Анотація до роботи:

Підмурняк О. О. Гострий панкреатит після мініінвазивних оперативних втручань на органах панкреатобіліарної зони: фактори ризику, прогнозування, діагностика, профілактика та лікування. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України, Київ, 2008.

Дисертація присвячена вирішенню проблеми покращання результатів мініінвазивних оперативних втручань на позапечінкових жовчних протоках шляхом розробки нових методів прогнозування, діагностики, лікування та профілактики ГПП.

Компютерна модель ризику ГПП та оцінка ступеню важкості його перебігу основана на результатах аналізу історій хвороб 5771 хворих, та на даних оцінки комплексного обстеження 165 хворих на ГПП, що ускладнив ранній післяопераційний період у хворих, які перенесли мініінвазивні оперативні втручання з приводу патології жовчовивідної системи.

1. Вперше була створена експериментальна модель протоково–гіпертензійної форми розвитку ГПП на щурах, яка показала виражені патологічні зміни в епітеліоцитах панкреатичних протоків і ацинусах та в імунній системі тварин.

2. В клінічній частині роботи була доведена залежність важкості ГПП від травматичності оперативного втручання в ділянці ВСДПК.

3. У всіх хворих з ГПП відмічені симптоми вторинного імунодефіцитного стану, але без ознак важкої імунної недостатності.

4. Впроваджені зміни в методиках лікування ГПП: активне застосування назо– та ендобіліарного дренування при патології біліарної системи; застосування релапароскопії при деструктивних формах ГПП; термінова релапаротомія при гнійно–некротичних формах ГПП, з симптомами поліорганної недостатності; активне застосування препаратів соматостатина; обов’язкове застосування блокаторів кальцієвих каналів, у зв’язку з значними порушеннями в епітеліоцитах панкреатичних протоків; застосування імуномодуляторів.

5. Впроваджені зміни в методиках профілактики ГПП: виконання ЕРПХГ та транспапілярних ендоскопічних втручань по суворим показам; застосування нової методики виконання ЕПСТ в дивертикулі ДПК; активне застосування механічної літотрипсії та попередньої часткової балонної дилатація під час механічної транспапілярної експлорації конкрементів; післяопераційний (при необхідності щоденний) інструментальний моніторинг з використанням УЗД і КТ; декомпресія ДПК спеціально сконструйованим зондом в ранньому післяопераційному періоді.

Застосовані в лікувально–профілактичному процесі новації дозволили зменшити частоту ГПП після мініінвазивних хірургічних втручань на органах панкреатобіліарної зони з 6,8 до 3,2%.

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та практичне вирішення актуальної науково–практичної проблеми: розробка системи прогнозування, профілактики та диференційованого лікування гострого післяопераційного панкреатиту після мініінвазивних втручань на органах панкреатобіліарної зони на основі експериментальної моделі та оцінки клініко–параклінічних показників.

1. Гострий панкреатит в ранньому післяопераційному періоді зустрічається в 6,8% після ендоскопічних транспапілярних хірургічних втручань та в 3,6% – після лапароскопічних операцій.

2. Розпрацьована каналікулярно–гіпертензійна модель гострого експериментального панкреатиту відповідно до Міжнародних угод щодо лабораторних тварин та біоетики дозволяє в повному обсязі визначити причини виникнення та механізми патогенезу гострого післяопераційного панкреатиту після мініінвазивних хірургічних втручань.

3. Основною причиною розвитку гострого панкреатиту після транспапілярних хірургічних втручань, є порушення цілісності протокової системи підшлункової залози з розривом стінок її протоків.

4. Провідним ятрогенним фактором виникнення ГПП в мініінвазивній хірургії жовчовивідної системи є проведення ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії (коефіцієнт кореляції r = 0,82, Р < 0,01) та застосування механічної літоекстракції через великий сосочок дванадцятипалої кишки (r = 0,56, P < 0,01 із механічною літоекстракцією, r = 0,54, Р < 0,01 із механічною літотріпсією) під час ендоскопічних транспапілярних операцій.

5. При гострому післяопераційному панкреатиті після мініінвазивних транспапілярних втручань спостерігається зниження показників клітинного імунітету на 30–50% порівняно із групою контролю та виражена лімфоцитарна інфільтрація паренхіми підшлункової залози, що підтверджує розвиток вторинної аутоімунної агресії і потребує застосування імуномодуляторів.

6. Розроблені алгоритм прогнозування, система лікування та профілактика розвитку гострого післяопераційного панкреатиту дозволили знизити число випадків гострого післяопераційного панкреатиту після мініінвазивних втручань з 6,8 до 3,2%, є доступними та об’єктивними та можуть бути використані в практиці лікаря–хірурга.

7. У зв’язку з тим, що ГПП є поліетіологічним станом з різними патогенетичними механізмами свого формування. При прогнозуванні виникнення та перебігу гострого післяопераційного панкреатиту, перш за все, слід враховувати етіологію основного захворювання, а також результати лабораторних та інструментальних даних.

8. Основними методами діагностики гострого панкреатиту в ранньому післяопераційному періоді є визначення активності панкреатичних ферментів в біологічних середовищах організму хворого (чутливість для амілази крові – 83%, амілази сечі – 43%) та застосування ультрасонографії (чутливість 97%) в динаміці та ангіокомп’ютерної томографії (чутливість 84%).

9. Лікувальна тактика при гострому післяопераційному панкреатиті базується на заходах ранньої периопераційної профілактики, що дозволить значно знизити питому вагу виникнення гострого післяопераційного панкреатиту та деструктивних його форм.

10. Мініінвазивні лапароскопічні та ендоскопічні транспапілярні втручання на позапечінкових жовчних протоках доцільно виконувати в умовах спеціалізованих відділень досвідченими спеціалістами, що володіють методиками селективної канюляції й контрастування протокових систем панкреатобіліарної зони, технікою транспапілярних та лапароскопічних втручань на жовчних протоках.

Публікації автора:

1. Ничитайло М.Е., Пидмурняк А.А., Сарнацкий В.М., Царук Л.Л. Морфофункциональное состояние большого сосочка ДПК при неопухолевой патологии общего желчного протока // Буковин. мед. вісник. – 2000. – № 4. – С. 76–79.

2. Суходоля А.І., Підмурняк О.О. Роль ерадікації Helicobacter Pylori після органозберігаючих операцій при виразковій хворобі: Зб. наук. праць співробіт. КМАПО ім. П.Л. Шупика. – 2001. – Вип. 10, кн. 4. – С. 383–386.

3. Суходоля А.І., Гойда М.С., Власов В.В., Підмурняк О.О. Прогнозуваня і попередження ускладнень лапароскопічної холецистектомії з приводу гострого холециститу // Вісн. Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова. – 2003. – № 7, 2/2. – С. 751–753.

4. Суходоля А.І., Гойда М.С., Власов В.В., Підмурняк О.О., Гриб О.М., Аналіз інтраопераційних ускладнень лапароскопічної холецистектомії з приводу гострого холециститу // Львів. мед. часопис. – 2004. – Vol. 10, № 2. – С. 75–76.

5. Суходоля А.І., Козак І.О., Власов В.В., Підмурняк О.О. Тактика при пошкодженні великого дуоденального сосочка під час операцій з приводу виразкової хвороби // Хірургія України. – 2004. – № 2 (10). – С. 35–37.

6. Суходоля А.І., Козак І.О., Власов В.В., Гойда М.С., Підмурняк О.О., Латинський Е.В. Драматичні ситуації в хірургії ускладнених позацибулинних дуодентальних виразок // Шпитал хірургія. – 2005. – № 1. – С. 133–137.

7. Ничитайло М.Ю., Підмурняк О.О. Профілактика післяопераційного панкреатиту при лапароскопічній холецистектомії з приводу гострого холециститу // Шпитал. хірургія. – 2005. – № 2 (додаток). – С. 153–155.

8. Ничитайло М.Е., Огородник П.В., Беляев В.В., Дейниченко А.Г. Пидмурняк А.А. Осложнения эндоскопических транспапилярных вмешательств // Клін. хірургія. – 2006. – № 8. – С. 19–21.

9. Ничитайло М.Е., Підмурняк А.А. Ранняя диагностика острого панкреатита после операций на органах брюшной полости // Клін. хірургія. – 2006. – № 9 (додаток). – С. 134–135.

10. Ничитайло М.Е., Берегова Т.В., Пидмурняк А.А., Фалалеева Т.И. Экспериментальная модель острого панкреатита // Вісн. проблем біології і медицини. – 2007. – Вип. 1. – С. 95–98.

11. Ничитайло М.Ю., Огородник П.В., Підмурняк О.О. Причини та частота гострого післяопераційного панкреатиту в мініінвазивній хірургії біліарної системи // Шпитал. хірургія. – 2007. – № 1. – С. 133–137.

12. Ничитайло М.Е., Огородник П.В., Пидмурняк А.А., Дейниченко А.Г. Причины и частота острого послеоперационного панкреатита в миниинвазивной хирургии желчевыделительной системы // Клін. анатомія та оперативна хірургія. – 2007. – № 1. – С. 13–17.

13. Ничитайло М.Е., Пидмурняк А.А., Ильчук Г.М., Дарманский С.М. Динамическая ультрасонография и компьютерная томография в диагностике острого послеоперационного панкреатита // Буковин. мед. вісник. – 2007. – № 1. – С. 76–79.

14. Ничитайло М.Ю., Огородник П.В., Підмурняк О.О., Дейниченко А.Г. Ускладнення мініінвазивних транспапілярних втручань на жовчних протоках // Хірургія України. – 2007. – № 3 (23). – С. 32–35.

15. Ничитайло М.Ю., Підмурняк О.О. Порушення імунітету при гострому післяопераційному панкреатиті та шляхи його подолання // Вісник проблем біології і медицини. – 2007. – Вип. 2. – С. 57–61.

16. Ничитайло М.Ю., Підмурняк О.О. Аналіз розвитку гострого панкреатиту після операцій в гастродуоденальній та панкреатобіліарній зонах // Вісн. Укр. мед. стомат. академії. – 2007. – Т. 7, вип. 3 (19). – С. 121–123.

17. Ничитайло М.Ю., Огородник П.В., Скумс А.В., Литвиненко О.М., Підмурняк О.О., Дейниченко А.Г. Ранні післяопераційні ускладнення хірургічного лікування патології дистальних відділів позапечінкових жовчних шляхів // Львів. мед. часопис. – 2007. – Т. 13, № 1–2. – С. 78–81.

18. Ничитайло М.Е., Огородник П.В., Пидмурняк А.А. Острый панкреатит как осложнение в миниинвазивной хирургии желчевыделительной системы // Харківська хірургічна школа. – 2007. – № 4. – С. 203–207.

19. Ничитайло М.Е., Огородник П.В., Пидмурняк А.А. Острый панкреатит после малоинвазивных оперативных вмешательств в билиарной хирургии // Світ медицини та біології. – 2007. – № 4. – С. 51–55.

20. Суходоля А.І., Козак І.О., Підмурняк О.О., Власов В.В., Курик О.Г. Ускладнення хірургічного лікування «тяжких» виразок шлунка та дванадцятипалої кишки // Клін. анатомія та оперативна хірургія. – 2007. – № 4. – С. 16–18.

21. Ничитайло М.Е., Пидмурняк А.А., Огородник П.В. Факторы риска и методы профилактики острого послеоперационного панкреатита в миниинвазивной билиарной хирургии // Буковин. мед. вісник. – 2007. – № 3. – С. 54–58.

22. Ничитайло М.Ю., Огородник П.В., Підмурняк О.О. Лікування холедохолітіазу сучасними хірургічними методами // Шпитал. хірургія. – 2007. – № 2. – С. 12–14.

23. Пидмурняк А.А. Проблема травматического панкреатита (огляд літератури) // Клін. анатомія та оперативна хірургія. – 2005. – № 2. – С. 84–90.

24. Ничитайло М.Е., Пидмурняк А.А., Козак И.А. Послеоперационный панкреатит (огляд літератури) // Клін. хірургія. – 2005. – № 6. – С. 38–41.

25. Підмурняк О.О., Ничитайло М.Ю. Математична модель прогнозування розвитку гострого післяопераційного панкреатиту // Клін. та експеримент. патологія. – 2007. – Т. VI, № 3. – С.80–84.

26. Підмурняк О.О., Ничитайло М.Ю. Вплив виду оперативного втручання на органах панкреатобіліарної зони на розвиток гострого післяопераційного панкреатиту // Клін. хірургія. – 2007. – № 9 (додаток). – С. 98–100.

27. Деклараційний патент 38326 А Україна. МПК А 61В17/00. Спосіб обробки кукси міхурової протоки при дренуванні загальної жовчної протоки по Холстеду – Піковському / М.Ю. Ничитайло, В.В. Власов, О.О. Підмурняк, В.В. Мацібора (Україна). – Заявл. 23.06.2000; Опубл. 15.05.01 // Бюл. № 4.

28. Деклараційний патент 51082 А Україна. МКИ 7А6 1В 17/00. Спосіб накладання міжкишкових анастомозів в умовах перитоніту / А.І. Суходоля, В.В. Власов, І.О. Козак, О.О. Підмурняк, А.І. Кланца (Україна). – Заявл. 27.12.01; Опубл. 15.11.02 // Бюл. № 11.

29. Патент на корисну модель № 21460. Спосіб накладання керованої панкреатостомії / М.Ю. Ничитайло, О.О. Підмурняк, А.І. Суходоля, В.В. Власов (Україна). – Зареєстровано в Державному реєстрі патентів України на корисні моделі 15 березня 2007 р. // Бюл. № 3.

30. Патент на корисну модель № 23448. Спосіб декомпресії шлунку та дванадцятипалої кишки / М.Ю. Ничитайло, О.О. Підмурняк, А.І. Суходоля, В.В. Власов (Україна). – Зареєстровано в Державному реєстрі патентів України на корисні моделі 25 травня 2007 р. // Бюл. № 7.

31. Патент на корисну модель № 24584. Спосіб моделювання гострого панкреатиту / М.Ю. Ничитайло, О.О. Підмурняк, Т.В. Берегова, Т.И. Фалалєєва (Україна). – Зареєстровано в Державному реєстрі патентів України на корисні моделі 10 липня 2007 р. // Бюл. № 10.

32. Суходоля А.І., Козак І.О., Підмурняк О.О. Вплив ерадікації Helicobacter Pylori на результати органозберігаючої операції при виразковій хворобі // Матеріали ХХ зїзду хірургів України. – 2001. – Т. 1. – С. 212–214.

33. Суходоля А.І., Власов В.В., Гойда М.С., Підмурняк О.О. Шляхи подолання інтраопераційних труднощів при лікуванні білясосочкової виразки ДПК // Клін. хірургія – 2002. – № 5–6. – С. 27.

34. Суходоля А.І., Власов В.В., Гойда М.С., Підмурняк О.О., Мацібора В.В. Виконання ПДР з приводу захворювань головки підшлункової залози // Клін. хірургія. – 2003. – № 1. – С.65–66.

35. Ничитайло М.Ю., Підмурняк О.О. Виникнення гострого панкреатиту після операцій на органах гастродуоденальної та панкреатобіліарної зон // Клін. хірургія. – 2004. – № 11–12. – С.76–77.

36. Ничитайло М.Ю., Підмурняк О.О. Післяопераційний панкреатит після лапароскопічної холецистектомії з приводу гострого холециститу // Клін. хірургія. – 2005. – № 4–5. – С. 23–24.

37. Пидмурняк А.А., Огородник П.В., Ничитайло М.Е. Возникновение панкреатита после трансдуоденальной и эндоскопической папиллотомии. – Клін. хірургія. – 2005. – № 11–12. – С. 91–92.

38. Пидмурняк А.А., Ничитайло М.Е., Грановская Г.В. Иммунные дисфункции при послеоперационном панкреатите и их коррекция в раннем послеоперационном периоде // Клін. хірургія. – 2006. – № 4–5. – С. 50.

39. Ничитайло М.Е., Огородник П.В., Підмурняк А.А., Дейниченко А.Г. Острый послеоперационный панкреатит как осложнение малоинвазивной хирургии // Клін. хірургія. – 2006. – № 11–12. – С. 30–31.

40. Суходоля А.І., Власов В.В., Гойда М.С., Підмурняк О.О., Суходоля Т.А. Профілактика післяопераційних ускладнень у пацієнтів з патологією підшлункової залози // Матеріали ІІ міжнародної конференції «Нейрогуморальні і клітинні механізми регуляції функції травного тракту». Київ, 5–7 жовт. 2005. – С. 65–66.

41. Ничитайло М.Е., Огородник П.В., Литвиненко А.Н., Скумс А.В., Дейниченко А.Г. Острый панкреатит в мининвазвной хирургии // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – Т. 12, № 3. – С. 216.

42. Суходоля А.И., Пидмурняк А.А. Осложнения послеоперационного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Клін. хірургія. – 2007. – № 5–6. – С. 82–83.