 14,1% хворих виявляється друге джерело геморагії з кровотечею з обох джерел – у 1,2%, із одного і наявністю стигмат на другому – у 6,3% і стигмат на обох джерелах – у 6,6% пацієнтів.

9. При активній кровотечі з ВРВ стравоходу та шлунку застосування методів кліпування і лігування забезпечує гемостаз у всіх хворих, а розроблені способи комбінованої оклюзивної склеротерапії, комбінації кліпування з інтравазальною склеротерапією, крім того сприяють облітерації вен. Інші способи склеротерапії забезпечують гемостаз у 70,6 – 90,9%, але внаслідок технічних погрішностей у 18,1% хворих відмічається утворення виразок, частота яких в 3,3 рази збільшується при виконанні МЕВ на висоті кровотечі і в 2,9 рази після їх виконанні під місцевою анестезією.

10. Легеневі ускладнення після виконання склеротерапії за загально прийнятими методиками спостерігаються при інтравазальній у 38,9% хворих, комбінованій у 15,6%, а після розробленого способу комбінованої оклюзивної склеротерапії у 6,1%. Запропонований спосіб комбінації кліпування з інтравазальною склеротерапією дає змогу повністю уникнути легеневих ускладнень.

11. Завдяки застосуванню МЕВ в комплексному лікуванні хворих з кровотечею із ВРВ стравоходу та шлунку летальність знижується в 3,2 рази в порівнянні з лікуванням без ендохірургічних втручань і в 4,4 рази в порівнянні з оперативним лікуванням.

12. Після стандартних методик інтра-, паравазальної і комбінованої склеротерапії через 6 – 8 місяців облітерація вен стравоходу виявляється у 30% – 88,5% хворих, а після застосування розроблених способів комбінованої оклюзивної склеротерапії і комбінації кліпування з інтравазальною склеротерапією у 96,6%-100% хворих.

Публікації автора:

1. Никишаев В.И. Эндоскопическая склеротерапия при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка // Український медичний Часопис. – 1998. – Т. 6, № 4. – С. 131-133.

2. Никишаев В.И., Фомин П.Д., Головин С.Г. Лечебная эндоскопия при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка с портальной гипертензией // Анналы хирургической гепатологии. – 1998. – Т. 3, № 3. – С. 156 (виконував МЕВ, збір та обробку даних, оформлення статті).

3. Никишаев В.И. Эндоскопическая денервация желудка при осложненной язве двенадцатиперстной кишки // Укр. ж. малоінвазивної ендоск. хір. – 1999. – Vol. 3, № 2. – С. 39-41.

4. Никишаев В.И., Фомин П.Д., Головин С.Г. Эндоскопическое клипирование при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Укр. ж. малоінвазивної ендоск. хір. – 1999. – Vol. 3, № 3. – С. 39 (автор особисто виконував МЕВ, збір та обробку клінічного матеріалу).

5. Бышевец С.Н., Никишаев В.И., Головин С.Г. Анестезиологическое обеспечение эндоскопических операций // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2000. – № 1. – С. 444-445 (участь у дослідженнях, підборі та аналізі матеріалу).

6. Никишаев В.И. Лечебная эндоскопия при фиксированных сгустках крови на дне язвы // Зб. наук. праць співробіт. КМАПО ім. П.Л. Шупика,. – К., 2000. – випуск 9, Т. 2. – С. 257-260.

7. Никишаев В.И. Лечебная эндоскопия при осложненной язве двенадцатиперстной кишки // Укр. ж. малоінвазивної ендоск. хір. – 2000. – Vol. 4,
   № 2. – С. 51-52.

8. Фомін П.Д., Нікішаєв В.І., Іванчов П.В. Клініко-ендоскопічні особливості гострокровоточивих рецидивних виразок після органозберігаючих операцій // Укр. ж. малоінвазивної ендоск. хір. – 2000. – Vol. 4, № 3. – С. 47-48 (інтерпретація ендоскопічних даних, оформлення статті).

9. Никишаев В.И., Фомин П.Д., Головин С.Г., Кузнецов К.В. Миниинвазивная эндохирургия при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка // Зб. наук. праць співробіт. КМАПО ім. П. Л. Шупика. – К., 2000. – випуск 9, книга 4. – С. 736-738 (виконував МЕВ, збір клінічного матеріалу, його обробку, оформлення статті).

10. Никишаев В.И. Эндоскопическая диагностика и хирургическая тактика при желудочно-кишечных кровотечениях // Укр. ж. малоінвазивної ендоск. хір. – 2001. – Vol. 5, № 1. – С. 30-31.

11. Никишаев В.И. Эндоскопическая диагностика при желудочно-кишечных кровотечениях // Проблеми військової охорони здоров’я. Зб. наук. праць Української військово-медичної академії. – 2001. – випуск 8. – С. 207-212.

12. Фомін П.Д., Козлов С.М., Ліссов О.І., Нікішаєв В.І. Прогнозування в хірургії, ускладненої кровотечею гастродуоденальної виразки // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О.Можаєва. – 2001. – Т. 2, № 2. – С. 130-133 (приймав участь в зборі клінічного матеріалу, оформленні статті).

13. Фомін П.Д., Нікішаєв В.І., Іванчов П.В., Борисов Б.В., Ямковий М.В. Клініко-ендоскопічна тактика при гострокровоточивих рецидивних виразках // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О.Можаєва. – 2001. – Т. 2, № 3. – С. 57-59 (розробив ендоскопічний моніторинг, виконав інтерпретацію даних, приймав участь в оформленні статті).

14. Фомін П.Д., Козлов С.М., Сидоренко В.М., Нікішаєв В.І., Ліссов О.І. Прогнозування раннього рецидиву кровотечі та ендоскопічний моніторинг у виборі хірургічної тактики в хворих з гострокровоточивими пілородуоденальними виразками // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. – 2002. – Т. 3, № 1. – С. 17-20 (участь в зборі матеріалу, оформленні статті).

15. Фомин П.Д., Никишаев В.И., Кузнецов К.В., Головин С.Г., Музыка С.В. Миниинвазивные эндоскопические вмешательства в лечении острых желудочно-кишечных кровотечений вызванных внутренними лигатурами // Проблеми військової охорони здоров’я. Зб. наук. праць Української військово-медичної академії. – К.: Янтар. – 2002. – випуск 11. – С. 796-806 (автор особисто виконав обробку клінічного матеріалу, та оформлення статті).

16. Фомин П.Д., Никишаев В.И. Электрохирургический эндоскопический гемостаз при язвенных кровотечениях // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О.Можаєва. – 2002. – Т. 3, № 4. – С. 54-57 (автор особисто виконав обробку клінічного матеріалу, та оформлення статті).

17. Нікішаєв В.І. Ендоскопічне кліпування виразок шлунку і дванадцятипалої кишки при триваючій кровотечі // Укр. ж. малоінвазивної ендоск. хір. – 2003. – Vol. 7, № 1. – С. 24-28.

18. Фомін П.Д., Головін С.Г., Нікішаєв В.І. Особливості діагностичної та лікувальної ендоскопії у хворих з кровотечами з варикозно розширених вен стравоходу // Наук. вісн. Ужгород. ун-ту, сер. “Медицина“. – 2003. – Вип. 19. –
    С. 52-57 (виконував МЕВ, приймав участь в зборі клінічного матеріалу, оформленні статті).

19. Никишаев В.И. Анестезиологическое пособие при эндоскопическом исследовании больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки осложненной желудочно-кишечным кровотечением // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаева. – 2003. – Т. 4, № 2. – С. 61-63.

20. Фомін П.Д., Нікішаєв В.І. Ендоскопічна діагностика та лікування кровотеч із варикозно-розширених вен стравоходу і шлунку // Шпитал. хірургія. – 2003. – № 2. – С. 19-23 (виконав обробку матеріалу, та оформлення статті).

21. Фомин П.Д., Никишаев В.И., Музыка С.В. Диагностика и лечение болезни Дьелафуа // Український медичний Часопис. – 2003. – Т. 34, № 2. – С. 116-120 (виконав обробку матеріалу, та оформлення статті).

22. Никишаев В.И., Фомин П.Д., Музыка С.В. Эндоскопия в диагностике и лечении кровотечений из язв Дьелафуа // Укр. ж. малоінвазивної ендоск. хір. – 2003. – Vol 7, № 3. – С. 25-26 (виконав обробку матеріалу, та оформлення статті).

23. Никишаев В.И., Кузнецов К.В., Головин С.Г., Тофан А.В. Эндоскопия пищеварительного тракта. Минимальная стандартная терминология (МСТ) // Компьютерно – издательский информационный центр. – 2000. – 48 с. (автор приймав участь в перекладі, адаптації та виконав редактування термінології).

24. Нікішаєв В.І., Рощін Г.Г., Фомін П.Д., Тутченко Н.І., Головін С.Г., Музика С.В., К.В.Кузнецов. Ендоскопічна діагностика і мініінвазивна ендохірургія при неварикозних кровотечах з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту: Метод. рекомендації. – К.: ПП “Текст”, 2002. – 22 с. (виконав обробку матеріалу, аналіз літератури, та оформлення до друку).

25. Зозуля І.С., Худошин В.К., Слонецький Б.І., Нікішаєв В.І. Лікування шлунково-кишкових кровотеч на догоспітальному етапі: Метод. рекомендації. – К.: ПП “Текст”, 2002. – 19 с. (приймав участь в зборі клінічного матеріалу, аналізі літератури, оформленні до друку).

26. Нікішаєв В.І., Фомін П.Д., Головін С.Г., Слонецький Б.І., Чурбаков О.Ф. Ендоскопічна діагностика і мініінвазивні методи в комплексному консервативному лікуванні кровотеч з варикозно-розширенних вен стравоходу та шлунку: Метод. рекомендації. – К.: Тов. “АЕЛС Пак”, 2002. – 22 с. (виконав обробку матеріалу, аналіз літератури, та оформлення до друку).

27. Патент № 22818 А. Україна, А 61В 17/32. Ендоскопічний ніж для різки шовного матеріалу / Нікішаєв В.І., Фомін П.Д., Головін С.Г. – Заявлено 02.07.1996; Опубл. 21.04.1998 // Бюл. № 3. – С. 3.1.44 (належить ідея пристрою та технічна сторона виконання).

28. Патент № 46923 А. Україна, 7 G01N 33/483. Спосіб оцінки ризику рецидиву виразкової дуоденальної кровотечі / Фомін П.Д., Нікішаєв В.І., Козлов С.М., Ананко О.А., Ліссов О.І. – Заявлено 9.11.2000; Опубл. 15.08.2001 // Бюл. № 7. – Ч.2. – С.1.133 (приймав участь у розробці методики та забезпеченні дослідження клінічним матеріалом).

29. Патент № 41821 А. Україна, А61В 18/00. Спосіб ендоскопічної зупинки кровотечі / Нікішаєв В.І., Фомін П.Д., Іванчов П.В., Головін С.Г Кузнецов К.В., Музика С.В. – Заявлено 03.04.2001; Опубл. 17.09.2001 // Бюл. № 8. – Ч. 1. –
    С. 4.17 (належить ідея способу, теоретичне обґрунтування).

30. Патент № 46938 А. Україна, 7 А61В 17/00. Спосіб ендоскопічного припинення кровотечі з варикозно-розширених вен шлунку / Нікішаєв В.І.,
    Фомін П.Д., Головін С.Г. – Заявлено 9.02.1999; Опубл. 17.06.2002 // Бюл. № 6 (належить ідея способу, теоретичне обґрунтування).

31. Патент № 48872 А. Україна, 6 А61В 17/00. Спосіб комбінованого ендоскопічного гемостазу / Нікішаєв В.І., Фомін П.Д., Музика С.В., Кузнецов К.В. – Заявлено 12.02.2002; Опубл. 15.08.2002 // Бюл. № 8. – Ч. 1. – С. 4.32-4.33 (належить ідея способу, теоретичне обґрунтування).

32. Патент № 49387 А. Україна, 7 А61В 17/00. Спосіб ендоскопічної склеротерапії при кровотечі із варикозно-розширених вен стравоходу та шлунку / Нікішаєв В.І., Рощин Г.Г., Фомін П.Д., Головін С.Г., Музика С.В. – Заявлено 27.11.2001; Опубл. 16.09.2002 // Бюл. № 9 (належить ідея способу, теоретичне обґрунтування).

33. Патент № . 55828 А. Україна, 7 А61В10/00. Ендоскопічний іригатор / Нікішаєв В.І., Лозовой О.Й., Фомін П.Д., Музика С.В., Головін С.Г. – Заявлено 04.07.2002; Опубл. 15.04.2003 // Бюл. № 4. – Ч. 1. – С. 4.22 (належить ідея пристрою та технічна сторона виконання).

34. Патент України № 58314 А. Україна, 7 А61В17/00. Спосіб профілактики кровотечі при електрокоагуляції тромбованої судини чи згустку крові в неварикозних ураженнях / Нікішаєв В.І., Фомін П.Д., Музика С.В., Рощин Г.Г., Заруцький Я.Л. – Заявлено 25.11.2002; Опубл. 15.04.2003 // Бюл. № 7 (належить ідея пристрою та технічна сторона виконання).

35. Патент України № 60111 А. Україна А61В18/12. Електрокоагулятор / Фомін П. Д., Нікішаєв В. І., Музика С. В., Удалов Є. П. – Заявлено 30.01.2003; Опубл. 15.09.2003 // Бюл. № 9 (належить ідея пристрою та технічна сторона виконання).

36. Фомiн П.Д., Нiкiшаев В.I., Запорожан С.Й., Шепетько Е.М., Шепетько Г.М., Стець М.М., Пацкань Б.М. Ендоскопiчна хiмiчна денервацiя шлунку при лiкуваннi виразкової хвороби дванадцятипалої кишки // Iнформацiйний лист. – 1993 (виконував МЕВ, приймав участь в зборі клінічного матеріалу, його обробці, оформленні до друку).

37. Fomin P., Nikishaev V., Koslov S. Influence of suture materials on the healing internal suture-line after gastric surgery// International Wound Association The 4^th International Congress. – Tel-Aviv (Israel). – 1996. – P. 99 (виконав обробку клінічного матеріалу, та оформлення статті).

38. Нікішаєв В.І. Діагностична і лікувальна фіброгастроскопія при шлунково-кишкових кровотечах // Матеріали ювілейної науково-практичної конференції, присвяченої 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги Сучасні аспекти невідкладної допомоги. – Львів. – 1997. – Книга 1. – С. 144-145.

39. Nikishaev V., Fomin P., Golovin S., Kuznetsov K. Endoscopic monitoring for patients with acute bleedings from the upper parts of the alimentary tract // 2^nd Russia-Japan symposium on digestive endoscopy. – Moscow. – 2000. – Р. 14 (виконав обробку клінічного матеріалу, та оформлення статті).

40. Nikishaev V., Fomin P., Golovin S. Kuznetsov K. Endoscopic monitoring for patients with acute upper gastrointestinal bleedings // 14^th European Congress (1973-2000) International Committee emergency surgery – University of Pisa – Italy. – 2000. – A. 219 (розробив ендоскопічний моніторинг, виконав інтерпретацію даних, приймав участь в оформленні статті).

41. Фомин П.Д., Никишаев В.И., Головин С.Г., Заплавский А.В.,
    Иванчов П.В., Кузнецов К.В. Принципы хирургической помощи при кровоточащих гастродуоденальных язвах. Неотложная медицинская помощь. Сборник статей. Харків, “Основа”. – 2000, Выпуск 3. – С. 99-105 (виконав обробку клінічного матеріалу, та оформлення статті).

42. Nikishaev V., Fomin P., Kuznetsov K., Golovin S. Endoscopic monitoring for patients with acute gastrointestinal bleeding. // 8th International Congress European Association For Endoscopic Surgery. – Nice (France). – 2000. – P. 23 (виконав обробку клінічного матеріалу, та оформлення статті).

43. Fomin P.D., Koslov S.N., Belskiy A.B., Shepetko E.N., Nikishaev V.I. Evaluation of risk factors of the surgical tactic in the patients with bleeding pyloroduodenal ulcers // Gut. – 2001. – Vol. 49, Suppl III. – abstract № 2206 (участь у проведенні дослідження, зборі матеріалу, аналізі та проведенні розрахунків).

44. Фомин П.Д., Никишаев В.И., Головин С.Г., Музыка С.В., Кузнецов К.В., Запорожан С.Й. Эндоскопическая денервация желудка в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // 6-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. – Москва. – 2002. – С. 405-406 (виконував МЕВ, збір матеріалу, його обробку, оформлення статті).

45. Никишаев В.И., Головин С.Г., Кузнецов К.В., Музыка С.В.,
    Тертышный Ю.Г. Организация диагностики и лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями // Матеріали XX з’їзду хірургів України. – Тернопіль,“Укрмедкнига”. – 2002. – С. 147-149 (виконав обробку клінічного матеріалу та оформлення статті).

46. Fomin P.D., Povch O., Nikishaev V., Mogylnyy O. Peptic ulcers complicated simultaneously by perforation and bleeding // Gut. – 2002. – Vol. 51, Suppl III. –
    A. 143 (участь у проведенні дослідження, зборі матеріалу, аналізі та проведенні розрахунків).

47. Фомин П.Д., Никишаев В.И., Головин С.Г., Музыка С.В., Кузнецов К.В., Тертышный Ю.Г. Сравнительная характеристика методов эндоскопического гемостаза при острых неварикозных кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. – 2002. – Т. XII, № 5. – С. 152 (обробка матеріалу, та оформлення статті).

48. Nikishaev V., Golovin S; Kuznetsov K., Fomin P., Musika S., Lissov A., Kozlov S. Optimizing emergency endoscopy strategies and care of upper gastrointestinal bleeding // 6^th Annual Meeting of European Society of Surgery. – Budapest (Hungary). – 2002. – P. 303-304 (обробка матеріалу, оформлення статті).