Герасимов Дмитро Вадимович. Ефективність ендоскопічних методик лікування кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу у хворих із портальною гіпертензією : Дис... канд. наук: 14.01.03 - 2004.
Анотація до роботи:
Герасимов Д.В. Ефективність ендоскопічних методик лікування кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу у хворих із портальною гіпертензією.- Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Львівський національний медичний університет ім.Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2004.
У роботі проаналізовано результати лікування 313 пацієнтів, яким виконано ендоскопічні втручання з приводу кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу. Проведено порівняльну оцінку ефективності застосування ендоскопічного склерозування (ЕС) у поєднанні з вдосконаленим комплексом консервативної терапії (ВККТ), який включав препарати, які захищають слизову оболонку, кріопреципитат, свіжозамороженну плазму крові, b-блокатори, сандостатин. Отримані результати свідчать про залежність ефективності лікувальних заходів від величини прогностичного індексу у пацієнтів, що надійшли. Метод ЕС+ВККТ є ефективнішим, ніж ендоскопічне лігування, пломбування і ЕС, знижував ризик виникнення повторних кровотеч. Після його застосування нормалізувалися показники зсідання крові і функціонального стану печінки. При порівнянні віддалених результатів у хворих, які перенесли кровотечу з ВРВС, відзначено певну редукцію рецидиву кровотеч після ендоскопічної облітерації розширенних вен.
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, яке полягає у визначенні ролі ендоскопічних методик гемостазу у хворих з КВРВС, обґрунтуванні необхідності комплексного підходу до лікування, необхідності ендоскопічного моніторингу, вивчено роль порушень функціональних показників печінки та системи зсідання крові, на підставі чого обґрунтовано нові прогностичні і лікувальні принципи, розпрацьовано оптимальний алгоритм застосування медикаментного та ендоскопічного лікування.
Кровотечі з ВРВС при консервативному лікуванні хворих супроводжуються високою летальністю, що досягає за нашими показниками 44,6%.
Ендоскопічні методки лікування хворих на КВРВС відіграють важливу роль у зниженні летальності і частоти рецидивів, дозволяють в 1,2 раза підвищити ефективність гемостазу, у 2 рази зменшити частоту відтермінованих рецидивів кровотечі.
Різні методики ендоскопічного гемостазу не слід протиставляти один одному, кожну методику належить застосовувати відповідно до вироблених показань. Ендоскопічне лігування є кращим у більшості клінічних випадків через ефективність і добру сприйнятливість організмом, за умови вип’ячування венозних стовбурів у просвіт стравоходу, при відсутності запально-інфільтраційних процесів у слизовій оболонці. Ендоскопічне склерозування має переваги при рубцьових і склеротичних змінах слизової оболонки, неможливості чітко ідентифікувати ділянку, яка кровоточить, розсипному типі розширених вен, незначно вип’ячених у просвіт стравоходу. Ендоскопічне пломбування показане при варикозі вен шлунка, візуалізації варикозного вузла, який кровоточить. У низки хворих показано застосування комбінації різних методик ендоскопічного гемостазу.
Для об’єктивного порівняння різних ендоскопічних методик лікування кровотеч із ВРВС доцільно використовувати удосконалену прогностичну шкалу оцінки важкості стану хворих, що дозволяє прогнозувати ймовірність негативного результату, порівнювати однакові групи пацієнтів за початковою важкістю стану.
У структурі ускладнень після ендоскопічного гемостазу найчастішим було формування синдрому болю, що вимагав насамперед застосування аналгетиків, серед них і наркотичних: при ЕС - у 84,7%, при ЕЛ - у 63,9% і при ЕП - у 33,3% пацієнтів, що слід враховувати при виборі методики. Порушення слизової оболонки відзначено у випадках склерозування і лігування, але при ЕС глибина і площа порушення була більшою, а термін загоєння виразкових порушень після ЕС був на 4,8 доби довшим, ніж після ЕЛ (відповідно ЕС - 13,5±4 і ЕЛ- 8,7±4 доби) (р<0,05). Найменші зміни слизової відзначено після ЕП - у 37,5% хворих, загоєння їх тривало 6,8±4 доби.
Розвиток ДВЗ-синдрому прямо пропорційно корелює з об’ємом крововтрати і частотою рецидиву кровотеч. У хворих на ЦП, у яких застосовано ендоскопічні методики зупинки кровотечі, частота ДВЗ-синдрому у 2 рази менша у порівнянні з хворими, яких лікували консервативно, що зумовлено меншою частотою рецидивних кровотеч, зменшенням об’єму вимушених гемотрансфузій.
Вивчення показників функції печінки при різних методах лікування хворих із кровотечею з ВРВС виявило, що частота рецидивів кровотечі корелює з початковим станом функції печінки. Ефективний гемостаз запобігає виснаженню функціонального резерву печінки.
Ендоскопічний гемостаз у поєднанні з консервативною терапією (кріопреципитат, свіжозаморожена плазма, сандостатин, b-блокатори, блокатори Н2-рецепторів, блокатори протонної помпи, та інші) дозволяють вплинути на величину ПГ, нормалізувати коагуляційні властивості організму, нейтралізувати кислотно-пептичний фактор, за рахунок чого зменшується число рецидивів кровотечі з ВРВС і шлунку.
Спостереження за хворими після перших епізодів кровотечі з ВРВС показало, що для зменшення повторних рецидивів кровотечі доцільно проводити ендоскопічний моніторинг, при необхідності з повторним ендоскопічним втручанням, вибір методики якого залежить від анатомічних особливостей розширення вен стравоходу і шлунка. Використання такого алгоритму дозволяє знизити частоту віддалених рецидивних кровотеч у 3,9 раза, підвищити виживання у віддалений термін у 1,3 раза.
Публікації автора:
Дoценко А.П., Герасимов Д.В., Грубник В.В. Лечебная эндоскопия при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1990. - №7. -С.63-65.
Герасимов Д.В. Ендоскопічна облітерація варикозно розширених вен стравоходу. Її роль у лікуванні і профілактиці кровотечі // Одеський медичний журнал. - 1998. - №4. - С.53-55.
Герасимов Д.В. Досвід лікування стравохідно-шлункових кровотеч у хворих з портальною гіпертензією // Шпитальна хірургія. - 2001. - №1. - С.62-65.
Герасимов Д.В. Стравохідно-шлункові кровотечі у хворих з портальною гіпертензією. Ефективність ендоскопічних методів лікування // Практична медицина. - 2002. - №1. - С.25-29.
Герасимов Д.В. Пищеводно-желудочные кровотечения у больных с портальной гипертензией. Сравнительные достоинства различных методик лечения // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика. Київ. - 2000. - С.696-697.
Доценко А.П., Грубник В.В., Мельниченко Ю.А., Герасимов Д.В. Эндоскопическая склеротерапия варикозных вен пищевода при портальной гипертензии // Материалы республиканской конференции хирургов „Хирургическое лечение портальной гипертензии”. Харьков. - 1986. - С.26-27.
Доценко А.П., Герасимов Д.В. Эндоскопическая склеротерапия варикозных вен пищевода при портальной гипертензии // Мат. 1-й Респ. научн. конф. по эндоскопии. Кишинев. - 1986. - С.87.
Грубник Ю.В., Герасимов Д.В. Эндоскопические методы гемостаза у больных с кровотечением из расширенных вен пищевода // Сб. научных работ конференции, посвященной 40-летию кафедры торакоабдоминальной хирургии ХМАПО, основанной академиком А.А.Шалимовым. Харьков. - 1999. - С.87-88.
Герасимов Д.В. Стравохідно-шлункові кровотечі у хворих з портальною гіпертензією: порівняння різних методів лікування // Матеріали науково- практичної конференції „Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами.” Львів. - 2000. - С.53.
Герасимов Д.В. Пищеводно- желудочные кровотечения у больных с портальной гипертензией. Сравнительные достоинства различных методик лечения // Укр. журн. малоінвазивної та ендоскопічної хирургії. - 2000. - Т.4, №3. - С.39.
Герасимов Д.В. Пищеводно-желудочные кровотечения у больных портальной гипертензией // Анналы хирургической гепатологии. - 2000. - №2. - С.218.
Герасимов Д.В. Досвід лікування стравохідно-шлункових кровотечі у хворих з портальною гіпертензією // Укр. журн. малоінвазивної та ендоскопічної хирургії. - 2001. - Т.5, №1. - С.18.
Грубник В.В.. Герасимов Д.В. Пищеводные кровотечения при портальной гипертензии. Эффективность эндоскопических методов лечения // 6-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва. - 2002. - С.118-120.
