Анотація до роботи:

Ташова С.П. Синдром Ейзенменгера: клінічний перебіг, морфо-функціональний стан серця та результати лікування при довготривалому спостереженні. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11. – кардіологія. – Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, Київ, 2005.

В дисертації наведені результати комплексного вивчення вроджених вад серця (ВВС) зі збільшеним легеневим кровотоком в фазі синдрому Ейзенменгера (СЕ). Вибір і напрямок досліджень визначались частотою розповсюдження цієї патології у дорослих, відсутністю діагностичних критеріїв для хворих терапевтичного профілю, невідомою причиною розвитку СЕ при ВВС і відсутністю розробленої медикаментозної терапії СЕ. Таким чином метою роботи було комплексна оцінка кардіогемодинаміки і морфо-функціонального стану правих і лівих відділів серця в залежності від характеру ВВС, і результатів терапії антагоністами кальцію подовженої дії при 2-річному спостереженні.

Встановлено, що клінічна картина ВВС в фазі СЕ є неспецифічною і обумовлена симптомами високої ЛГ (задишка в 100% випадків, запаморочення – в 70,9%), гіпертрофією правого шлуночка (за даними ЕКГ – у всіх хворих) з одного боку, та право-лівим скидом (дифузний ціаноз у 76,4% випадків, симптом „годинникових скелець” та „барабанних паличок” – у 38,2%) з іншого.

Виявлено, що перехресний або зворотний тік крові через шунт спостерігався в спокої у хворих ДМШП в 75%, ВАП – в 63,6%, ДМПП – тільки в 19% випадків. При відсутності цианоза вивчення SaO₂ до і після проведення проби з 6-хвилинною ходьбою достовірно знижувалась на 12,6% при ВАП, на 13,2% при ДМШП і на 13,3% при ДМПП, що слід розцінювати, як важливу діагностичну ознаку СЕ.

Діагноз СЕ у хворих ДМПП підтверджується зміною напрямку внутрішньосерцевого шунта справа-наліво зі зниженням SaO₂ після навантаження на 13,6%, так само, як і у хворих з ДМШП і ВАП.

Отримані в дисертаційній роботі результати доповнюють сучасні наукові дані про участь ЕТ-І, а також цитокінів в прогресуваннi ЛГ, склеротичних змін при СЕ, відкривають нові перспективні для діагностики і оцінки функціонального стану серця у хворих ВВС в фазі СЕ, розширюють можливості терапевтичного лікування цієї категорії хворих.

Ключеві слова: вроджені вади серця, синдром Ейзенменгера, ендотелін-І, цитокіни, діагностика, функція міокарда, корінфар-ретард, дилтиазем.

У дисертаційній роботі представлене рішення актуальної науково-медичної задачі кардіології – вдосконалення терапевтичного лікування ВВС в фазі СЕ на основі вивчення механізмів прогресування ЛГ і змін морфо-функціонального стану шлуночків серця в ході тривалої терапії антагоністами кальцію.

1. Незалежно від характеру вади, найбільш постійними клінічними проявами синдрому Ейзенменгера у дорослих є задишка без ортопноє (в 100%), акцент II тону над легеневою артерією (в 100%), центральний цианоз в стані спокою (76,4%), “ барабанні палички" і “годинникове скло" (в38,2%). При цьому ознаки правошлуночкової недостатності – периферичні набряки і збільшення печінки – відмічаються лише у 51% і 18% хворих.

2. Для хворих на ВВС в фазі СЕ характерне значне збільшення вмісту в крові прозапальних (ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-6) і протизапальних (ІЛ-4) цитокінів, яке асоціюється з підвищенням рівня ендотеліна-І і свідчить про значення системного запалення і активацію ендотелія при цій патології.

3. У всіх хворих синдромом Ейзенменгера, незалежно від характеру ВВС (ДМШП, ВАП, ДМПП), спостерігається помірна систолічна дисфункція правого шлуночку, яка супроводжується його дилятацією і зниженням швидкісних показників у виносному тракті в фазу вигнання, а також зменшенням спадіння нижньої порожнистої вени на вдиху. У той же час компенсаторні можливості міокарду правого шлуночка досить великі, про що свідчать мала вираженість збільшення правого передсердя (на 15% в порівнянні зі здоровими), діаметра нижньої порожнистої вени (на 31%), а також помірне зниження толерантності до фізичних навантажень за даними проби з 6-хвилинною ходьбою відповідно I-II ФК NYHA у 50,9% хворих.

4. Для всіх хворих СЕ характерна початкова систолічна дисфункція лівого шлуночка, що супроводжується зниженням ударного і серцевого індексів (внаслідок зменшення КДІ і, в меншому ступені, показників скоротливості в фазу вигнання (ФВ, Vmax, АССmах). Останнє, очевидно, зумовлене міжшлуночковою взаємодією, гіпоксемією і тканинною гіпоксією, що призводить до дистрофічних змін в міокарді.

5. Виявлена діастолічна дисфункція правого і лівого шлуночків у хворих з СЕ, незважаючи на різні умови перед- і післянавантаження шлуночків, носить однонаправлений характер і відповідає гіпертрофічному (релаксаційному) типу, що, ймовірно, зумовлено її вторинним характером по відношенню до порушення скоротливості міокарда.

6. Для хворих ДМПП з СЕ характерний більш пізній, ніж при ДМШП і ВАП, його розвиток, менш високий систолічний тиск в ЛА (74,9±5,8 мм рт.ст. в порівнянні з 93,2±6,1 мм.рт.ст.) наявність невеликого ліво-правого скиду крові в спокої з відсутністю цианозу в спокої у 62,5% випадків, більш висока SaО2 (91,5±5,8% в порівнянні з 78,4±3,5%). Діагноз СЕ у цих хворих підтверджується появою внутрішньосерцевого шунта справа – наліво або збільшенням його величини після фізичного навантаження зі зниженням Sa О2 на 13,6%, так само як у хворих ДМШП і ВАП.

7. Тривала (протягом 2 років) терапія хворих на ВВС в фазі СЕ антагоністами кальцію – дилтіаземом і ретардними формами ніфедипіна в максимально переносимих дозах (в середньому відповідно 324 мг і 55 мг на добу) сприяє збільшенню толерантності до фізичного навантаження, зменшенню вираженості ЛГ (на 8,7% для дилтіазема і 9,7% для ніфедипіна, р<0,05), систолічної і діастолічної дисфункції ПШ і ЛШ при негативній динаміці цих показників у пацієнтів, що не лікувалися. За вираженістю позитивного клінічного і гемодинамічного ефектів терапія дилтіаземом і ретардними формами ніфедипіна достовірно не відрізняється.

Практичні рекомендації

1. З урахуванням відсутності у хворих ДМПП в фазі СЕ в стані спокою 100%-вої ЛГ і цианозу (тільки в 62,5%) і наявністю невеликого ліво-правого шунта крові, запідозрити СЕ в цьому випадку дозволяє підвищення СТЛА в спокої >50 мм.рт.ст. (в 75,0%), збільшення ДНПВ 2 см (в 81,3%) і зниження її спадіння на вдиху 15% (в 81,3%). Діагностика СЕ при цій ВВС повинна базуватися на зниженні Sa О2 після 6-хвилинної ходьби більш, ніж на 10% від вихідного (у 100% хворих).

2. У лікуванні хворих ВВС в фазі СЕ доцільно використовувати антагоністи кальцію дилтіазем або ніфедипін-ретард в максимально переносимих дозах, які при тривалому застосуванні сприяють збільшенню толерантності до фізичного навантаження, зниженню систолічного тиску в легеневій артерії і зменшенню систолічної і діастолічної дисфункції ПШ і ЛШ. У зв'язку з однаковою вираженістю клініко-гемодинамічного ефекту цих препаратів при їх виборі рекомендується виходити з ЧСС.

Публікації автора:

1. Ташова С.П. Клінико-гемодинамічна характеристика синдрому Ейзенменгера у дорослих // Серце і судини. – 2004. – № 1. – С. 64-71. (Особистий внесок: обстежила 55 хворих ВВС з СЕ, проводила аналіз і статистичну обробку даних, формулювання висновків в роботі, підготувала статтю до друку).

2. Амосова К.М., Конопльова Л.Ф., Ташова С.П., Казаков В.Є. Руденко Ю.В. Систолічна і діастолічна функція шлуночків серця і їх ремоделювання у дорослих хворих з вродженими вадами серця у фазі синдрому Ейзенменгера // Лікарська справа. – 2004. – № 5-6. – С. 25-29. (Особистий внесок: обстежувала хворих клінічно, проводила обробку даних, підготувала статтю до друку).

3. Амосова К.М., Конопльова Л.Ф., Ташова С.П., Решотько Д.А., Руденко Ю.В. Діагностика і особливості перебігу синдрому Ейзенменгера у хворих з дефектом міжпередсердної перетинки // Серцево-судинна хірургія. – Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. – Випуск 11. – 2003. – № 3. – С. 18-22. (Особистий внесок: самостійно проводила пульсоксиметрію, пробу з 6-хвилинною ходьбою, підготувала статтю до друку).

4. Амосова К.М., Конопльова Л.Ф., Ташова С.П., Решотько Д.А. Особливості клініки і морфо-функціонального стану серця у хворих з вродженими вадами серця в фазі Ейзенменгера в залежності від характеру вади.// Український терапевт. журнал. – 2004. – № 3. – С. 22-26. (Особиста участь: обстежувала хворих клінічно, провела статистичну обробку, оформила результати у формі статті).

5. Амосова К.М., Конопльова Л.Ф., Ташова С.П., Козаков В.Є. Оцінка ефективності лікування синдрому Ейзенменгера у дорослих антагоністами кальцію при тривалому спостереженні // Ліки України. – 2004. – № 10. – С. 102-108. (Особиста участь: проводила призначення і корекцію лікування, провела статистичну обробку, оформила результати у формі статті).

1. Амосова К.М., Чоп‘як В.В., Ташова С.П., Сусак I.А., Конопльова Л.Ф., Федоров Ю.В., Валочук I.В., Аджарi Хосро Шахi М. Показники системного iмунного запалення у хворих з вродженими вадами серця у фазу синдрому Ейзенменгера // Серце і судини. – 2004. – № 4. – С. 21-26. (Особиста участь: обстежувала хворих клінічно, приймала участь в заборі крові, провела статистичну обробку, оформила результати у формі статті).

2. Конопльова Л.Ф., Малахова Л.І., Ташова С.П., Буряк О.О. Особливості правошлуночкової серцевої недостатності у хворих з різними формами судинної легеневої гіпертензії // „Актуальні питання кардіології і ревматології”. – Київ, 2003. – С.60. (Особистий внесок: самостійно обстежувала хворих, проводила пульсоксиметрію, пробу з 6-хвилинною ходьбою, підготовка до друку).

3. Ташова С.П., Буряк О.О. Стан систолічної функції правого шлуночка у хворих із вродженими вадами серця із збільшеним легеневим кровотоком у фазі синдрома Ейзенменгера // „Актуальні питання кардіології і ревматології”. – Київ, 2003. – С.90. (Особистий внесок: самостійне обстеження хворих, проведення статистичної обробки даних, підготовка матеріалу до друку).