Анотація до роботи:

Федоренко В.П. Діагностика і комплексне хірургічне лікування некротично-запальних уражень стопи у хворих на цукровий діабет. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія.– Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2006.

Дисертація присвячена проблемі покращання результатів комплексного хірургічного лікування (КХЛ) хворих на цукровий діабет (ЦД), ускладнений некротично-запальними ураженнями стопи (НЗУС), шляхом чіткого окреслення патології, яку виражає уніфікований термін НЗУС, визначенням критеріїв класифікації НЗУС у хворих на ЦД, механізмів виникнення НЗУС, частоти ранніх і пізніх ускладнень ЦД, порушень метаболізму та гомеостазу, ризику розвитку феномену взаємообтяження, опрацювання стратегічних принципів та критеріїв ефективності КХЛ.

Для вирішення поставлених завдань проаналізовано результати обстеження і КХЛ 634 хворих на ЦД (148 хворих на ЦД типу 1 і 486 — типу 2), ускладнений НЗУС, за період від 1991 до 2002 року.

Встановлено, що ризик виникнення НЗУС збільшується з віком хворого (59,9 ±0,4 року), тривалістю ЦД (14,0±0,3 року), порушенням кровопостачання НК. Зокрема, НЗУС виникають пізніше у хворих на ЦД типу 1 молодших за віком зі збереженим кровопостачанням нижніх кінцівок (ЗКНК), яким від початку захворювання постійно призначають інсулін, ніж у хворих на ЦД типу 2 старших за віком з порушеним кровопостачанням нижніх кінцівок (ПКНК), які отримують пероральні гіпоглікемізуючі препарати.

Підтверджено, що постійна гіперглікемія, необізнаність хворих про необхідність дотримання раціональної дієти та фізичної активності зумовлюють розвиток інших ускладнень ЦД (ретинопатія — у 14,7%, нефропатія — у 71,1%, анемія — у 36,3%, ІХС — у 28,5%, інфаркт міокарда — у 7,6%, порушення мозкового кровообігу — у 3,5%), наявність яких обтяжує перебіг захворювання і погіршує результати лікування.

Вперше для прогнозування перебігу захворювання подано комплексну оцінку значення наявності ішемії НК, протеїнурії, анемії, лімфоцитопенії, біохімічних й імунологічних маркерів запального процесу, ендогенної інтоксикації, розладів імунітету.

Доведено, що численні некректомії при ПКНК безперспективні, а тривале неефективне лікування НЗУС збільшує ризик виникнення сепсису–ССЗВ, анемії, серцево-судинних ускладнень, ниркової недостатності. За відсутності умов для реваскуляризації стопи вичікування вкрай небезпечне, показано здійснення високої ампутації нижньої кінцівки (ВАНК).

Впровадження КХЛ хворих на ЦД, ускладнений НЗУС, дозволило досягнути повного загоєння (епітелізації) операційної рани та зберегти опороздатність стопи у 484 (76,3%) із 634 хворих, при летальності після виконання ВАНК — 8,2%, загальній летальності — 4,2%, середній тривалості стаціонарного лікування — 55,8±1,4 дня.

Наголошено, що у межах компетенції і відповідальності хірурга при лікуванні хворих на ЦД, ускладнений НЗУС, передовсім є: збереження життя хворого, повне загоєння (епітелізація) операційної рани, збереження опороздатності стопи, зменшення тривалості стаціонарного лікування. Порушення послідовності цих стратегічних принципів обумовлює збільшення частоти повторних операцій, летальності та матеріальних витрат.

У дисертації викладено нове вирішення наукової проблеми, яке полягає у покращенні результатів КХЛ хворих на ЦД, ускладнений НЗУС шляхом з’ясування механізмів виникнення НЗУС, частоти ранніх і пізніх ускладнень ЦД, визначення критеріїв класифікації НЗУС, вивчення порушень метаболізму та гомеостазу, розвитку феномену взаємообтяження, чинників ризику виконання ВАНК і летальності, опрацювання стратегічних принципів і критеріїв ефективності КХЛ.

1. Ризик хірургічних ускладнень ССД — НЗУС зростає у віці 59,9±0,4 року, при тривалості ЦД — 14,0±0,3 року, неадекватній та неефективній гіпоглікемізуючій терапії, необізнаності і невиконанні хворими правил догляду за стопами.

2. Постійна гіперглікемія, необізнаність хворих про необхідність дотримання раціональної дієти та фізичної активності зумовлюють розвиток низки ускладнень ЦД (ретинопатія — у 14,7%, нефропатія — у 71,1%, анемія — у 36,3%, ІХС — у 28,5%, інфаркт міокарда — у 7,6%, інсульт головного мозку — у 3,5%), які суттєво ускладнюють процес лікування ССД–НЗУС.

3. Частота різних форм остеоартропатії стопи залежить від стану кровопостачання НК, віку, типу ЦД. У хворих на ЦД типу 2 зі ЗКНК 3-ї групи (середній вік 58,8±0,7 року, середня тривалість ЦД 11,5±0,6 року) частіше виявляється остеопороз (38%), рідше — остеоліз (19%) у порівнянні з показниками серед усіх хворих (відповідно 24% і 31%) (р<0,05). Водночас, при ПКНК кальциноз артерій стопи частіше розвивається у хворих на ЦД типу 1 2-ї групи (42%) і у хворих на ЦД типу 2 4-ї – 7-ї груп старшого віку (43%) у порівнянні показників з групою хворих на ЦД типу 1 зі ЗКНК (18%) (р<0,05) молодшого віку (середній вік 42,8±1,3 року).

4. Тривале, неефективне лікування ЦД поглиблює порушення метаболізму та гомеостазу, які маніфестуються тривалою гіперглікемією з підвищенням осмолярності плазми та рівня фруктозоаміну; дисліпідемією, активною ліпідною пероксидацією на тлі зниження антиоксидантних ферментів; зростанням середньомолекулярної фракції ЦІК, відповідальної за порушення мікрогемодинаміки, та дисбалансом клітинного імунітету, збільшенням вмісту фібриногену та C-реактивного протеїну і формують сприятливий фон для розвитку гнійних ускладнень.

5. За результатами комплексної оцінки клінічних симптомів, бактеріоскопії мазків з рани, забарвлених за Ґраммом експрес-методом та бактеріологічних досліджень етіологічними чинниками ССД–НЗУС були аеробно-анаеробна мікрофлора (62%), аеробна (23%), анаеробна (15%) флора. За показниками антибіотикограми, у 19,7% досліджень мікроорганізми, виділені з рани, були чутливими до 2-5 антибактерійних препаратів.

6. При побудові діагнозу, визначенні прогнозу, характеру КХЛ хворих на ЦД, ускладнений НЗУС, необхідно послідовно дотримуватися таких класифікаційних критеріїв: 1) ступінь ішемії НК; 2) локалізація та поширення НЗУС (дистальна або проксимальна частина стопи, вся стопа, гомілка); 3) ступінь деструкції (поверхневі некрози, виразки на пальцях і стопі, або глибокі виразки з поширенням на сухожилля, кістки); 4) характер запальної реакції (сухі некрози, флегмона, абсцес стопи); 5) особливості мікрофлори; 6) ознаки сепсису - ССЗВ; 7) гіпохромна анемія, зумовлена діабетичною нефропатією, сепсисом - ССЗВ або повторними хірургічними втручаннями; 8) інші ускладнення ЦД та супровідні захворювання.

7. Із розвитком НЗУС у хворих на ЦД виникає небезпека виникнення хибного кола взаємообтяження: порушення метаболізму і гомеостазу ранні і пізні судинні ускладнення ЦД НЗУС (запальна реакція на ішемію, некроз тканин, повторні хірургічні втручання) сепсис-ССЗВ безпосередні причини смерті (серцево-судинні ускладнення, ниркова недостатність тощо). З метою розриву хибного кола взаємообтяження, насамперед для збереження життя хворого, немає альтернативи щодо усунення некротично-запального вогнища адекватним хірургічним втручанням. Причинами незадовільних результатів лікування НЗУС у хворих на ЦД може бути занижений обсяг першого хірургічного втручання, наявність ішемії НК, протеїнурії, анемії та лімфоцитопенії, як обтяжуючих прогностичних чинників.

8. Різноманітний характер НЗУС, за наявності інших ускладнень ЦД і супровідних захворювань, вимагає індивідуального підходу при опрацюванні КХЛ. Воно повинно містити інсулінотерапію, корекцію метаболічних, гемореологічних, імунологічних розладів та детоксикацію, антибактерійну терапію, хірургічну санацію некротично-запального вогнища та місцеве лікування ран, автодермопластику, реконструкційні операції на артеріях при ПКНК, ВАНК, адекватне анестезіологічне забезпечення.

9. Ефективність КХЛ НЗУС у хворих на ЦД передовсім залежить від стану кровопостачання НК. Повторні некректомії при порушеному кровопостачанні НК є безперспективними, а тривале неефективне лікування НЗУС збільшує ризик виникнення сепсису-ССЗВ, анемії, серцево-судинних ускладнень, ниркової недостатності.

10. У хворих на ЦД, ускладнений НЗУС, домінує дистальний тип і поширений характер ураження артерій НК з відповідно збідненим кровопостачанням стопи, що у поєднанні з пізньою шпиталізацією хворих на стадії незворотних морфологічних змін зменшує можливості виконання реконструкційних операцій на артеріях НК: реконструкційну операцію на артеріях виконано у 29 (31,9%) із 91 хворого, ВАНК - у 8 (27,6%) із 29, що співставно з 31,6% частоти ВАНК, при застосуванні непрямих методів реваскуляризації з причини хронічної ішемії НК у хворих, які не мають ЦД.

11. За умови адекватної хірургічної санації некротично-запального вогнища інсулінотерапія у 20-40 ОД/добу простого інсуліну 3-5 підшкірними ін'єкціями забезпечує контрольовану глікемію, запобігає можливості розвитку як гіпоглікемічного стану, так і синдрому гіперосмолярності, сприяє загоєнню рани.

12. Патогенетичне застосування препарату альфа-ліпоєвої кислоти (берлітіону) при некротично-запальному ураженні нейропатичної форми ССД у хворих 3-ї групи, молодших за віком (54,5±1,6 року), сприяла більшій частоті збереження опороздатності стопи (88,3%) у порівнянні хворими 1-ї і 2-ї груп (відповідно у 76,3% і 75,8%) (р<0,05), чого не було при застосуванні препарату простагландину Е₁ (вазопростану) у хворих 4-ї групи з нейроішемічною формою ССД старших за віком (61,5±1,5 року).

13. Обчислення частоти ВАНК, летальності після ВАНК і загальної летальності на кількість шпиталізованих фізичних осіб, а не на кількість шпиталізацій, об’єктивізує показники, які становлять відповідно 23,7%, 8,2%, 4,2%. Визначення загальної тривалості стаціонарного лікування при повторній шпиталізації в терміни до двох тижнів обрахуванням суми всіх термінів шпиталізації та інтервалів між ними, унеможнивлює штучне зменшення цього показника, який становить 55,8±1,4 дня.

14. У межах компетенції і відповідальності хірурга при лікуванні хворих на ЦД, ускладнений НЗУС, передовсім є: збереження життя хворого, повне загоєння (епітелізація) операційної рани, збереження опороздатності стопи, зменшення тривалості стаціонарного лікування. Порушення послідовності цих стратегічних принципів зумовлює збільшення частоти повторних операцій, летальності та матеріальних витрат. Для покращання результатів лікування необхідно запровадити систему навчання хворих на ЦД, всебічну їх підтримку, адекватну інсулінотерапію, мережу подіатричних кабінетів, планову реконструкційну хірургію атеросклерозу магістральних судин у хворих на ЦД.

Публікації автора:

1. Лоба М.М., Федоренко В.П., Кобза І.І., Орел Ю.Г., Єлісеєв Г.Ю. Діагностика і лікування критичної ісхемії при виразково-некротичних ураженнях ніг у хворих на цукровий діабет // Acta medica Leopoliensia. – 1995. – Том І, число 1. – С.50-53.

2. Федоренко В.П., Федоренко Т.А., Федоренко А.В. Особливості інсулінотерапії в комплексному лікуванні хворих на діабет з виразково-некротичними ураженнями ніг // Практична медицина. – 1996. - №№ 1-2. – С.107-111.

3. Федоренко В.П. Некротично-запальні ураження стопи у хворих на цукровий діабет // Практична медицина. – 1997. - №№ 7-8. – С.98-103.

4. Федоренко В.П. Ретроспективний аналіз результатів хірургічного лікування некротично-запальних уражень стопи у хворих на цукровий діабет // Практична медицина. – 1997. - №№ 5-6. – С.13-18.

5. Федоренко В.П. Біохімічні та імунологічні показники крові при некротично-запальних ураженнях стопи у хворих на цукровий діабет // Практична медицина. – 1998. - №№ 5-6. – С.85-87.

6. Федоренко В.П. Ілюзії і реалії в лікуванні хворих на цукровий діабет, ускладнений некротично-запальними ураженнями стопи //Актуальні проблеми медицини, біології, ветеринарії та сільського господарства. 1998. Книга наукових статей. Книга четверта. – С.133-138.

7. Федоренко В.П. Прогностичне значення ішемії ніг, протеїнурії, анемії та лімфоцитопенії при лікуванні некротично-запальних уражень стопи у хворих на ІІ тип цукрового діабету // Практична медицина. – 1998. - №№ 5-6. – С.52-56.

8. Федоренко В.П. Причини незадовільного результату лікування хворих на цукровий діабет, ускладнений некротично-запальним ураженням стопи // Клінічна хірургія. – 1999. - № 3. – С.16-19.

9. Федоренко В.П., Федоренко А.В., Федоренко О.В. Особливості фармакотерапії в комплексному лікуванні хворих на цукровий діабет, ускладнений некротично-запальним ураженням стопи // Практична медицина. – 1999. - №№ 5-6. – С.18-21.

10. Федоренко В.П. Некротично-запальне ураження стопи у хворих на цукровий діабет. Термінологія та класифікація // Клінічна хірургія. – 2000. - № 8. – С.53-55.

11. Федоренко В.П. Фактори ризику виконання високої ампутації нижньої кінцівки і летальності при некротично-запальному ураженні стопи у хворих на цукровий діабет // Клінічна хірургія. – 2000. - № 3 - С. 30-33.

12. Федоренко В.П., Федоренко А.В., Бойко Р.Л. Патогенез і особливості комплексного лікування некротично-запального ураження п’яти у хворих на цукровий діабет // Acta medica Leopoliensia. – 2000.- Том VI.- № 2. – С.84-87.

13. Федоренко А.В., Федоренко В.П., Смерека А.В. Зміни клініко-лабораторних та біохімічних показників при некротично-запальному ураженні стопи у хворих на цукровий діабет // Практична медицина. – 2001. - № 2. – С.77-80.

14. Федоренко В.П. Некротично-запальне ураження стопи у хворих на цукровий діабет. Визначення. Ілюзії і реалії. Перспектива // Шпитальна хірургія. – 2001. – Додаток до №3. – С.173-176.

15. Федоренко В.П., Федоренко А.В., Бойко Р.Л., Фартушок Н. В., Колінковський О.М., Федоренко Н.Й., Маркевич Ю.О., Смерека А.В. Фібриноген та оксид азоту як маркери гострого запалення при некротично-запальному ураженні стопи у хворих на цукровий діабет //Acta medica Leopoliensia. – 2001. - Том VІІ.- № 2. – С.59-61.

16. Федоренко В.П., Федоренко А.В., Загородній О.В., Смерека А. В., Бойко Р.Л., Трубич І.М. Діагностика і комплексне хірургічне лікування хворої з мультифокальною анаеробною неклостридіальною флегмоною та сепсисом на фоні вперше виявленого цукрового діабету // Acta medica Leopoliensia. – 2001. - Том VІІ.- № 4. – С.71-73.

17. Федоренко В.П., Федоренко А.В., Смерека А.В., Бойко Р.Л. Особливості патогенезу, тактики і стратегії комплексного хірургічного лікування некротично-запального ураження стопи у хворих на цукровий діабет // Клінічна хірургія. – 2001. - № 8. – С.54-57.

18. Федоренко В.П., Федоренко А.В., Фартушок Н.В., Федорович І.П., Колінковський О.М., Федоренко Н.Й., Маркевич Ю.О., Глущук Р.В. Визначення оксиду азоту () у хворих на цукровий діабет, ускладнений некротично-запальними ураженнями стопи // Практична медицина. – 2001. - № 1. – С.51-54.

19. Федоренко А.В., Федоренко В.П., Федоренко О.В., Кордіяк О.Й., Усач О.Б. Мілдронат в комплексному лікуванні хворих на цукровий діабет, ускладнений некротично-запальним ураженням стопи //Практична медицина. – 2002.– Том VII, № 4. – С.23-25.

20. Федоренко В.П., Павловський М.П. Чому виконують високу ампутауцію нижньої кінцівки у хворих на цукровий діабет, ускладнений некротично-запальним ураженням стопи? // Acta medica Leopoliensia. – 2002. - Том VІІІ.- № 3. – С. 71-74.

21. Федоренко В.П., Федоренко А.В., Смерека А.В., Бойко Р. Л., Усач О. Б. Діагностика та профілактика сепсису — ССЗВ на етапах комплексного хірургічного лікування хворих на цукровий діабет, ускладнений некротично-запальним ураженням стопи //Хірургія України.– 2002.– № 2.– С. 14-15.

22. Федоренко В.П., Федоренко А.В., Смерека А.В., Бойко Р.Л. Ефективність трансметатарзальної ампутації за Шарпом при некротично-запальному ураженні стопи у хворих на цукровий діабет //Acta medica Leopoliensia. – 2002. - Том VІІІ.- № 1. – С. 69-72.

23. Федоренко В.П., Федоренко А.В., Смерека А.В., Бойко Р.Л. Межі компетенції і відповідальності хірурга при лікуванні хворих на цукровий діабет, ускладнений некротично-запальним ураженням стопи // Клінічна хірургія. – 2002. – № 7. – С. 38-42.

24. Федоренко В.П., Федоренко А.В., Смерека А.В., Бойко Р.Л. Показання до виконання і особливості хірургічних втручань в комплексному хірургічному лікуванні хворих на цукровий діабет, ускладнений некротично-запальним ураженням стопи // Шпитальна хірургія. – 2002. – № 1 – С.10-13.

25. Федоренко В.П., Павловський М.П. Тривалість стаціонарного лікування різних форм некротично-запального ураження стопи у хворих на цукровий діабет // Acta medica Leopoliensia. – 2004. - Том X.- № 1. – С. 40-47.

26. Федоренко В.П., Павловський М.П. Ефективність застосування берлітіону та вазопростану у комплексному хірургічному лікуванні некротично-запального ураження стопи хворих на цукровий діабет // Хірургія України.– 2005.– № 1(13).– С. 58-61.

27. Деклараційний патент. 29987А Україна, МКВ А 61В 10/00. Спосіб лікування хворих на цукровий діабет, ускладнений некротично-запальними ураженнями стопи /В.П. Федоренко, А.В. Федоренко /UA/. – 97115737; Заявлено 28.11.97; Опубл. 15.11.00. Бюл. № 6-11.

28. Лоба М.М., Даниленко М.В., Федоренко В.П., Кобза И.И., Зубенко А.В. Анаэробная неклостридиальная инфекция при тяжёлой ишемии нижних конечностей //Всесоюзный симпозиум „Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии”. Тезисы докладов. Тернополь.– 1989.– С. 35-37.

29. Федоренко В.П., Зборівський Я.М., Федоренко О.В., Годиш Ю.Я. Реконструктивні операції на артеріях при критичній ішемії нижніх кінцівок у хворих цукровим діабетом // Перший (XVII) з’їзд хірургів України. Тези доповідей. Львів „Світ”. – 1994. – С.287.

30. Федоренко В.П., Орел Ю.Г., Годиш Ю.Я., Федоренко О.В. Плазмаферез в комплексному лікуванні некротично-запальних уражень нижніх кінцівок у хворих цукровим діабетом // Перший (XVII) з’їзд хірургів України. Тези доповідей. Львів „Світ”. – 1994. – С.288.

31. Федоренко В.П. Діагностика і комплексне лікування некротично-запальних уражень стопи у хворих на цукровий діабет //Клінічна хірургія. – 1996. - №№ 2-3. – С.89-90.

32. Федоренко В.П. Застосування реконструктивних операцій на артеріях при критичній ісхемії ніг у хворих на цукровий діабет // Матеріали конференції присвяченої 25-річчю клініки судинної хірургії у Львові. Львів, 25-26 квітня 1996 року. – С.40-41.

33. Федоренко В.П. Патогенез, критерии классификации и эффективности лечения некротически-воспалительных поражений стопы у больных сахарным диабетом // Новые технологии в хирургии: Сб. науч. работ посвящ. 75-летию кафедры хирургии Киевской мед. академии последипломного образования МЗ Украины. – Киев: Арт График, 1997. – С.176-177.

34. Федоренко В.П. Ефективність реконструктивних операцій на артеріях в комплексному лікуванні хворих на цукровий діабет, ускладнений некротично-запальним ураженням стопи // Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії: Зб. робіт наук. конф. присвяченої 80-річчю акад. О.О.Шалімова. Київ, „Клінічна хірургія”. – 1998. – С.322-324.

35. Федоренко В.П. Морфологические, реологические, биохимические и иммунологические показатели крови при использовании дискретного плазмафереза в комплексном лечении некротически-воспалительных поражений стопы у больных сахарным диабетом // Львов, 1997. – 15 с. Деп.10.09.97, № 552-Gi97 // Депонированные научные работы: ежемесячный библиогр. указатель / ВИНИТИ РАН. – Москва, 1998. - № 12 (323). – С.50.

36. Федоренко В.П. Режим багаторазових ін’єкцій інсуліну в комплексному лікуванні некротично-запальних уражень нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет // Матеріали XІV з’їзду терапевтів України. Київ. – 1998. – С.151.

37. Федоренко В.П. Уніфікація термінів та визначення критеріїв класифікації некротично-запальних уражень стопи у хворих на цукровий діабет // Международные дни диабета в Украине: Тезисы докладов научно-практич. конф. „Диабет – проблема общечеловеческая”, выпуск 3. г.Днепропетровск. – 1998. – С.176-177.

38. Федоренко В.П., Федоренко А.В., Смерека А.В., Бойко Р.Л. Критерії ефективності комплексного хірургічного лікування некротично-запального ураження стопи у хворих на цукровий діабет //Матеріали XX з’їзду хірургів України. Том 2. Тернопіль „Укрмедкнига”, 2002.– С. 436-437.

39. Федоренко В.П., Федоренко А.В., Усач О.Б. Принципи хірургічного лікування хворих на цукровий діабет, ускладнений некротично-запальним ураженням стопи // Клінічна хірургія. – 2002. – № 11-12. – С. 70-71.

40. Скляров О.Я., Федорович І.П., Фартушок Н.В., Колінковський О.М., Федевич Ю.М., Федоренко В.П. Перекисне окиснення ліпідів та порушення жирнокислотного складу сироватки крові хворих на цукровий діабет // Праці 3-го західноукраїнського симпозіуму з адсорбції та хроматоґрафії.– Львів, „СПОЛОМ”. –2003.– С. 185-187.