Яблонь Ольга Степанівна. Оптимізація лікувально-профілактичної допомоги новонародженим з дуже малою масою тіла. : Дис... д-ра наук: 14.01.10 - 2008.
Анотація до роботи:
Яблонь О.С. Оптимізація лікувально-профілактичної допомоги новонародженим з дуже малою масою тіла. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – Педіатрія. Державна установа „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології Академії медичних наук України”, Київ, 2008.
Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності лікувально-профілактичної допомоги новонародженим з дуже малою масою тіла на підставі вивчення особливостей патогенетичних механізмів формування патології та розробки і впровадження нових технологій виходжування, підходів до прогнозування та профілактики наближених та віддалених несприятливих наслідків патології. Встановлено частоту народження, рівень виживання, особливості неонатальної захворюваності та смертності новонароджених з дуже малою масою тіла та чинники, які впливають на ці процеси. В процесі катамнестичного спостереження за когортою новонароджених з ДММТ та НММТ встановлено частоту затримки психомоторного та фізичного розвитку, інвалідності внаслідок ДЦП, сліпоти, глухоти та смертності за межами неонатального періоду, а також частку практично здорових дітей. Доведено клінічну ефективність розроблених технологій виходжування: до 32 тижнів постконцептуального віку захист новонароджених дітей від ушкоджуючих чинників зовнішнього середовища (яскравого світла, шуму, надмірного маніпулювання) шляхом екранування кувезу та фізіологічного позиціонування у „гнізді”; після 32 тижнів постконцептуального віку застосування стимулюючого впливу тактильної, звукової та психоемоційної стимуляції. Досліджені морфологічні та імуногістохімічні особливості перивентрикулярної зони головного мозку, встановлено роль апоптичних, некротичних та регенераторних процесів в залежності від віку померлих дітей. Вивченна роль надмірної запальної реакції, активації оксидативного та нітрозативного стресу і цитопатичної гіпоксії у формуванні перинатальної патології та тяжкості ураження мозку. Встановлені прогностичні критерії формування несприятливих наближених та віддалених наслідків перинатальної патології.
У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення актуальної проблеми неонатології – підвищення ефективності лікувально-профілактичної допомогиновонародженим з дуже та надзвичайно малою масою тіла (ДММТ, НММТ) на підставі вивчення особливостей патогенетичних механізмів формування патології та розробки і впровадження нових технологій виходжування, підходів до прогнозування та профілактики наближених та віддалених несприятливих наслідків патології.
Частота народження дітей з ДММТ та НММТ у Вінницькій області впродовж останніх 10 років коливається від 0,4 до 0,67%, що відповідає загальнодержавним тенденціям. Виживання дітей з масою тіла 1000-1499 г становить 83-92%, а з масою менше 1000 г – зросло від 4,2 до 45,2%.
Встановлено, що серед чинників народження дітей з ДММТ та НММТ провідна роль належить інфекційним ускладнення вагітності та пологів, захворюванням жінки, в тому числі з субклінічним та латентним перебігом. У 43% випадків такі діти народжуються від незапланованої вагітності, кожна друга жінка пізно стає на медичний облік, кожна третя нерегулярно відвідує жіночу консультацію, 11,3% не спостерігаються взагалі. Встановлено вплив соціально-біологічних чинників на народжуваність дітей з ДММТ та НММТ: низький рівень доходів, погані житлові умови, низький освітній ценз, безробіття, негативне ставлення майбутніх батьків до вагітності.
Новонародженим з ДММТ та НММТ властивий високий рівень захворюваності, який у 3,8 разів перевищує такий у недоношених та у 24,1 рази – доношених новонароджених. В структурі неонатальної захворюваності на першому місці – захворювання ЦНС, серед яких внутрішньошлуночкові крововиливи (29,6%), перивентрикулярна лейкомаляція (22,2%), постгеморагічна вентрікуломегалія (9,8%).
Дослідження подальшої долі новонароджених з ДММТ на протязі перших 3 років життя встановило, що майже половина дітей досліджуваної когорти – 125 (46,8%) були практично здоровими, 34 (12,7%) дітей відставали у психомоторному, мовному та/або фізичному розвитку відповідно до скорегованого віку. Несприятливі наслідки мали 46 (17,2%) дітей, у яких розвинулись ДЦП (41 дитина - 15,4%), сліпота (4 дітей – 1,5%) та нейросенсорна глухота (1 дитина - 0,4%). Ще 16 (6,0%) дітей померли після виписки з стаціонару з різних причин, серед яких переважала постгеморагічна гідроцефалія.
Предикторами формування патології мозку, асоційованої з ДММТ, є: чоловіча стать, менша маса тіла при народженні та менший гестаційний вік, низька оцінка за шкалою Апгар, потреба у механічній вентиляції при первинній реанімації. Ця патологія також асоціюється з більшою потребою у респіраторній підтримці, а також більшою тривалістю ШВЛ.
Типовими для дітей з тяжкими ушкодженнями мозку є надмірна запальна реакція, яка проявляється зростанням в 2-4,6 рази вмісту ІЛ-6 та ФНП-альфа, активацією оксидативного та нітрозативного стресу (рівень малолонового діальдегіду та білкових карбонільних груп, екскреція з сечею нітратів і нітритів є вищими у 1,6-1,8 рази) і цитопатичної гіпоксії, яка проявляється зростанням сечової екскреції гіпоксантину і ксантину, сечової кислоти та лактату в 1,3-1,5 рази на фоні адекватної сатурації гемоглобіну киснем. Масштаби змін цих показників корелюють з поширеністю крововиливів в мозок та площею ураження перивентрикулярної зони мозку у дітей з ПВЛ (r=0,38-0,6).
Результати цитоімунохімічного дослідження перивентрикулярної зони головного мозку у новонароджених з ДММТ свідчать про певну стадійність морфологічних змін в перивентрикулярній зоні мозку дітей, померлих в неонатальному періоді життя. На початкових етапах ураження мозку дітей з ДММТ в ранньому неонатальному періоді превалюють гемодинамічні порушення, активація процесів апоптозу при збереженні високого потенціалу регенерації. У пізньому неонатальному періоді відбувалося посилення некротичних змін в мозку на тлі зниження активності процесів апоптозу та регенерації.
Дослідження прогностичного значення клінічних показників щодо несприятливих наближених наслідків патології, асоційованої з ДММТ (смерть в неонатальному періоді), показало роль внутрішньошлуночкових крововиливів 3–4 ступеня, дихальної недостатності 3 ступеня (позитивна прогностична цінність 63,6-100% при чутливості 34,5-77,8% і специфічності 76,5-100%), а щодо віддалених несприятливих наслідків (смерть за межами неонатального періоду, інвалідність, затримку розвитку) - гестаційного віку < 28 тижнів, пролонгованої ШВЛ, бронхо-легеневої дисплазії, перивентрикулярної лейкомаляції, внутрішньошлуночкових крововиливів 3-4 ступеня, вентрікуломегалії та тяжкої ретинопатії недоношених (позитивна прогностична цінність 60-100% при чутливості 29,2-40% і специфічності 88,2-100%).
Спільними предикторами щодо несприятливих наслідків з найвищою позитивною прогностичною цінністю (70-82,5% при чутливості 60,9-78,3% і специфічності 75-92%) виявилися маркери запального процесу, оксидативного і нітрозативного стресу, цитопатичної гіпоксії. Причому, як показав персентильний аналіз, високі рівні цих показників в ранньому неонатальному періоді вірогідно асоційувалися з нижчими показниками фізичного розвитку дітей впродовж перших 4-6 тижнів життя.
Запровадження комплексної системи лікувально-профілактичної допомоги новонародженим з ДММТ, яка передбачає надання невідкладної допомоги цим дітям у лікувальному закладі третинного рівня, повне забезпечення нутрієнтно-енергетичних потреб, застосування технологій догляду задля фізіологічного розвитку, подальше диспансерне спостереження у Центрі контролю та корекції розвитку впродовж трьох років дозволило досягти у Вінницькій області зростання показника виживання дітей з надзвичайно малою масою тіла до 45% у 2005 році, а у 2006 році вперше досягти зниження первинної інвалідності дітей на дитячий церебральний параліч.
Публікації автора:
Новонароджені з малою масою тіла: стан проблеми у Вінницькому регіоні // Вісник Вінницького національного медичного університету.–2003.-№2.–C.671-673.
Ефективність нових технологій виходжування новонароджених з дуже
малою масою тіла // Вісник наукових досліджень.–2004.-№3.–С.139–140.
Особливості адаптації сечовидільної системи у новонароджених з дуже
малою масою // Вісник Вінницького національного медичного університету
ім.. М.І.Пирогова.–2004.-№ 8(2).–С.382–384.
Біоетичні проблеми дітей з дуже малою масою тіла при народженні // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика.–Київ.–2004.-Випуск 13, книга 1.–С.393–400. (Співавт.: Шунько Є.Є., Ковтюх Т.О.). Анкетування матерів, аналіз отриманих результатів, узагальнення висновків, підготовка до друку.
Сучасні можливості немедикаментозної абілітації недоношених новонароджених // Буковинський медичний вісник.–2004.-№4.–С.157–160.
Ефективність диспансерного спостереження дітей, що народилися з дуже малою масою тіла // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика.–2005.-Випуск 14, книга 2.–С.402–408.
Особливості реакції новонароджених на біль в залежності від маси тіла при народженні // Вісник Вінницького національного медичного університету ім.. М.І.Пирогова.–2005.-№9(2).–С.239–241. (Співавт.: Ковтюх Т.О.). Вибір напрямку дослідження, аналіз отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку.
Вплив екранування кувеза на наслідки виходжування недоношених новонароджених з дуже малою масою тіла // Biomedical and biosocial anthropology.-2005.-№5.–С.129–132.
Підтримуюче оточення у виходжуванні новонароджених з дуже малою масою тіла / /Клінічна та експериментальна патологія.–2006.–Т.V, №2.- С.96-96.
Соціально–біологічні аспекти народження дітей з дуже малою масою тіла // Вісник Вінницького національного медичного університету.–2006.– №10 (1).-С.27–29.
Респіраторна підтримка у інтенсивній терапії новонароджених з дуже малою масою тіла// Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского.-2006.–Т.142, ч.2.–С.223–225. (Співавт.: Бондаренко Т.В.). Вибір напрямку дослідження, аналіз отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку.
Ефективність частково збагаченого грудного вигодовування новонароджених з ДММТ // Современная педиатрия.–2006.-№2 (11).-С.191–194. (Співавт.: Шунько Є.Є.). Вибір напрямку дослідження, аналіз отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку.
Фізичний розвиток як критерій нутрієнтно–енергетичної забезпеченості новонароджених з дуже малою масою тіла // Перинатология и педиатрия.–2006.-№4(28).-С.65-68.
Дослідження зв’язку між особливостями перебігу перинатального періоду та подальшою долею новонароджених з дуже малою масою тіла // Репродуктивное здоровье женщины.-2007.-№4(33).-С.208-211. (Співавт.: Шунько Є.Є.). Вибір напрямку дослідження, аналіз отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку.
Оцінка частково збагаченого грудного вигодовування у недоношених новонароджених // Вісник Вінницького національного медичного університету.-2007.-№11(2/1).-С.657-661. (Співавт.- Биковська О.А.). Вибір напрямку дослідження, аналіз отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку.
Дослідження зв’язку між захворюваністю в неонатальному періоді та віддаленими наслідками у дітей з дуже малою масою тіла при народженні // Современная педиатрия.-2007.-№4(18).-С.173-176.
Патоморфологічні дослідження перивентрикулярної зони головного мозку у новонароджених з ДММТ // Перинатология и педиатрия.-2007.-№3(31).-С.8-13. (Співавт.- Задорожна Т.Д., Арчакова Т.М., Музика М.М., Холод Л.П.). Вибір напрямку дослідження, аналіз отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку.
Частота та клініко-параклінічні особливості перивентрикулярної лейкомаляції у новонароджених з дуже малою масою тіла // Клінічна та експериментальна патологія.-2007.-№3.-С.113-117.
Роль надмірної запальної реакції у формуванні патології, асоційованої з дуже малою масою тіла при народженні // Перинатологія і педіатрія.-2007.-№4.-28-30.
Патогенетичне значення цитопатичної гіпоксії, оксидативного та нітрозативного стресу у формуванні патології мозку, асоційованої з дуже малою масою тіла при народженні // Педіатрія, акушерство і гінекологія.-2008.-№1.-С. 45-48.
Патент України на корисну модель № 5555 „Спосіб виходжування недоношених новонароджених в кувезах”. Опубл. 15.03.2005. Бюл. пром. вл. №3.
Патент України на корисну модель №14443 „Укладка для кувеза”. Опубл. 15.05.2006, Бюл. пром. вл. №5
Патент України на корисну модель №27636 „Спосіб оптимізації вигодовування новонароджених з дуже малою масою тіла”. Опубл. 12.11.2007. Бюл. пром. вл. №18.
