На основі багаторічного глибокого аналізу результатів клінічної, лабораторної, інструментальної, зокрема ультрасонографічної діагностики гострого апендициту, особливо затруднених і сумнівних випадків його верифікації, на підставі зіставлення цих результатів із вислідами патогістологічного дослідження видалених червоподібних відростків, у роботі випрацювано рекомендації, лікувально-діагностичний алгоритм, впровадження яких у клінічну практику дозволило накреслити шляхи і суттєво зменшити кількість необґрунтованих апендектомій. Помилки у розпізнаванні гострого апендициту трапляються на всіх лікувально-діагностичних етапах: передгоспітальному, у приймальному відділенні, у хірургічному відділенні, під час операції. У 25% чоловіків і 30% жінок, оперованих з передопераційним діагнозом ГА, видалено патогістологічно незмінений червоподібний відросток. Чинниками ризику хибної діагностики гострого апендициту є:
жіноча стать; періоди збільшення захворюваності на гострий ентероколіт та дизентерію; перебільшення значення суб’єктивних і недооцінка об’єктивних симптомів ГА; у чоловіків: вік 17-18 і 43-48 років, тривалість хвороби менше ніж 18 або понад 60 годин при відсутності ознак перфорації червоподібного відростка; у жінок відповідно: вік 16-17 і 21-26 років тривалість хвороби <18 або >48 годин, гінекологічні захворювання (серед пацієнтів, помилково оперованих з іншою абдомінальною патологією, 74% складають хворі з гінекологічними хворобами). Серед пацієнтів, лікованих у клініці у 2000-2001рр. з гострою спайковою кишковаю непрохідністю, 63% перенесли у минулому апендектомію, із них –28% – з приводу непідтвердженого гострого апендициту. Модифікація шкали Alvarado покращує діагностику гнійних і деструкційних форм гострого апендициту і зменшує кількість необґрунтованих апендектомій у 3,5-4 рази. Її суть:
зменшення детермінуючої суми пунктів від 6 до 5, зміщення граничного рівня лейкоцитозу у жінок – до 9,0109/л, у чоловіків – до 8,0109/л, зміна діагностичного значення лейкоцитозу з 2 пунктів на 1 і нейтрофільного зміщення – з 1 пункту на 2. Між гострим катаральним і патогістологічно непідтвердженим гострим апендицитом нема сигніфікантної різниці за статтю і віком пацієнтів, тривалістю захворювання перед операцією, відсутністю будь-якої сезонної залежності, клінічними ознаками, вислідами лабораторного обстеження і сукупною оцінкою за шкалою Alvarado. Гострий гнійний і гострий гангренозний апендицит – не стадії, а різні форми запалення червоподібного відростка. Абсолютна кількість перфорацій червоподібного відростка, незважаючи на зменшення кількості апендектомій у періоді 1999-2001рр., не змінилася, тобто, вона, правдоподібно, не залежить ні від кількості апендектомій, ні від точності діагностики ГА. Перфорація червоподібного відростка частіше трапляється у чоловіків (p<0,05). Кількість і частота перфорацій зростає після 18 годин і набуває свого максимуму після 48 годин у жінок і після 60 годин – у чоловіків (p<0,05). При відсутності ознак деструкційного або гнійного апендициту доцільно ставити питання про зміну лікувальної тактики – стримання від екстреної операції з повторними клінічними, лабораторними і ультрасонографічним дослідженнями у жінок віком 16-17 і 21-26 років при тривалості захворювання менше 18 або більше 48 годин й у чоловіків віком 17-18 і 43-48 років при тривалості хвороби менше ніж 18 або понад 60 годин. Формалізована діагностика з допомогою шкали Alvarado і ультрасонографічне обстеження пацієнтів покращили верифікацію ГА і зменшили кількість невиправданих операцій від 11,6% у 1998р. до 5,9% у 2003р. (p<0,05). Ультразвукова діагностика у пацієнтів із підозрінням на гострий апендицит має стати рутинним методом обстеження.
|
