Пріб Гліб Анатолійович. Медико-соціальна експертиза обмежень життєдіяльності у психічно хворих (діагностика, клініка, реабілітація). : Дис... д-ра наук: 14.01.16 - 2008.
Анотація до роботи:
Пріб Г. А. Медико-соціальна експертиза обмежень життєдіяльності у психічно хворих (діагностика, клініка, реабілітація). – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.16 – психіатрія. – Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, Київ, 2008.
Досліджено клініко-психопатологічні, соціальні та професійні закономірності формування обмежень життєдіяльності хворих на психічні розлади (538 осіб). Визначено чинники, що перешкоджають розробці програми реабілітації хворих. Встановлено клініко-психопатологічну структуру психічних розладів та роль соціальних показників як складових медичного, соціального та професійного критеріїв визначення обмежень життєдіяльності.
Розроблено диференційовану комплексну систему визначення обмежень життєдіяльності та соціальної недостатності у пацієнтів з психічними розладами при проведенні медико-соціальної експертизи й реабілітації, оцінена її ефективність. Обґрунтовані підходи до оптимізації медико-соціальної реабілітації пацієнтів.
1. У дисертаційному дослідженні здійснене теоретичне узагальнення та наведене нове вирішення актуальної наукової проблеми – медико-соціальної діагностики та експертизи обмежень життєдіяльності у психічно хворих. З позицій доказової медицини на підставі міждисциплінарного підходу визначені клініко-психопатологічні, соціально-психологічні та професійні (трудові) критерії ОЖ у хворих, які призводять до СН при психічних розладах. Науково обґрунтована, розроблена та впроваджена у практику диференційована комплексна система визначення ОЖ та СН у пацієнтів з психічними розладами при проведенні МСЕ й реабілітації.
2. До чинників, які перешкоджають формуванню ІПР при МСЕ, віднесено недостатнє застосування медико-соціальних категорій та експертні помилки. “Глибина” рівня порушення встановлювалась 58,8 – 74,5 % експертами. Усі категорії, які характеризують ОЖ та СН, визначалися лише 24,7 % експертами. Поняття “порушення” експертами розглядалося як розлад, що призводило до експертних помилок, а відсутність роз’яснень щодо соціальних та професійних медико-соціальних категорій – до ігнорування їх у експертному рішенні (р<0,05). При формуванні та обґрунтуванні експертного рішення не враховувалися проблеми, які виникають внаслідок обмеження пересування та орієнтації й призводять до СН пацієнтів. Помилки у роботі МСЕК були загальними і системними та виникали внаслідок недосконалості інструктивно-методичного забезпечення (р<0,05). Висновок МСЕК акумулював помилки усіх етапів лікування та реабілітації як на рівні ЛПЗ, так і на рівні МСЕ, що призводило до неякісної розробки та не повного виконання ІПР (р<0,05). У медичній документації МСЕК у 65 % експертиз не вказувалося як саме вплив захворювання обмежує життєдіяльність, а у 57 % – що має стати “мішенню” реабілітації. Визначено, що формування рекомендацій з соціально-трудової реабілітації на підставі висновку “Виражене зниження об’єму життєдіяльності” було формальним, оскільки сутність обмеження життєдіяльності не встановлювалося та не відображалося у МСЕС (р<0,05).
3. Удосконалення підходів визначення категорій порушення, ОЖ, СН у МСЕ здійснене на підставі концепції наслідків хвороби, що дозволило подолати помилки при встановлені загального медико-соціального статусу пацієнта. Доведено, що визначення ОЖ має ґрунтуватися на комплексній оцінці взаємовпливу окремих показників (навчання, спілкування, орієнтація, пересування, самообслуговування, контроль за своєю поведінкою, трудова діяльність) зі встановленням рівня дисфункції пацієнтів при формуванні ІПР, що уможливило планування адекватних потребам хворого реабілітаційних заходів у 73,0 % пацієнтів (р<0,01). Визначено, що інвалідам, направленим на відновлювальне лікування, переважно встановлювалася аналогічна або більш тяжка група інвалідності, а встановлення другої групи інвалідності частіше ставало чинником втрати навичок самостійного проживання (р<0,05), що призводило до ведення рентного способу життя та поглиблення СН (р<0,05).
4. У структурі медичного критерію визначення ОЖ виявлено переважання серед позитивних психопатологічних синдромів психічних розладів депресивного (р<0,05), розгубленості (р<0,05), депресивно-параноїдного у помірному ступені вираженості (р<0,05); серед негативних – зміни особистості астенічного типу (р<0,05), зниження енергетичного потенціалу особистості у значному ступені вираженості (р<0,05). Доведено необхідність диференційованого оцінювання клініко-психопатологічної симптоматики за ступенем вираженості. Визначено, що при розробці ІПР медичний критерій (клініко-психопатологічна симптоматика) не застосовувався у схемі: клінічна симптоматика – обмеження життєдіяльності – реабілітаційні заходи. Встановлено, що часто діагностика рівня критики як “відсутня” – (88 %, р<0,05) та самооцінки як “знижена” – (86 %, р<0,05) була необґрунтованою та потребувала підтвердження. Діагностика рівня самооцінки як “знижений” та розробка “пасивних”, “підтримуючих” реабілітаційних заходів призводили до руйнування реабілітаційного потенціалу особистості й формували установчу поведінку хворих (р<0,05).
5. Мікро- і макросоціальними показниками як складовими соціального критерію визначення ОЖ, що виникають внаслідок психічного розладу, встановлено: рівень освіти, сімейний стан, відносини у родині пацієнта, джерело існування, скоєння пацієнтами правопорушень (р<0,05). До мікро- і макросоціальних показників професійного критерію віднесено: зміну професії та умов роботи за останній рік, кваліфікацію праці у виробничій сфері, здатність виконувати певний обсяг роботи, трудову зайнятість протягом року та тривалість тимчасової непрацездатності (р<0,05). Врахування ролі виділених складових соціального та професійного критеріїв визначення ОЖ уможливило формування комплексу реабілітаційних заходів, які дозволили знизити поведінкову дисфункцію пацієнтів в окремих сферах функціонування, зокрема СН (р<0,05).
6. Шляхами покращення психологічного супроводу та психологічної реабілітації стали врахування у ІПР процесів сприйняття та мислення, рівня критики та розумової працездатності пацієнтів. Врахування стану психічних процесів на етапі реабілітації уможливило підвищення задоволеності пацієнтів власними досягненнями у житті (р<0,05). Так, повинні оцінюватися клініко-психопатологічні синдроми, які сприяють поглибленню соціальної фрустрованості, а саме: депресивний з тривожно-фобічним компонентом (р<0,05) та тривожно-фобічний (р<0,05), а також апато-абулічний, апато-дисоціативний (р<0,05) та психорганічний типи дефекту (р<0,05). На тлі зазначених клінічних станів реагування особистості на позитивні або негативні зовнішні впливи проявлялася дезорганізація емоційного стану з обмеженим застосуванням інтелектуальних здібностей (р<0,05). Проведення ІПР з врахуванням соціальної фрустрації знизило загальну СН пацієнтів (р<0,05). Визначено, що проблеми у сфері трудової діяльності легше піддавалися корекції, тоді як відновлення задоволеності функціонуванням у суспільстві – було ускладненим (р<0,05). Невілювання особистісної відповідальності пацієнта за свій соціальний стан призводило до формування рентної установки до існування (р<0,05).
7. При розробці ІПР обов’язково необхідно враховувати взаємний вплив дезадаптуючих медико-соціальних чинників. Так, тривале перебування у стаціонарі та довгочасний перебіг захворювання призводять до: загальної дезадапатації з погіршенням житло-побутових умов проживання – 47 % (р<0,05), зниження професійної категорії (р<0,05), відмови від трудової діяльності (р<0,05), раннього виходу на інвалідність – 78 % (р<0,05). Визначенні чинники знижують трудову активність, погіршують взаємовідносини у родині, підвищують частоту суспільно небезпечних дій (р<0,05). До взаємнообтяжуючих контекстуальних чинників, які призводять до СН, віднесено: проблеми у соціальному оточенні та порушення первинної підтримки оточуючих, трудова дезадаптація, безробіття, сімейні хвороби (р<0,05).
8. Науковим підґрунтям розробленої та впровадженої диференційованої комплексної системи визначення ОЖ та СН у пацієнтів з психічними розладами при проведенні медико-соціальної експертизи й реабілітації стали біопсихосоціальна модель розвитку психічних розладів та міждисциплінарний підхід визначення обмежень життєдіяльності. За результатами оцінювання ефективності даної системи, виявлено, що у 6,1 % пацієнтів досліджуваної групи до проведення реабілітаційних заходів соціальний статус класифікувався як “без дисфункції”. Після реабілітації частка таких пацієнтів зросла до 24,5 %, у групі порівняння відповідні зрушення склали від 6,5 % до 11,3 % (р<0,05). Частка пацієнтів з мінімальною дисфункцією зросла з 7,5 % до 22,2 % у досліджуваній групі та лише з 8,1 % до 12,8 % у групі порівняння (р<0,05). Організаційно методичними підходами при розробці та виконанні ІПР визначено: додержання вимог законодавства та володіння фахівцями знаннями щодо відмінностей мети і завдань лікування та реабілітації, принципів, структури й технології її проведення.
9. Підходами до оптимізації медико-соціальної реабілітації пацієнтів стали: поєднання фармакотерапії та психотерапії на основі визначення ОЖ, розробка та виконання ІПР на підставі міжнародних засад, повна реабілітація – як мета для інвалідів молодого віку, акцентування реабілітації на збереженні навичок та вмінь, відновленні “проблемних” соціальних ролей. Психотерапія у поєднанні з фармакотерапією на етапі медичної реабілітації забезпечувала відповідальну поведінку щодо прийняття психотропної терапії (р<0,05) та сприяла адекватності у налагодженні міжособистісного спілкування, відновлені здатності до цілеспрямованої діяльності (р<0,05). Для інвалідів молодого віку метою реабілітаційних заходів стала не адаптація, а повна реабілітація пацієнта, що уможливило відновлення здатності до трудової діяльності (р<0,05), отримання освіти та виконання соціальних ролей у суспільстві (р<0,01). Розробка та виконання ІПР на підставі міжнародних засад змінили показник інвалідності у бік встановлення менш тяжких груп інвалідності (р<0,05). “Мішенями” реабілітаційних заходів у хворих стали не лише “дефектні” сфери, а й збережені навички та вміння, що упередило розвиток їх дефекту (р<0,05). Якісне функціонування хворих у різних сферах життя уможливлювалося лише за розробки реабілітаційних заходів, які уже на етапі планування спрямовувалися на “проблемні” соціальні ролі. Виваженість схеми реабілітаційних заходів дозволила сконцентрувати зусилля на відновленні збережених соціальних ролей на стадії “порушення” та упередити їх повну або часткову “втрату” (р<0,05).
Публікації автора:
Роль мікросоціального оточення, як фактора адаптації хворих з коморбідними розладами / В. В. Штенгелов, Г. А. Пріб, Д. Д. Лоза, А. А. Щербакова // Арх. психіатрії. – 2003. – № 3. – С. 16–18 (внесок дисертанта полягав у клінічному і соціально-демографічному досліджені, аналізі та інтерпретації отриманих даних, їх статистичної обробки та підготовці висновків по роботі).
Медико-социальная экспертиза и реабилитация: опыт работы Украинского НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии и Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 / В. В. Штенгелов, Г. А. Приб, В. И. Свинарёв [и др.] // Арх. психіатрії. – 2003. – № 4. – С. 162–164 (особистий внесок автора полягав у аналізі сучасного стану медико-соціальної експертизи та реабілітації психічно хворих, інтерпретації даних, формуванні висновків).
Реабілітаційні підходи до постраждалих від техногенних аварій і катастроф (на прикладі аварії на ЧАЕС) / В. В. Штенгелов, Г. А. Пріб, Д. Д. Лоза [и др.] // Арх. психіатрії. – 2004. – № 1. – С. 63–64 (здобувачем проведено клінічне і соціально-експертне дослідження, здійснені аналіз та інтерпретація отриманих даних, їх статична обробка та підготовлені висновки по результатах роботи).
Штенгелов В. В. Оцінка обмеження життєдіяльності в практиці медико-соціальної експертизи осіб, постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС / В. В. Штенгелов, Г. А. Пріб // Арх. психіатрії. – 2004. – № 3. – С. 88–92 (внесок дисертанта полягав у постановці проблеми дослідження, аналізі існуючих та інтерпретації отриманих даних, підготовці висновків по роботі).
Пріб Г. А. Основні принципи медико-соціальної експертизи при психічних та поведінкових розладах / Г. А. Пріб, В. В. Штенгелов // Арх. психіатрії. – 2004. – № 4. – С. 13–18 (дисертантом визначено мету та завдання, виконано аналіз медичної інформації та результатів дослідження, сформульовано виводи).
Деякі питання медико-соціальної реабілітації постраждалих внаслідок надзвичайних ситуацій техногенного характеру / С. І. Табачніков, Є. Г. Гриневич, В. В. Домбровська, Г. А. Пріб // Реабилитация и абилитация человека. Интегративно-информационные технологи : материалы 3 науч.-практ. конф. – К., 2004. – С. 385–392.
Орловская Я. В. Коморбидность непсихотических психических расстройств и употребления психоактивных веществ в молодом возрасте / Я. В. Орловская, В. Б. Литвинов, Г. А. Пріб // Арх. психіатрії. – 2005. – № 1. – С. 146–148 (внесок дисертанта полягав у виділенні проблеми дослідження, проведенні аналізу, обґрунтування отриманих даних, підготовці висновків).
Штенгелов В. В. Медико-психологічна та соціальна реабілітація постраждалих внаслідок техногенних аварій та катастроф / В. В. Штенгелов, Г. А. Пріб // Запорож. мед. журнал. – 2005. – № 2. – С. 65–68 (дисертантом розроблено інструментарій дослідження, отримано основні дані, здійснено їх аналіз та сформульовано висновки).
Пріб Г. А. Аспекти формування експертного висновку при проведенні психіатричної медико-соціальної експертизи / Г. А. Пріб // Вісн. психіатрії та психофармакотерапії. – 2005. – № 1. – С. 66–70.
Пріб Г. А. Характеристика професійного складу лікарів-експертів спеціалізованих психіатричних МСЕК України / Г. А. Пріб // Арх. психіатрії. – 2005. – № 2. – С. 33–36.
Пріб Г. А. Медичні, соціальні та професійні критерії обмеження життєдіяльності в практиці психіатричної медико-соціальної експертизи / Г. А. Пріб, В. І. Свінарьов, І. С. Дубінін // Псих. здоров’я. – 2005. – № 4. – С. 16–20 (дисертантом визначено проблематику дослідження, побудовано дизайн, проведено дослідження та аналіз отриманих даних, сформовано висновки роботи).
Пріб Г. А. Соціальний та медичний критерії обмеження життєдіяльності у практиці психіатричної медико-соціальної експертизи / Г. А. Пріб, В. В. Штенгелов, В. В. Маруніч // Вісн. психіатрії та психофармакотерапії. – 2005. – № 2. – С. 44–49 (здобувачем поставлено мету та завдання дослідження, проаналізовано медичну інформацію, отримано дані та здійснено їх інтерпретацію, розроблено методологічні висновки до основних направлень досліджень).
Пріб Г. А. Аналіз інвалідності, результатів відновного лікування та ефективності реабілітації пацієнтів, які страждають на психічні та поведінкові // Г. А. Пріб // Тавр. журн. психиатрии. – 2005. – № 3. – С. 14–18.
Пріб Г. А. Межи компетенції психіатра-експерта психіатричної медико-соціальної експертної комісії / Г. А. Пріб // Арх. психіатрії. – 2005. – № 3. – С. 202–207.
Пріб Г. А. Аналіз формування рекомендацій МСЕК щодо медичної, соціальної і професійної реабілітації осіб з інвалідністю внаслідок психічних та поведінкових розладів / Г. А. Пріб // Арх. психіатрії. – 2005. – № 4. – С. 47–52.
Пріб Г. А. Складові медичного критерію обмеження життєдіяльності у практиці психіатричної медико-соціальної експертизи / Г. А. Пріб // Вісн. психіатрії та психофармакотерапії. – 2006. – № 1. – С. 54–57.
Пріб Г. А. Медичний критерій обмеження життєдіяльності у психіатричної практиці / Г. А. Пріб // Архів психіатрії. – 2006. – № 1/4. – С. 42–47.
Пріб Г. А. Соціальний критерій обмеження життєдіяльності у психіатричної практиці / Г. А. Пріб // Тавр. журн. психиатрии. – 2006. – № 1. – С. 77–81.
Пріб Г. А. Аналіз показників інвалідності внаслідок психічних або поведінкових розладів / Г. А. Пріб // Тавр. журн. психиатрии. – 2006. – № 2. – С. 4–8.
Пріб Г. А. Професійний критерій обмеження життєдіяльності у психіатричної практиці / Г. А. Пріб // Журн. психиатрии и мед. психологии. – 2006. – № 1. – С. 23–28.
Пріб Г. А. Застосування медико-соціальних категорій у практиці психіатричної МСЕ / Г. А. Пріб // Тавр. журн. психиатрии. – 2006. – № 3. – 2006. – С. 4–9.
Пріб Г. А. Комплексна терапія на етапі медичної реабілітації психічно хворих / Г. А. Пріб // Тавр. журн. психиатрии. – 2007. – № 2. – С. 17–22.
Пріб Г. А. Поведінкова дисфункція у пацієнтів, які страждають на психічні розлади / Г. А. Пріб / Укр. вісн. психоневрології. – 2007. – Вип. 3. – С. 100–103.
Пріб Г. А. Дисфункція соціальних ролей у пацієнтів, які страждають на психічні розлади / Г. А. Пріб // Арх. психіатрії. – 2007. – № 1/2. – С. 26–33.
Пріб Г. А. Психологічна реабілітація як складова комплексної медико-соціальної реабілітації психічно хворих / Г. А. Пріб // Укр. вісн. психоневрології. – 2007. – Вип. 2. – С. 58–61.
Пріб Г. А. Аналіз соціальної фрустрації при реабілітації психічно хворих / Г. А. Пріб // Арх. психіатрії. – 2007. – № 4. – С. 32–38.
Пріб Г. А. Фрустрація, як чинник соціальної дезадаптації у пацієнтів, які страждають на психічні розлади / Г. А. Пріб // Журн. психиатрии и мед. психологии. – 2007. – № 1. – С. 48–52.
Пріб Г. А. Значення медико-соціальних чинників у ґенезі розвитку психічних розладів / Г. А. Пріб // Вісн. психіатрії та психофармакотерапії. – 2007. – № 2. – С. 59–62.
Сучасний стан медико-соціальної реабілітації психічно хворих у Київської міської психіатричної лікарні № 1 / Г. А. Пріб, В. І. Свінарьов, В. В. Штенгелов [та ін.] // Арх. психіатрії. – 2007. – № 1/2. – С. 130–133 (особистий внесок автора полягав у аналізі сучасного стану надання реабілітаційної допомоги психічно хворим, формулюванні ідеї, визначені провідних теоретичних положень, підготовці висновків).
Пріб Г. А. Фрустрація як чинник соціальної дезадаптації у пацієнтів з психічними розладами / Пріб Г. А. // Сучасні аспекти лікування психічних розладів : наук.-практ. конф. з міжнародною участю 26–27 жовт. 2007 р. : матеріали конф. – Чернівці : Книги – ХХІ, 2007. – С. 110–113.
Пріб Г. А. Результативність диференційованої комплексної системи визнаення обмеження життєдіяльності та соціальної недостатності при реабілітації пацієнтів / Г. А. Пріб // Арх. психіатрії. – 2008. – № 1. – С.13–16.
Chtenguelov V. Social functioning of patients with mental disorders in the belated period of Chernobyl disaster consequences / Chtenguelov V., Prib G., Loza [и др.] // Окружающая среда и экология Сибири, дальнего востока и Арктики, 27–31 октября 2003 г. : матер. второй меж. конф. – Томск. – [Электронный документ]. – Шлях доступу: URL:. – Заголовок з екрану (здобувачем визначено мету та завдання дослідження, виконано аналіз медичної інформації та даних дослідження, здійснено їх інтерпретацію, сформульовано виводи).
Штенгелов В. В. Аспекти формування експертного висновку в практиці медико-соціальної експертизи психіатричного профілю / В. В. Штенгелов, Г. А. Пріб // Інноваційні діагностичні технології в мед.-соц. експертизі і реабілітації інвалідів : наук.-практ. конф. з міжнар. участю Укр. Держ. НДІ мед.-соц. проблем інвалідності, 21–22 верес. 2005 р. : матеріали конф. – Дніпропетровськ : Пороги, 2005. – С. 70–71 (здобувачем поставлено проблему дослідження, проведено аналіз отриманих результатів дослідження, їх інтерпретація та підготовлено висновки роботи).
Штенгелов В. В. Медичні, соціальні та професійні критерії обмеження життєдіяльності у інвалідів, які страждають на психічні та поведінкові розлади / В. В. Штенгелов, Г. А. Пріб // Актуальні проблеми мед.-соц. експертизи, профілактики інвалідності та реабілітації інвалідів : зб. наук. праць за матеріалами ювіл. наук.-практ. конф. з міжнар. участю, присвяч. 80 річчю Укр. держ. НДІ мед.-соц. проблем інвалідності, 28–29 верес. 2006 р. – Дніпропетровськ : Пороги, 2006. – С. 84–86. (здобувачем поставлено мету та завдання дослідження, проаналізовано медичну інформацію, отримано дані та здійснено їх інтерпретацію, розроблено методологічні висновки до основних направлень досліджень).
Zaytsev O. Medical criterion of disability in psychiatric practice / Zaytsev O., Prieb G. // 15th European Congress of Psychiatry, 17–21 March, 2007. – Madrid. – [Электронный документ]. – Шлях доступу : URL: . – Заголовок з екрану (дисертантом поставлено мету та завдання дослідження, проаналізовано медичну інформацію, обстежено хворі, здійснено інтерпретацію даних, розроблено методологічні висновки до основних направлень досліджень).
Prib G. Psychopharmacotherapy and psychotherapy in patients with mental disorders (medical and social aspects) / Priеb G. // World Congress of World Association for Social Psychiatry, 2007. – Prague. – [Электронный документ]. – Шлях доступу : URL: . cz/Text/posters?MenuItemId. –Заголовок з екрану.
Пріб Г. А. Вплив медичного критерію обмеження життєдіяльності, на розвиток соціальної недостатності у пацієнтів, які страждають на психічні розлади / Пріб Г. А. // ІІІ національний конгрес неврологів, психіатрів та наркологів, 2007 р. : матеріали конф. // Український вісник психоневрології. – 2007. – Т. 15, вип. 1, дод. – С. 226–227.
Пріб Г. А. Аспекти визначення аутоагресивної поведінки психічно хворих на етапі медико-соціальної експертизи та реабілітації / Пріб Г. А. // Профілактика аутоагресивної поведінки при психічних розладах // наук.-практ. конф. психіатрів, психотерапевтів, наркологів, 13–14 берез. 2008 р. // Укр. вісн. психоневрології. – 2008. – Т. 16, Вип. 2. – С. 86–87.
