У дисертації наведено вирішення наукового завдання, що є актуальним в сучасній гінекології – підвищення результатів гормонотерапії аденоміозу на підставі клініко-інструментального і анатомоморфофункціонального обґрунтування вибору методу лікування в залежності від локалізації, стадії, морфологічної форми та функціональної активності процесу у співставленні із динамікою гормональних змін і ступенем апоптозу в клітинах ендометрію. На підставі проведеного дослідження зроблено наступні висновки. 1. Аденоміоз – поширена гінекологічна патологія жінок переважно репродуктивного віку (72,07%). Частота аденоміозу серед загальної кількості прооперованих гінекологічних хворих складає 27,42%, а серед гінекологічних хворих, які прооперовані у об’ємі екстирпації матки – 65,22% випадків. 2. У хворих на аденоміоз у 96,25% випадків у анамнезі констатовані внутрішньоматкові втручання: 3 і більше штучних абортів – 22,94%, лікувально-діагностичні вишкрібання матки – 48,10%, інструментальне видалення ВМС – 10,96%, діатермокоагуляція шийки матки – 48,57%; аденоміоз є домінуючим несприятливим наслідком операції кесарева розтину у 67,14%, що підтверджує його трансплантаційне походження. 3. Особливості клініко-морфологічних форм аденоміозу залежать від віку хворої: в репродуктивному періоді у жінок до 30 років переважає дифузна морфологічна форма аденоміозу – 58,7%; з віком підвищується частота вогнищевої форми; в пременопаузі у 36,8% зустрічаються вузлова і у 31,6% – кістозна форми; а у менопаузальному віці найчастіше спостерігається вузлова форма аденоміозу – 60,0%. 4. Клініко-ехо-морфофункціональні паралелі у разі аденоміозу стверджують наступне: ехонегативні структури на сонограмах обумовлені збільшенням розмірів функціонально-активних ендометріоїдних гетеротопій із проліферативними змінами залозистих елементів і цитогенної строми, наявністю геморагічного вмісту і перифокальним набряком строми міометрію з порушенням мікроциркуляції та дегенерацією колагенового комплексу внаслідок активації тканинних протеаз; ехопозитивні структури обумовлені акустичним відображенням епітелію з регресивними змінами та фіброзом строми функціонально неактивних ендометріоїдних гетеротопій, а також – фіброзом строми міометрію навколо вогнищ ендометріозу в результаті стимуляції колагенозу продуктами розпаду гемоглобіну (гемосідерину). 5. Характер порушень функції ГГЯС змінюється у разі різних клініко-морфологічних форм аденоміозу: найбільш підвищений рівень ендогенного Е2, виявляється у хворих з вузловою, кістозною формами аденоміозу та дифузною формою ІІІ-ІV стадії розповсюдженості; у 35% гіперестрогенемія спостерігається при зниженому рівні ФСГ. У разі початкових стадій процесу гіперестрогенемія проявляється із максимально підвищеним рівнем гонадотропних гормонів на тлі абсолютної гіпопрогестеронемії в обидві фази циклу. 6. Апоптозний рівень еутопічного ендометрію у разі внутрішнього ендометріозу вірогідно нижчий, ніж у здорових жінок і в середньому дорівнює 0,88% (р<0,001); найнижчі показники спонтанного АІ спостерігали у хворих з кістозною морфологічною формою аденоміозу – 0,74%. Ефективна гормонотерапія підвищує АІ у середньому до 1,60% (р<0,001). У разі від’ємного результату гормонотерапії апоптозний статус ендометрію лишається низьким. 7. Гормонотерапія аденоміозу із урахуванням клініко-ехо-морфофункціональних особливостей процесу, характеру гормональних порушень та цитологічного рівню апоптозу еутопічного ендометрію в динаміці спостереження достовірно підвищує ефективність лікування до 72,5%, що у 1,6 рази перебільшує позитивні результати від традиційної терапії за стандартними схемами. Практичні рекомендації Результати проведеного дослідження дозволяють зробити для впровадження у практичну охорону здоров’я наступні рекомендації: 1. УЗД – скринінговий метод обстеження, під час якого необхідно, враховуючи особливості ехографічної картини, диференціювати не тільки морфологічну форму та стадію аденоміозу, а й обов’язково з’ясувати функціональний стан процесу, що впливає на визначення оптимальної індивідуальної тактики та ефективність лікування. З метою динамічного візуального контролю морфофункціональних особливостей гетеротопій аденоміозу потрібно проводити ехографічне спостереження хворих на аденоміоз у процесі лікування. 2. У динаміці лікування аденоміозу потрібно проводити цитологічну оцінку апоптозного статусу ендометрію, що є об’єктивним діагностичним критерієм тяжкості, розповсюдженості, функціональної активності ендометріозу, а також – ефективності лікування захворювання, що має велике значення для планування подальшої лікувальної тактики хворої. 3. Гормональне лікування аденоміозу необхідно проводити диференційовано в залежності від клініко-морфофункціональної форми. У разі дифузно-інфільтративних функціонально активних форм аденоміозу, особливо ІІ-ІІІ ступеню розповсюдженості, коли в ехоструктурі міометрію переважають ехонегативні включення, а у гормональних показниках має місце гіперпродукція ФСГ та естрадіолу і визначається низький ступінь апоптозу в еутопічному ендометрії, найбільш ефективною є гормонотерапія із використанням агонистів релізінг фактору (Золадекс, Діферелін, Гозерелін), або антигонадотропінів (Данол, Дановал, Даназол). У разі ехонегативної структури аденоміозу та гіперестрогенемії на тлі нормального або зниженого рівня ФСГ, найбільш ефективною є гормонотерапія “чистими” синтетичними гестагенами (Оргаметрил, Норколут, Депо-Провера), а у молодому віці і зацікавленості у вагітності – Дуфастоном, Утрожестаном. Естроген-гестагенні препарати мало ефективні за всіма формами аденоміозу, їх доцільно використовувати лише у разі неактивних поєднаних форм із мілкими ехопозитивними і ехонегативними структурами (з перевагою ехопозитивних) на тлі непорушеного рівня гормонів і незначного зниження індексу апоптозу. У випадках з вузловою або кістозною формою аденоміозу із вираженою гіперестрогенемією доцільно використовувати антиестрогени (Тамоксіфен), але у разі наявності низького індексу апоптозу, особливо у менопаузальному віці, гормонотерапія малоефективна і тому необхідно схилятися до вибору хірургічного лікування. 4. За активним проліферуючим типом морфофункціонального стану аденоміозу доцільно призначати запропоноване диференційоване гормональне лікування, яке є ефективним у 72,5% випадків. У разі кістозної форми аденоміозу гормонотерапія дає позитивний ефект лише у 59,0%, а у разі вузлової форми – у 63,54% випадків. Тому із відсутністю позитивної реакції на гормонотерапію на протязі 3-4х місяців у хворих з кістозною та вузловою формами аденоміозу пременопаузального і менопаузального віку переважною є активна тактика з хірургічним компонентом у комплексній терапії ендометріозу. | 