Анотація до роботи:

Петрушенко В.В. Інтенсивна терапія та хірургічна корекція асептичного та інфікованого панкреонекрозу. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю - 14.01.03 - хірургія. Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова МОЗ України, Вінниця, 2008.

Дисертацію присвячено вдосконаленню методів лікування хворих з асептичним та інфікованим панкреонекрозом шляхом визначення нових патогенетично обґрунтованих діагностичних та лікувально-тактичних підходів. В роботі, яка базується на аналізі лікування 391 хворого на ГП визначені дві групи пацієнтів, серед яких хворі з асептичним локальним, великовогнищевим, розповсюдженим панкреонекрозом та інфікованим НП.

Для визначення оптимальної лікувальної тактики та для діагностики інфікування НП розроблені рекомендації по клінічному застосуванню прокальцитоніну (РСТ), який визначалися за допомогою PCT-Q тесту. У науковій роботі представлено результати клінічного дослідження вмісту цитокінів (інтерлейкінів 1в, 6, 8, 1, фактору некрозу пухлин б, антагоніста рецепторів інтерлейкіну 1).

Вивчення особливостей та ефективності методів лікування дозволило побудувати лікувально-діагностичний алгоритм з індивідуалізацією тактики в залежності від розповсюдженості деструктивного процесу, асептичного чи інфікованого панкреонекрозу, патології біліарної системи, оцінки тяжкості стану пацієнтів. На основі цього обґрунтовано комплексне застосування імунокоригуючої інтенсивної терапії та хірургічного втручання. Оперативне лікування включало малоінвазивні, ендоскопічні та вдосконалені лапароскопічні методи. Послідовне виконання лікувально-діагностичного алгоритму дозволило зменшити кількість хворих із прогресуючим перебігом захворювання: з 29,3% до 10,3% (р<0,05) та летальність з 27,6% до 13,3% (р<0,05).

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання комплексного патогенетичного лікування хворих асептичним та інфікованим панкреонекрозом, яке полягає в розробці і оптимізації лікувально-діагностичного алгоритму, застосуванні індивідуальної комплексної схеми підходу до вибору способу операції, розробці і впровадженні методів лікування.

1. На підставі експериментального дослідження встановлено, що в ранню фазу ГП клітини ПЗ гинуть переважно шляхом апоптозу. Про це свідчить деформація та розпад ядер панкреоцитів, позитивний тест на міжнуклеосомні розриви ДНК. Одночасно з цим встановлено, що ішемічний некроз не є ведучим механізмом в ранню фазу експериментального панкреонекрозу, а пусковим механізмом загибелі ацинарних клітин є генерація вільних радикалів кисню, джерелом яких є мітохондріальний ланцюг панкреоцитів.

2. Імуноорієнтована терапія при гострому експериментальному панкреатиті впливає на субмікроскопічну архітектоніку клітин ПЗ, що виражається активацією репаративних внутрішньоклітинних процесів.

3. Проведення КТ з наступним визначенням томографічного індексу ступеня тяжкості (CTSI) дозволяє достовірно прогнозувати протікання захворювання.

4. Контроль рівня РСТ дозволяє з високою ймовірністю діагностувати інфікування тканин ПЗ. Він виступає достовірним предиктором септичних ускладнень, критерієм адекватності лікування, визначенням показів до релапаротомії, екстракорпоральних методів детоксикації. Чутливість та специфічність PCT із діагностичним порогом більше 10 нг/мл для діагностики інфікування НП склали 88% та 94% відповідно, а з діагностичним порогом
   2 нг/мл чутливість, специфічність PCT були 100%, 88%.

5. Найміцніші кореляційні зв'язки визначені між вмістом CD3, CD4, CD45, концентрацією TNFб, IL1в, IL8, ІL4, стимульованим НСТ-тестом та ступенем больового синдрому, величиною інфільтрату у черевній порожнині, симптомами ферментативного перитоніту. Рання імунотерапія ронколейкіном дозволила знизити кількість гнійних ускладнень НП на 12,1%.

6. Плазмаферез в комплексі з імунокорегуючою терапією IL2 сприяв елімінації прогностично несприятливих для ПОН цитокінів TNFб, IL6. В протилежність цьому IL2, що асоціюється з Т-клітинною ланкою імунітету і корелює з показниками виживання у хворих з НП, при плазмаферезі не зменшувався.

7. Адекватна внутрішньоартеріальна терапія та системна антибіотико-терапія, що проводилася за "деескалаційним" принципом у поєднанні з іншими методами лікування асептичного та інфікованого НП, і починалася не пізніше ніж через 48 годин від маніфестації захворювання, дозволила знизити частоту розвитку гнійних ускладнень розповсюдженого НП з 60,3% до 33,3%, загальну летальність з 27,6% до 13,3% (p<0,05).

8. У комплексному хірургічному лікуванні обмеженого та розповсюдженого асептичного НП методом вибору є лапароскопічна санація та дренування черевної порожнини при панкреатогенному ферментативному перитоніті, транскутанне дренування рідинних утворень під контролем УЗД, що дозволило в більшості випадків досягти обмеження та регресії НП, зменшити частоту інфекційних ускладнень на 14,6%.

9. Хворим з асептичним НП та супутнім холедохолітіазом, що ускладнений ферментативним перитонітом у невідкладному порядку виконується ЛХЕ із інтраопераційною холангіографією. За наявності конкрементів в загальній жовчній протоці необхідно виконання ЕПСТ з літоекстракцією та з наступним дренуванням гепатикохоледоху, санацією та дренуванням ЧП.

10. У хворих з асептичним НП біліарного генезу операцією вибору є ЛХЕ з дренуванням холедоху через куксу міхурової протоки на 6-7 добу після зняття гострих явищ. Пацієнтів, з деструктивним холециститом, необхідно оперувати у терміновому порядку. У всіх випадках при біліарному НП з блоком холедоху на І етапі необхідно виконувати ЕПСТ з літоекстрацією.

11. При розповсюдженому інфікованому НП, коли некротичний компонент домінує над рідинним, методом вибору є: абдомінізація підшлункової залози, декомпресія та некрсеквестреектомія у всіх відділах враженої заочеревинної клітковини з наступним формуванням ретроперітонеостоми та проведення етапних програмованих санацій. При локальних гнійних ускладненнях НП, що не містять секвестри (гнійний оментобурсит, панкреатогенний абсцес) виконували транскутанне дренування під контролем УЗД. Це дозволило у 81% відкласти відкритий метод санації.

Публікації автора:

1. Застосування регіонарної медикаметозної терапії при ускладнених формах гепатохолецистопанкреатиту / І.І. Мітюк, М.І. Покидько, В.М. Шостак, О.А. Камінський, В.В. Петрушенко // Шпитальна хірургія.– 2004.- №4.– С.47-49. (здобувач зробила аналіз літературних джерел, здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу, аналіз фактичного лабораторного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження).

2. Петрушенко В.В. Ранній гострий післяопераційний холецистит після оперативних втручань на шлунку та дванадцятипалій кишці // Хірургія України.- 2005. - № 3.- С.65-68.

3. Петрушенко В.В. Покази до оперативного лікування асептичного та септичного панкреонекрозу // Вісник Вінницького національного медичного університету. – 2006.- Т.10(2). – С. 121-125.

4. Смирнова О.В., Петрушенко В.В. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита и его органопротективное анастезиологическое обеспечение // Biomedical and anthropology science.- 2006.- №7.– С. 63-66. (здобувач виконала аналіз літературних джерел, здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу, аналіз фактичного лабораторного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження, здобувач є співавтором ідеї, здійснені оперативні втручання при панкреатиті).

5. Дренування при гострому панкреатиті / О.Є. Каніковський, Т.А. Кадощук, О.І. Бондарчук, В.В. Петрушенко // Науковий вісник Ужгородського університету: Серія "Медицина". – 2006. - №29. – С.36-37. (здобувачем виконано аналіз літературних джерел, здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу, аналіз фактичного лабораторного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження).

6. Петрушенко В.В. Місце комп’ютерної томографії та ультразвукового дослідження у діагностиці та лікуванні хворих на гострий панкреатит // Клінічна хірургія.- 2006. - №4-5.- С. 49.

7. Сучасні підходи до діагностики та лікування хворих з асептичним панкреонекрозом / М.Ю. Ничитайло, О.П. Кондратюк, В.Є. Крижевський, В.В. Петрушенко // Клінічна хірургія.- 2007.- №9.- С. 94-97. (здобувачем зроблено аналіз літературних джерел, здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу, аналіз фактичного лабораторного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження, здобувач є співавтором ідеї, здійснені оперативні втручання і опрацьований лапароскопічний спосіб дренування парапанкреатичної клітковини при гострих рідинних утвореннях при панкреонекрозі).

8. Ничитайло М.Ю., Петрушенко В.В., Снопок Ю.В. Сучасні погляди на етіопатогенез, діагностику та медикаментозну профілактику інфікованого пакреонекрозу // Вісник морфології. - 2007.- №11(1/2). - С.446-452. (здобувачем особисто проведено обробку та аналіз результатів дослідження, здобувач є співавтором ідеї).

9. Петрушенко В.В., Шапринський В.О.,Тактика лікування хворих на тяжку форму гострого деструктивного панкреатиту // Університетська клініка.-2007.- Т.3, № 1.- С. 93-97. (здобувач зробила аналіз літературних джерел, здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу, аналіз фактичного лабораторного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження, здобувач є співавтором ідеї, здійснені оперативні втручання при панкреатиті).

10. Петрушенко В.В. Внутрішньоартеріальна терапія як метод лікування некротичного панкреатиту // Університетська клініка.- 2007.- Т.3, № 2.- С. 88-90.

11. Шапринський В.О., Петрушенко В.В., Камінський О.А.Хірургічне лікування псевдокіст підшлункової залози // Клінічна хірургія.- 2007.- № 2-3. – С.105 – 106. (здобувач провела аналіз фактичного лабораторного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження, здобувач є співавтором ідеї, здійснені оперативні втручання і опрацьований транскутанний спосіб дренування кіст при панкреонекрозі).

12. Шапринський В.О., Петрушенко В.В., Міронішен Ю.А. Діагностика та лікування хворих із синдромом обтураційної жовтяниці // Харківська хірургічна школа.- 2007.- № 4.- С. 166-168. (здобувач провела аналіз літературних джерел, здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу, аналіз фактичного лабораторного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження, здобувач є співавтором ідеї, здійснені оперативні втручання при панкреатиті).

13. Петрушенко В.В. Апоптоз після імуномодуляції синтетичним IL-2 у хворих на гострий деструктивний панкреатит // Biomedical and anthropology science. - 2008.-№10.- С. 87-88.

14. Петрушенко В.В. Клінічне значення нових маркерів септичного панкреонекрозу // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2008.- Т.12, №1.- С. 104-106.

15. Петрушенко В.В. Екстракорпоральна детоксикація в лікуванні некротичного панкреатиту // Клінічна та експериментальна патологія. - 2008.- Т.7, №2. – С.87-91.

16. Петрушенко В.В. Зміни панкреоцитів при експериментальному гострому панкреатиті // Вісник морфології.- 2008.- №1.- С. 40-42.

17. Петрушенко В.В. Профілактика інфікування некрозу у хворих на асептичний некротичний панкреатит // Вісник проблем біології і медицини .-2008.- №3.- С. 41-44.

18. Петрушенко В.В. Антибактеріальна терапія інфікованого панкреонекрозу // Український журнал клінічної та лабораторної медицини. – 2008. – Т.3, № 1. – С.41-44.

19. Петрушенко В.В. Активність панкреатичних ферментів в умовах раннього експериментального панкреатиту // Вісник наукових досліджень. – 2008. - №2. – С. 50-52.

20. Петрушенко В.В. Мініінвазивні оперативні втручання у лікуванні інфікованого некротичного панкреатиту // Український журнал екстремальної медицини ім. Т.О. Можаєва. – 2008. – Т.9, №1. – С. 24-27.

21. Петрушенко В.В. Експресія цитокінів у хворих на гострий некротичний панкреатит // Архів клінічної та експериментальної медицини. – 2008. – Т.17, №1. – С. 11-14.

22. Петрушенко В.В. Цитокінотерапія гострого некротичного панкреатиту // Шпитальна хірургія. – 2008.- №.2 –С. 15-17.

23. Патент № 22938, Україна, МКЛ 7А 61 В 31/00 Спосіб корекції імунної недостатності у хворих на гострий некротичний панкреатит / Петрушенко В.В. - №200701199; Заявл.05.02.2007; Опубл.25.04.2007, Бюл. №5.

24. Імунна дисфункція та її корекція при гострому деструктивному панкреатиті / В.В. Петрушенко, В.О. Шапринський, В.Ф. Білощицький, Л.М. Малик, В.В. Шапринський // Актуальні питання медицини: Зб. наук. робіт до 90-річчя Вінницької обллікарні ім. М.І. Пирогова.- Вінниця, 2007.- С. 208-210. (здобувач є автором ідеї, зробила аналіз літературних джерел, здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу та аналіз результатів дослідження).

25. Ничитайло М.Е., Медвецкий Е.Б. Петрушенко В.В. Принципи антибиотикопрофилактики и антибактериальной терапии при панкреонекрозе // Острые неотложные состояния.- 2007.- №1. – С. 68-72. (здобувач зробила аналіз літературних джерел, здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу, аналіз фактичного лабораторного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження).

26. Петрушенко В.В. Алгоритм діагностики та лікування некротичних форм гострого панкреатиту // Мат. доп. ХІХ наук.–практ. конф. вищих мед. закладів освіти Вінницького регіону.- Київ-Вінниця, 2003.- С. 55-58.

27. Кадощук Т.А., Каниковський О.Е., Андросов С.И, Петрушенко В.В. Хирургическая тактика при атипичных формах холедохолитиаза // Анналы хирургической гепатологии.- Москва, 2006.- Т. 11, №3.- С. 88. (здобувач зробила аналіз літературних джерел, здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу, аналіз фактичного лабораторного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження).

28. Кадощук Т.А., Каниковский О.Е., Бондарчук О.И., Петрушенко В.В. Лечение полиорганной недостаточности при остром деструктивном панкреатите // Анналы хирургической гепатологии.- Москва, 2006.- №3.- С. 205(здобувач зробила аналіз літературних джерел, здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу, аналіз фактичного лабораторного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження).

29. Кадощук Т.А., Каниковский О.Є., Бондарчук О.И., Петрушенко В.В. Профилактика инфицирования асептического панкреонекроза // Анналы хирургической гепатологии.- Москва, 2006.- №3.- С. 205-206. (здобувач зробила аналіз літературних джерел, здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу, аналіз фактичного лабораторного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження, здобувач є співавтором ідеї, здійснені оперативні втручання при панкреатиті).

30. Кадощук Т.А., Каниковский О.,Е. Петрушенко В.В. Хирургическое лечение некротического панкреатита, осложнённого гнойным параколитом // Анналы хирургической гепатологии.- Москва, 2006.- №3.- С. 206. (здобувач зробила аналіз літературних джерел, здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу, аналіз фактичного лабораторного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження, здобувач є співавтором ідеї, здійснені оперативні втручання при панкреатиті).

31. Петрушенко В.В. Сучасні технології у лікуванні некротичного панкреатиту// Мат. конф. молодих учених ВНМУ.- Вінниця, 2006.- С. 28-29.

32. Петрушенко В.В. Профілактика інфікування асептичного панкреонекрозу// Мат. конф. молодих учених ВНМУ.- Вінниця, 2007- С. 56-57.

33. Petrushenko V.V. Inflammation in patients with acute and chronic pancreatitis: the role of tumor-necrosis factor, interleukins 4 and 10// The Official Journal of the Hepato Pancreato Biliary Association.- Oxford, England, 2007.- Vol. 9, Suppl. 2.- P. 64.

34. Petrushenko V.V. Treatment of septic suppurative complications of necrotizing pancrestitis // Official Journal of the Hepato Pancreato Biliary Association.- Oxford, England, 2008.- Vol. 10, Suppl. 1.- P. 148.