Болдіжар Олександр Олександрович. Діагностика та хірургічне лікування псевдокіст підшлункової залози : дис... д-ра. мед. наук: 14.01.03 / Ужгородський національний ун-т. — Ужгород, 2007. — 303арк. : іл. — Бібліогр.: арк. 262-293.
Анотація до роботи:
Болдіжар О.О. Діагностика та хірургічне лікування псевдокіст підшлункової залози.– Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14.01.03. – хірургія.– Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України, м.Тернопіль, 2007.
У роботі вивчено та проаналізованорезультати обстеження та комплексного хірургічного лікування хворих на псевдокісти підшлункової залози. Розпрацьовано алгоритм діагностики та лікування хворих на різні форми псевдокіст підшлункової залози, що передбачає послідовність хірургічних етапів лікування, а також застосування на етапах різних методів відкритих та мініінвазійних втручань. На основі результатів ендоскопічної ретроградної панкреатикохолангіографії виділено вісім варіантів структури протокової системи підшлункової залози, які безпосередньо впливають на вибір методу операційного лікування. Доведено, що у стадіях формування псевдокіст пріоритетним є проведення консервативної терапії з застосуванням за показаннями мініінвазійних втручань: лапароскопічне дренування черевної порожнини на фоні тривалої регіонарної внутрішньоартеріальної перфузії, пункція та дренування псевдокіст підшлункової залози під ультрасонографічним контролем при їх нагноєнні, ендоскопічні способи дренування; при їх неефективності при сформованих псевдокістах підшлункової залози – операції внутрішнього дренування відкритим способом, і тільки при окремих ускладнених формах псевдокіст – операції зовнішнього їх дренування.
Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової проблеми – діагностики і лікування хворих на псевдокісти підшлункової залози.
Створенний діагностичний алгоритм поетапного використання клінічних, лабораторних та інструментальних способів дослідження, де інструментально-апаратні методи з діагностичних можуть бути переведені у лікувальні, дозволив обґрунтувати доцільність впровадження розробленої лікувальної програми. Розпрацьована концепція використання малоінвазійних технологій у поєднанні зі загальноприйнятими хірургічними удосконаленими втручаннями сприяла покращанню результатів лікування хворих на псевдокісти підшлункової залози.
Ендоскопічна ретроградна панкреатикохолангіографія виявила зв’язок псевдокісти з системою проток підшлункової залози у 30,1% обстежених, при діагностичній цінності процедури у 98,7%. Ультрасонографія дає точну інформацію про локалізацію та ступінь сформованості псевдокісти у 98,7%, комп’ютерна томографія – у 100% хворих.
На основі підвищеного рівня ферментів у вмісті псевдокісти встановлено, що при несформованих псевдокістах зв’язок із системою проток підшлункової залози був у 53 (67,1%), а при сформованих псевдокістах – у 85 (54,1%) пацієнтів.
За результатами планіметричних та рентгенологічних досліджень макропрепаратів підшлункової залози встановлено, що формування псевдокіст може відбуватися у передньо-верхньому контурі тіла та хвоста підшлункової залози, а не тільки у передньо-нижньому або задньому відділі головки підшлункової залози, а стан протокової системи при псевдокістах визначає клінічний варіант перебігу хвороби та є основою вибору методу лікування.
На основі результатів ендоскопічної ретроградної панкреатикохолангіографії доповнено Кембріджську класифікацію варіантів структури протокової системи підшлункової залози при псевдокістах, що дозволяє обрати оптимальний метод хірургічного лікування хворих.
Лапароскопічні методи дренування та аспірація з дренуванням під контролем ультрасонографії при гострих несформованих псевдокістах в умовах панкреатогенного асциту на фоні тривалої селективної ендоваскулярної медикаментозної терапії приводить до одужання 81,5% пацієнтів.
Ефективність черезшкірного пункційного дренування псевдокіст під контролем ультрасонографії становить 94,9%. Частота рецидивів захворювання при лапаротомному зовнішньому дренуванні – 50%.
При наявності псевдокіст дистальних відділів підшлункової залози з ознаками сегментної портальної гіпертензії патогенетично виправданою є дистальна резекція підшлункової залози зі спленектомією.
При порівняльній характеристиці стану клітинного та гуморального імунітету хворих на псевдокісти підшлункової залози з ознаками сегментної портальної гіпертензії, яким виконана дистальна резекція залози і спленектомія стверджено Т-лімфопенію на 20 % від норми зі зниженням Т-гелперної та Т-супресорної активності до 45% з відповідним зниженням СD4/СD8 імунорегуляційного індексу, що потребує імунокорекції у післяопераційному періоді.
Запропоновані ендоскопічні способи внутрішнього дренування при псевдокістах головки і тіла підшлункової залози у другому, особливо третьому і четвертому періодах еволюції псевдокісти виявилися ефективними у 92% пацієнтів.
Використання цистоентероназального або черезшкірного дренування інфікованих псевдокіст підшлункової залози, а також постійний ендоскопічний моніторинг після операції внутрішнього дренування, виконаних малоінвазійними або традиційними методами, дозволяють контролювати положення дренажів і проводити деескалаційну антибактеріальну терапію, знизити рівень потенційно небезпечних для життя хворого ускладнень до 10%.
При несформованих псевдокістах підшлункової залози, ускладнених перфорацією або кровотечею, показані операції зовнішнього дренування псевдокіст. При несформованих, інфікованих та неінфікованих псевдокістах підшлункової залози, доцільним є виконання зовнішнього дренування малоінвазійними методами під ультрасонографічним контролем.
При сформованих псевдокістах, синтопічно розміщених до шлунка або дванадцятипалої кишки, ендоскопічні способи дренування можуть стати альтернативою до відкритих операцій внутрішнього дренування. При сформованих псевдокістах передньо-верхніх відділів підшлункової залози операцією вибору є цистогастростомія; при задніх, розміщених у головці підшлункової залози – цистодуоденостомія; при псевдокістах нижніх відділів підшлункової залози любої локалізації – цистоєюностомія.
Запропонований та впроваджений у клінічну практику алгоритм обстеження та лікування хворих на несформовані і сформовані, ускладнені та неускладнені псевдокісти підшлункової залози забезпечив задовільні результати лікування у віддаленому п’ятирічному періоді спостереження відповідно у 84,8% і 80,6% пацієнтів, при загальній післяопераційній летальності 1,3% та рівні потенційно небезпечних для життя ускладнень – 13,6%, зберігаючи при цьому якість життя оперованих пацієнтів на достатньо високому рівні.
РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО І ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ
Для діагностики псевдокіст підшлункової залози загальноклінічні ознаки та специфічні симптоми без анамнестичних даних про перенесений гострий панкреатит мають менше значення ніж ульрасонографічні ознаки порожнистого утвору підшлункової залози. При підтвердженому методом ульрасонографії діагнозі псевдокісти підшлункової залози усім хворим в обов’язковому порядку слід виконувати пункцію псевдокісти з подальшим визначенням активності наявних ферментів, бактеріологічним та цитологічним обстеженням вмісту. З інструментальних методів дослідження після виконання ультрасонографії необхідно застосовувати комп’ютерну томографію та ретроградну ендоскопічну панкреатикохолангіографію. При наявності варикозно розширених вен нижньої третини стравоходу та шлунка, спленомегалії – ангіографію судин гепатопанкреатолієнальної зони. При такому порядку обстеження кожна діагностична процедура при необхідності відразу може перейти у лікувальну.
Псевдокісти підшлункової залози при деструктивному панкреатиті формуються ближче до передньоверхнього контуру тіла та хвоста підшлункової залози і ближче до заднього – у ділянці головки підшлункової залози.
Пункція псевдокіст підшлункової залози під контролем ультрасонографії у залежності від їх локалізації може виконуватися через вільне акустичне вікно черевної порожнини, трансгастрально, через ліву долю печінку, через ІХ-ХІ міжреберний проміжок зліва.
Малоінвазійне ендоскопічне внутрішнє дренування псевдокіст слід виконувати при вип’яченні задньої стінки шлунка або дванадцятипалої кишки, що є свідченням синтопічного розташування псевдокісти до порожнистого органу, з попереднім маркування місця формування анастомозу струною шляхом пункції псевдокісти під контролем ультрасонографії.
При наявності псевдокіст дистальних відділів підшлункової залози з ознаками сегментної допечінкової портальної гіпертензії патогенетично виправданою є операція дистальної резекції підшлункової залози зі спленектомією.
При лапаротомних способах формування цистоентероанастомозів обов’язковою процедурою є попередня пункція псевдокісти для оцінки її вмісту.
Показаннями до цистогастростомії та цистодуоденостомії є сформовані однокамерні псевдокісти з чіткою фіброзною капсулою, які мають зв’язок з системою проток підшлункової залози.
Найкращим методом хірургічного лікування неінфікованих псевдокіст, які розташовані ближче до нижнього краю тіла та хвоста підшлункової залози, є створення цистоентеростомії на виключеній петлі.
При наявності двох псевдокіст підшлункової залози цистоентероанастомози слід формувати окремо з обома, якщо не має підтвердження прохідності протоки підшлункової залози.
При інфікованих псевдокістах необхідно виконувати зовнішньо-внутрішнє дренування шляхом накладання мікрогастростоми, через яку окремо дренується порожнина псевдокісти.
Використання цистоназального або черезшкірного дренування при інфікованих псевдокістах з постійним ендоскопічним моніторингом після операції внутрішнього дренування, виконаних малоінвазійним або традиційним методом, дозволяє контролювати положення дренажів та проводити деескалацій ну антибіотикотерапію.
Черезшкірне дренування під котролем ультрасонографії двома дренажами при інфікованих несформованих псевдокістах є альтернативою іншим хірургічним методам лікування.
При механічній жовтяниці з ознаками високої кишкової непрохідності при псевдокістах головки підшлункової залози, при умові відсутності конкрементів жовчних проток, цистодуоденостомія з тимчасовою декомпресією жовчних шляхів є операцією вибору
Альтернативою іншим хірургічним методам зупинки та профілактики кровотеч при псевдокістах підшлункової залози є ендоваскулярні способи.
Алгоритм лікування хворих на псевдокісти підшлункової залози передбачає індивідуалізацію хірургічної тактики для кожного хворого, яка залежить не тільки від відмінностей побудови та ступеня зрілості псевдокісти, а від тієї обставини, що псевдокісти найчастіше є лише одним із ускладнень панкреатиту. У зв’язку із цим малоінвазійні та традиційні методи лікування псевдокіст підшлункової залози повинні враховувати необхідність усунення причини панкреатиту, передусім холецисто- та холедохолітіазу, інтрапанкреатичної та біліарної гіпертензії, а також різноманітних ускладнень, які можуть супроводжувати процес утворення псевдокісти підшлункової залози.
Публікації автора:
Русин В.І., Болдіжар О.О., Русин А.В., Болдіжар П.О., Румянцев К.Є. Гострий панкреатит. Псевдокісти підшлункової залози. – Ужгород: ВЕТА Закарпаття, 2006. – 204 с. (Здобувачеві належить написання окремих розділів, виконання операційних втручань, статистичне обчислення отриманих результатів).
Русин В.І., Болдіжар О.О., Русин А.В., Румянцев К.Є., Болдіжар П.О. Хірургічне лікування псевдокіст підшлункової залози // Шпитальна хірургія. – 2002. - №4. – С. 29 – 33. (Здобувачеві належить матеріал дослідження).
Русин В.І., Русин А.В., Болдіжар О.О. Покращання якості життя хворих на рак підшлункової залози після радикального хірургічного лікування // Харківська хірургічна школа. – 2002.– №1(02).–С.17-20. (Здобувачеві належить виконання частини дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).
Болдіжар О.О. Ендоскопічна папілосфінктеротомія при холедохолітіазі // Практична медицина. – 2003. - Т ІХ, №1. – С.25-26.
Русин В.І., Болдіжар О.О., Русин А.В., Румянцев К.Є., Стойка В.І. Ендоскопічні способи лікування псевдокіст підшлункової залози // Вісник морської медицини. - 2003. - №2(21). – С.269-271. (Здобувачеві належить ідея, частина матеріалу дослідження).
Русин В.І., Болдіжар О.О., Русин А.В., Румянцев К.Є. Малоінвазійні ендоскопічні способи лікування псевдокіст підшлункової залози// Acta medica leopoliensia. – 2004. – Vol.10, №2А. - P. 42 – 44. (Здобувачеві належить ідея, матеріал дослідження, виконання операційних втручаннь).
Русин В.І., Болдіжар О.О., Русин А.В. Малоінвазивні ендоскопічні способи лікування псевдокіст підшлункової залози // Експериментальна і клінічна медицина. – 2004. – №3. – С.314-316. (Здобувачеві належить ідея, виконання операційних втручаннь).
Русин В.І., Болдіжар О.О., Русин А,В., Болдіжар П.О. Нові способи реконструкції після панкреатодуоденальної резекції // Acta medica leopoliensia. – 2005. – Vol. 11. – №4/1. - P. 71 – 73. (Здобувачеві належить виконання операційних втручань, статистичне обчислення отриманих результатів).
Русин В.І., Болдіжар О.О. Ендоскопічні способи лікування псевдокіст підшлункової залози // Актуальні проблеми сучасної медицини. Вісник Української медичної стоматологічної академії. – 2006. – Т.6, Випуск 1-2 (13-14). – С.116-118. (Здобувачеві належить виконання операційних втручань, підготовка до друку).
Русин В.І., Болдіжар О.О., Русин А.В., Болдіжар П.П., Румянцев К.Є. Показники клітинного та гуморального імунітету при хірургічному лікуванні псевдокіст дистальних відділів підшлункової залози в залежності від обсягу втручання // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія медицина. – 2006. – Вип. 28. – С. 149 – 152.(Здобувачеві належить виконання операційних втручань, статистичне обчислення отриманих результатів).
Русин В.І., Болдіжар О.О., Русин А.В., Болдіжар П.О. Визначення тактики та методу лікування при псевдокістах підшлункової залози // Клінічна анатомія та оперативна хірургія.– 2006. – Т.5, №4.– С.36-38. (Здобувачеві належить виконання операційних втручань, систематизація діагностичних критеріїв, розпрацювання алгоритмів лікування).
Русин В.І., Болдіжар О.О., Русин А.В., Румянцев К.Є., Болдіжар П.О. Взаємозв’язок деструктивних форм панкреатиту з псевдокістами підшлункової залози // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія медицина. – Ужгород, 2006. – Вип. 29. – С. 109 – 113. (Здобувачеві належить виконання морфологічної частини дослідження, виконання ендоскопічних маніпуляцій).
Русин В.І., Болдіжар О.О. Хірургічні методи лікування псевдокіст підшлункової залози // Клінічна хірургія. – 2007. - №1. – С.33-35. (Здобувачеві належить виконання операційних втручань, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).
Русин В. І., Болдіжар О. О., Болдіжар П.О. Особливості протокової системи підшлункової залози у патогенезі утворення псевдокіст // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія медицина. – 2007. – Вип. 30. – С. 153-156. (Здобувачеві належить виконання морфологічної частини дослідження та ретроградних ендоскопічних панкреатохолангіографій).
Русин В.І., Болдіжар О.О., Русин А.В., Буцко Є.С., Болдіжар П.О., Румянцев К.Є. Ангіографія в діагностиці та лікуванні ускладнень псевдокіст підшлункової залози // Харківська хірургічна школа.– 2007.– №2.–С.234-236. (Здобувачеві належить виконання частини дослідження, відбір пацієнтів, статистичне обчислення отриманих результатів).
Русин В.І., Болдіжар О.О., Болдіжар П.О. Самооцінка результатів хірургічного лікування та якість життя хворих із панкреатитом та псевдокістами підшлункової залози // Вісник невідкладної та відновної медицини.– 2007.–Т8, №1.–С.41-44. (Здобувачеві належить виконання частини дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів).
Русин В.І., Болдіжар О.О., Корсак В.В., Болдіжар П.О. Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія при псевдокістах підшлункової залози // Шпитальна хірургія.– 2007.– № 1. – С. 84-87. (Здобувачеві належить ідея, виконання ендоскопічних маніпуляцій, підготовка ілюстраційного матеріалу).
Русин В.І., Болдіжар О.О., Корсак В.В., Болдіжар П.О Хірургічне лікування несформованих псевдокіст підшлункової залози // Acta medica leopoliensia. – 2007.– Vol. XIII, №1-2 – P. 83-87. (Здобувачеві належить виконання операційних втручань, статистичне обчислення отриманих результатів).
Русин В.І., Болдіжар О.О. Русин А.В., Болдіжар О.О. Загальні принципи вибору хірургічної тактики при лікуванні псевдокіст підшлункової залози // Актуальні проблеми сучасної медицини. Вісник Української медичної стоматологічної академії. – 2007. – Т.7, Випуск 1-2 (17-18). – С.157-159. (Здобувачеві належить виконання операційних втручань, розпрацювання алгоритмів лікування).
Деклараційний патент на винахід 51570 А, МПК 7 А61В17/00, А61N7/00. Спосіб лікування псевдокісти підшлункової залози / Русин В.І., Болдіжар О.О., Русин А.В., Румянцев К.Є. - №2002075434; Заявл. 02.07.2002; Опубл. 15.11.2001; Бюл. №11.(Здобувачеві належить ідея, виконання операційних втручань).
Деклараційний патент на корисну модель 6437, МПК 7 А61В17/00. Спосіб панкреатодуоденальної резекції/ Русин В.І., Болдіжар О.О., Русин А.В., Румянцев К.Є. - №20040806757; Заявл. 12.08.2004; Опубл. 16.05.2005; Бюл. № 5. (Здобувачеві належить ідея, виконання операційних втручань).
Русин В.І., Болдіжар О.О., Мартинич К.І., Кравчук І.Б., Румянцев К.Є. Лікувальні бронхоскопії при деструктивних формах гострого панкреатиту // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія медицина. – 2006. – Вип. 29. – С. 103 – 106. (Здобувачеві належить виконання частини дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів).
Русин В.І., Русин А.В., Болдіжар О.О., Стойка В.І., Румянцев К.Є. Подовжена регіонарна перфузія з мініінвазивними втручаннями при гострому панкреатиті // Матеріали Науково-практ. конф. „Актуальні питання діагностики і лікування гострого панкреатиту”. – Львів: „Простір - М”. – 2002. – С. 106-109. (Здобувачеві належить виконання операційних втручань, статистичне обчислення отриманих результатів).
Болдіжар О.О. Ендоскопічна папіллосфінктеротомія в комплексному лікуванні гострого біліарного панкреатиту // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2003. – Т.7, №3. – С.33.
Русин В.І., Болдіжар О.О., Русин А.В., Румянцев К.Є. Спосіб виконання реконструктивного етапу панкреатодуоденальної резекції // Клінічна хірургія. – 2003. - №1. – С.63-64. (Здобувачеві належить виконання операційних втручань, статистичне обчислення отриманих результатів).
Русин В.І., Болдіжар О.О., Русин В.В., Румянцев К.Є. Способи дренування нагноєних псевдокіст підшлункової залози // Збірник наукових праць Запорізького Державного інституту удосконалення лікарів. – Вип. 64. – Запоріжжя: ”Дике поле”. – 2003. – С. 114-119. (Здобувачеві належить ідея, виконання операційних втручань, статистичне обчислення отриманих результатів).
Русин В.І., Шляхта Т.Я., Болдіжар О.О., Румянцев К.Є., Качала Т.В. // Застосування замісної еферентної терапії у пацієнтів з поліорганною недостатністю на тлі ускладнених хірургічних захворювань // Клінічна хірургія. – 2005. - №11-12. – С.95-96. (Здобувачеві належить ідея, виконання частини дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів).
Русин В.И., Болдижар А.А. Эндоскопические способы лечения псевдокист поджелудочной железы // Сборник тезисов под ред. проф. Ю.И. Галлингера.– 19-21 Апреля, Москва.–2006.–С.185-186. (Здобувачеві належить ідея, виконання операційних втручань, підготовка до друку).
Русин В.І., Болдіжар О.О., Румянцев К.Є., Болдіжар П.О. Мінінвазивні втручання в діагностиці та комбінованому лікуванні обтураційної жовтяниці // Клінічна хірургія. – 2006. - №4-5. – С. 51. (Здобувачеві належить виконання ендоскопічних діагностичних маніпуляцій та мініінвазійних операційних втручань).
Русин В.І., Болдіжар О.О., Русин А.В., Болдіжар П.О. Визначення тактики та методу лікування при псевдокістах підшлункової залози // Матеріали другої всеукраїнської науково-практичної конф. „Використання фізичних факторів у хірургії”.– Чернівці, 2006. –С.168-171. (Здобувачеві належить виконання операційних втручань, статистичне обчислення отриманих результатів).
Русин В.І., Болдіжар О.О. Тактика лікування псевдокіст підшлункової залози // Клінічна хірургія. – 2007. - №2-3. – С.102-103. (Здобувачеві належить виконання операційних втручань, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).
Русин В.І., Болдіжар О.О. Вибір методу хірургічного лікування псевдокіст підшлуноковї залози у залежності від структури протокової системи // Клінічна хірургія.– 2007.–№5-6. –С. 77-78. (Здобувачеві належить матеріал дослідження, виконання частини дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів).
