Анотація до роботи:

Крижевський В. В. Хірургічне лікування інфікованого некротичного панкреатиту. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14.01.03 – хірургія. Інститут хірургії та трансплантології АМН України, Київ, 2003.

Дисертаційна робота присвячена питанням діагностики й хірургічного лікування з використанням мініінвазивних технологій 151 хворого з інфікованим некротичним панкреатитом, у тому числі 107 (70%) чоловіків і 44 (30%) жінок віком від 19 до 75 років, у середньому 43,3 року.

Мета роботи – поліпшення результатів лікування хворих з інфікованим некротичним панкреатитом на основі застосування розробленого оптимального алгоритму діагностики, показань до виконання операцій, нових способів консервативної терапії та хірургічних втручань, а також нових прийомів мініінвазивної корекції.

Доведено, що у І фазі перебігу інфікованого некротичного панкреатиту пріоритетним є призначення комплексної консервативної терапії з використанням за показаннями мініінвазивних втручань (пункційне дренування гнійно–некротичних вогнищ під контролем ультразвукового дослідження, лапароскопічна санація й дренування), що є методом вибору при лікуванні обмежених гнійно—некротичних утворень у II фазі захворювання; за неефективності мініінвазивних втручань оптимальним методом хірургічного лікування є некрпанкреатектомія, яку завершують ізольованим лаважем сальникової сумки, застосуванням методу "відкритого живота" для здійснення наступних втручань або локальною перитонеостомією. Встановлено, що різні способи операцій не конкурують один з одним, їх слід застосовувати відповідно до стадії захворювання, зважаючи на динаміку його перебігу.

Проведений багатофакторний аналіз закономірностей перебігу патологічного процесу і результатів лікування хворих. Доведено пріоритетність визначення ступеня тяжкості ендогенної інтоксикації, чутливості лейкоцитів крові до антибіотиків і транспортування їх у вогнище запалення.

Обгрунтовані показання і протипоказання до виконання оперативних втручань, опрацьована нова техніка операції, що передбачає усунення гнійно–некротичних змін у підшлунковій залозі. Вивчені характерні післяопераційні ускладнення, розроблені шляхи їх усунення з використанням нової методики, що дозволило значно поліпшити результати хірургічного лікування хворих.

Реалізація опрацьованої хірургічної тактики з використанням діагностичного та лікувального алгоритму сприяла зниженню частоти ускладнень, зокрема, утворення кишкової нориці – на 12,8%, абсцесу черевної порожнини – на 5,3%. Найбільш суттєвим є зниження летальності з 26 до 15,3%.

У дисертаційній роботі опрацьований новий напрямок у діагностиці й лікуванні інфікованого некротичного панкреатиту, що включає двохетапну диференційнодіагностичну програму з переважним застосуванням неінвазивних методів дослідження на І етапі та інвазивних методів – на ІІ етапі, вдосконалену схему консервативної терапії, уніфікацію показань до виконання різних видів операцій, впровадження методик відкритих і мініінвазивних операцій.

1. Клініко–лабораторно–інструментальний моніторинг з використанням неінвазивних (УЗД, КТ) і інвазивних (ретроградна ендоскопічна холангіопанкреатографія, діагностична папілосфінктеротомія, пункція під контролем УЗД, відеолапароскопія, селективна ангіографія) методів дозволяє у 93,4% хворих правильно встановити діагноз некротичного панкреатиту, визначити фазу процесу, наявність місцевих і загальних ускладнень, ступінь мікробного обсіменіння вогнищ деструкції й обрати раціональну тактику лікування. Інструментальні методи діагностики використовували відповідно до принципу “від простого до складного”, при цьому за повної верифікації діагнозу і вирішення діагностичних задач діагностичний пошук може бути припинений на кожному з етапів.

2. Розроблені й апробовані математична модель прогнозування перебігу і результатів лікування інфікованого некротичного панкреатиту, а також методика багатокомпонентного аналізу, що дозволило об'єднати всі досліджені параметри у три основні компоненти з оцінкою їх значущості для результатів лікування з рівнем вірогідності оцінки 95%.

3. Використання ультразвукового і комп'ютерного моніторингу після операції дозволило у 85% пацієнтів об'єктивно контролювати ефективність лікування, у 90% – виявити гнійно–септичні ускладнення й уніфікувати показання до виконання релапаротомії.

4. Консервативна терапія інфікованого некротичного панкреатиту повинна включати дезінтоксикаційні заходи, зокрема, методи екстракорпоральної детоксикації, а також засоби корекції порушень гомеостазу, застосування препаратів, що пригнічують секрецію ПЗ, а також антибактеріальну терапію. Розроблений електронно–мікроскопічний метод визначення чутливості лейкоцитів крові до антибіотиків має високу вірогідність (92%) і дозволяє на 2–гу добу від початку захворювання обрати ефективний антибіотик.

5. Використання високоефективних препаратів (цефалоспорини ІІІ–IV покоління, іміпенеми), а також методу цілеспрямованого транспорту антибіотика в тінях еритроцитів у поєднанні з виконанням мініінвазивного втручання дозволило на 11,6% знизити частоту ускладнень некротичного панкреатиту.

6. Видалення некротичних вогнищ ПЗ з наступним застосуванням методу “відкритого живота”, локальної лапаростомії чи локального лаважу у поєднанні з подальшою плановою ревізією й адекватною консервативною терапією дозволило знизити летальність на 10,7% (з 26 до 15,3%).

7. Мініінвазивні оперативні втручання (пункція й дренування під контролем УЗД, лапароскопічна некрпанкреатектомія) ефективні у 70% хворих з вогнищевими утвореннями ПЗ та у 24% – з парапанкреатичними запливами.

8. Своєчасна й повноцінна некрпанкреатектомія з адекватним дренуванням, а також виконання за показаннями мініінвазивних пункційних методів лікування і планової санаційної лапароскопії дозволили знизити частоту ускладнень некротичного панкреатиту з 60 до 39,1%.

9. При виникненні ускладнень некротичного панкреатиту (некроз суміжних порожнистих органів, арозивна кровотеча) показані виконання релапаротомії, повноцінна ревізія й санація гнійних вогнищ, а також дренування з зашиванням дефекту порожнистого органа і вимкненням сегмента кишки, що несе норицю.

Публікації автора:

1. Острый панкреатит /Спиженко Ю. П., Лагода А. Е., Криворучко И. А., Гусак И. В., Лифшиц Ю. З., Зинченко Е. К., Крыжевский В. В. – Х.: Основа, 1994. – 155 с.

2. Шалимов А. А., Лифшиц Ю. З., Крыжевский В. В., Кожара С. П., Горшевикова Э. В., Земскова М. В., Горбачев С. Ю., Криворучко И. А. Модифицированная тактика лечения больных с некротическим панкреатитом // Клін. хірургія. – 1994. – № 11. – С. 3–6.

3. Шалимов А. А., Лифшиц Ю. З., Усенко А. Ю., Кожара С. П., Крыжевский В. В. Применение аппарата «искусственная поджелудочная железа» (Биостатор) в диагностике и хирургическом лечении больных с инсуломой // Клін. хірургія. – 1995. – № 6. – С. 3–4.

4. Шалимов А. А., Лифшиц Ю. З., Крыжевский В. В., Мошковский Г. Ю., Усенко А. Ю., Горшевикова Э. В. Тактика лечения больных с деструктивными формами острого панкреатита, осложненного перитонитом // Клін. хірургія. – 1996. – № 2–3. – С. 57–58.

5. Саенко В. Ф., Лифшиц Ю. З., Кожара С. П., Усенко А. Ю., Андреещев С. А., Крыжевский В. В., Оленин В. В., Беляева О. А. Применение сандостатина в комплексном лечении хирургических заболеваний поджелудочной железы // Лік. справа. – 1997. – № 3. – С. 126–127.

6. Крыжевский В. В. Применение электронно микроскопического исследования в диагностике характера воспаления при некротическом панкреатите // Клін. хірургія. – 1999. – № 8. – С. 9–11.

7. Ничитайло М. Ю., Крижевський В. В., Мошковський Г. Ю., Горшевікова Е. В., Стеблина В. Е. Лікування некротичного панкреатиту за даними УЗ–пункції та бактеріологічного дослідження // Шпитал. хірургія. – 2000. – № 4. – С. 29–31.

8. Копчак В. М., Мошковский Г. Ю., Шевчук И. М., Крыжевский В. В., Черный В. В., Щербина С. И., Тодуров И. М. Возможности чрескожного вмешательства под контролем ультразвукового исследования в комплексе лечения тяжелого некротического панкреатита // Клін. хірургія. – 2000. – № 4. – с. 11–13.

9. Крыжевский В. В. Способ лечения некротического панкреатита // Клін. хірургія. – 2000. – № 5. – С. 54–55.

10. Крыжевский В. В., Ничитайло М. Е., Медвецкий Е. Б., Мошковский Г. Ю. Роль цитокинов в патогенезе острого панкреатита // Клін. хірургія. – 2000. – № 1. – С. 54–57.

11. Шалимов А. А., Крыжевский В. В., Ничитайло М. Е. Лечение острого панкреатита // Клін. хірургія. – 2000. – № 4. – С. 5–9.

12. Крыжевский В. В. Лечение больных некротическим панкреатитом // –

Вестник морской медицины. – 1999. – № 2. – С. 80–81.

13. Крыжевский В. В. Выбор антибиотика для лечения острого панкреатита путем определения чувствительности лейкоцитов крови // Клін. хірургія. – 2000. – № 6. – С. 56–57.

14. Крыжевский В. В. Апоптоз ацинозных клеток поджелудочной железы и острый панкреатит // Шпитал. хірургія. – 2001. – №1. – С. 152–155.

15. Медвецький Є. Б., Сухарев І. І., Крижевський В. В., Ничитайло М. Ю., Влайков Г. Г., Стеблина В. Е., Гиндич Л. О., Фурманенко О. Д. Застосування новітніх технологій у лікуванні хворих з гнійно–септичними ускладненнями // Клін. хірургія. – 2001. – № 7. – С. 62–64.

16. Ничитайло М. Ю., Крижевський В. В., Кучерук В. В., Мошковський
Г. Ю. Лікування кишкових нориць як ускладнень некротичного панкреатиту // Шпитал. хірургія. – 2001. – № 4. – С. 120–123.

17. Мошковский Г. Ю., Ничитайло М. Е., Крыжевский В. В., Терзова
Т. Б., Тодуров И. М., Волошенкова Н. Д. Динамическое ультразвуковое исследование в дифференциальной и топической диагностике различных форм острого панкреатита // Клін. хірургія. – 2002. – № 2. – С. 23–26.

18. Копчак В. М., Тодуров И. М., Крыжевский В. В., Гусев А. В. Тактика хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного механической желтухой // Клін. хірургія. – 2002. – № 3. – С. 19–20.

19. Медвецький Є. Б., Зубков В. І., Дубов А. М., Крижевський В. В. Роль взаємовідносин нейтрофільних гранулоцитів, ендотеліоцитів та мононуклеарних макрофагів у виникненні і перебігу гнійно–септичних станів // Клін. хірургія. – 2002. – № 8. – С. 61–63.

20. Медвецкий Е. Б., Крыжевский В. В., Бондарчук О. И., Литвиненко
А. Н. Воздействие неспорообразующих анаэробных микроорганизмов на ткань поджелудочной железы при экспериментальном остром панкреатите // Клін. хірургія. – 2002. – № 9. – С. 57–59.

21. Шалимов А. А., Ничитайло М. Е., Крыжевский В. В. Хирургическое лечение инфицированного некротического панкреатита // Клін. хірургія. – 2002. – №5–6. – С. 55.

22. Ничитайло М. Е., Мошковский Г. Ю., Крыжевский В. В., Бойко А. В. Формирующиеся ложные кисты поджелудочной железы: ультразвуковая диагностика и лечение с использованием чрескожных эхоконтролируемых вмешательств // Укр. журн. малоінвазив. та ендоск. хірургії. – 2002. – №1–2. – С. 12–15.

23. Лифшиц Ю. З., Крыжевский В. В., Ратушнюк В. Т. Пластика мезентериальных сосудов в хирургическом лечении рака поджелудочной железы // Вопр. онкологии. – 1987. – Т. 33, № 10. – С. 84–85.

24. Шалимов А. А., Шалимов С. А., Сухарев И. И., Лифшиц Ю. З., Тупикин В. Г., Дубицкий А. Е., Крыжевский В. В. Вмешательство на воротной вене при резекции поджелудочной железы // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. – 1987. – № 11. – С. 52–56.

25. Шалимов А. А., Шалимов С. А., Лифшиц Ю. З., Усенко А. Ю., Крыжевский В. В. Парциальная резекция головки поджелудочной железы // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. – 1988. – № 9. – С. 30–32.

26. Патент № 25134А Україна, МПК С09В 23/28. Спосіб моделювання гнійно–некротичного панкреатиту / В. Т. Зайцев, І. А. Криворучко, Ю. З. Ліфшиць, В. В. Крижевський, С. П. Кожара, В. В. Бойко, О. М. Тіщенко, Б. І. Пеєв (Україна). – Заявлено 22.02.96; Опубл. 30.10.98 // Бюл. № 1.

27. Патент № 30772А Україна, МПК А 61К 35/18. Спосіб отримання еритроцитарних тіней / Є. Б. Медвецький, Л. О. Гиндич, М. Ю. Ничитайло,
В. В. Крижевський (Україна). – Заявлено 01.06.1998; Опубл. 15.12.2000 // Бюл. № 7–11.

28. Патент № 32231А Україна, МПК А 61В 10/00. Спосіб визначення чутливості лейкоцитів крові до антибіотиків / В. В. Крижевський,
В. Е. Стеблина (Україна). – Заявлено 21.01.1999; Опубл. 15.12.2000 // Бюл. № 7–11.

29. Патент № 33331А Україна, МПК А 61В 17/00. Спосіб профілактики гнійно–септичних ускладнень в посляопераційному періоді / В. В. Крижевський (Україна). – Заявлено 10.02.1999; Опубл. 15.02.2001 // Бюл. № 1.

30. Патент № 33562А Україна, МПК А61В 17/00. Спосіб лікування некротичного панкреатиту / В. В. Крижевський (Україна). – Заявлено 11.03.1999; Опубл. 15.02.2001 // Бюл. № 1.

31. Патент № 33330А Україна, МПК А 61В 10/00. Спосіб діагностики ендогенної інтоксикації / В. В. Крижевський, В. Е. Стеблина, М. Ю. Ничитайло (Україна). – Заявлено 10.02.1999; Опубл. 15.02.2001 // Бюл. № 1.

32. Шалимов А. А., Лифшиц Ю. З., Крыжевский В. В., Кожара С. П. Возможности хирургического лечения больных с некрозом поджелудочной железы и абсцессами поджелудочной железы // 35–й Всемирный конгр. хирургов (22–27 авг. 1993 г.). – Гон–Конг, 1993. – С. 118.

33. Лифшиц Ю. З., Земскова М. В., Крыжевский В. В. Новый подход к хирургическому лечению больных некротическим панкреатитом // I (XVII) съезд хирургов Украины: Тез. докл. – Львов, 1994. – С. 89.

34. Лифшиц Ю. З., Крыжевский В. В. Гнойные осложнения после операций на поджелудочной железе // Гнойные осложнения в неотложной хирургии: Тез. докл. – Х., 1995. – С. 133.

35. Шалимов А. А., Лифшиц Ю. З., Усенко А. Ю., Крыжевский В. В., Кожара С. П. ПДР, включающая удаление части поджелудочной железы, развившейся из вентрального зачатка // 30–й Междунар. конгр. хирургов: Тез. докл. – Киото, 1996. – С. 277.

36. Саенко В. Ф., Лифшиц Ю. З., Крыжевский В. В., Кожара С. П. Применение сандостатина в комплексном лечении хирургических заболеваний поджелудочной железы // 3–я конф. хирургов–гепатологов «Новые технологии в хирургической гепатологии»: Тез. докл. – СПб, 1995. – С. 20.

37. Шалимов А. А., Кожара С. П., Лифшиц Ю. З., Крыжевский В. В. Применение аппарата искусственная поджелудочная железа в диагностике и лечении больных с инсулиномами // 3–я конф. хирургов–гепатологов «Новые технологии в хирургической гепатологии»: Тез. докл. – СПб, 1995. – С. 8–9.

38. Мошковский Г. Ю., Бахарев А. М., Терзова Т. Б., Лифшиц Ю. З., Усенко А. Ю., Крыжевский В. В. Ультразвуковая диагностика и диапевтика абсцессов печени // Современные методики УЗИ диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов: Тез. докл. – М., 1996. – С. 278–279.

39. Шалимов А. А., Лифшиц Ю. З., Кожара С. П., Крыжевский В. В. Место лимфаденэктомии в хирургическом лечении опухолей панкреатодуоденальной зоны // 1 конгр. Ассоциации хирургов им. Пирогова: Тез. докл. – Ташкент, 1996. – С. 112.

40. Шалимов А. А., Лифшиц Ю. З., Крыжевский В. В., Горшевикова Э. В. Результаты лечения больных некротическим панкреатитом // Проблеми клінічної хірургії: Зб. наук. праць до 25–річчя Інституту клінічної та експериментальної хірургії. К., 1997. – С. 144–148.

41. Шалимов А. А., Лифшиц Ю. З., Усенко А. Ю., Крыжевский В. В. Хирургическое лечение больных раком поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны // Проблеми клінічної хірургії: Зб. наук. праць до 25–річчя Інституту клінічної та експериментальної хірургії. – К., 1997. – С. 140–144.

42. Шалимов А. А., Лифшиц Ю. З., Крыжевский В. В., Усенко А. Ю. Острый панкреатит // Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії (Зб. Робіт наукової конференції, присвяченої 80–річчю з дня народження О.О.Шалімова, К., Клін. хірургі., 1998. – С. 20–24.

43. Ничитайло М. Е., Крыжевский В. В., Мошковский Г. Ю., Волченкова Н. Д. Принципы лечения некротического панкреатита // Нові технології в хірургії. – Альманах клін. медицини. – К., 2002. – С. 27–28.

44. Криворучко И. А., Лифшиц Ю. З., Крыжевский В. В., Гусак И. В. Хирургическое лечение гнойно–септических осложнений панкреонекроза // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии: Тез. докл. – Х., 1994. – С. 15–16.

45. Шалимов А. А., Лифшиц Ю. З., Крыжевский В. В., Усенко А. Ю. Острый панкреатит // Актуальные проблемы панкреотогепатобилиарной и сосудистой хирургии. – К.: Клін. хірургія, 1998. – С. 20–31.