Анотація до роботи:

Смирнов М.Л. Хірургічна тактика у хворих на гострокровточиві пухлини травного каналу. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. – хірургія. Харківський державний медичний університет, Харків, 2007 рік.

Дисертація присвячена вивченню особливостей клінічного перебігу гострих кровотеч з пухлин травного каналу різних локалізацій, ефективності різних методів ендоскопічного гемостазу та профілактики рецидивної кровотечі, медикаментозної терапії, результатів хірургічного лікування, виявленню факторів, на підставі яких можна проводити прогнозування розвитку рецидивної кровотечі, що в подальшому визначає лікувальну тактику.

Матеріалом дисертаційної роботи стали результати обстеження та лікування 527 пацієнтів з гострими кровотечами з пухлин травного каналу різних локалізацій.

Усіх пацієнтів залежно від застосованої лікувальної тактики поділено на дві групи: група порівняння – 264 пацієнти; основна група – 263 хворих. При лікуванні хворих основної групи використана розроблена тактика, яка ґрунтувалася на диференційованому підході до обрання виду ендоскопічного гемостазу й профілактиці рецидиву кровотечі, комплексній медикаментозній терапії, диференційованому визначенні показань до оперативного лікування залежно від ймовірності виникнення рецидивної кровотечі. Вивчені фактори ризику розвитку рецидиву кровотечі, побудовано лінійну дискримінантну модель прогнозування ймовірності поновлення кровотечі. Чутливість дискримінантної моделі склала 77% (ДІ 62,4%–90,0%), специфічність – 76,8% (ДІ 70,4%–82,6%).

Розроблена тактика дозволила знизити загальну летальність при гострокровоточивих пухлинах травного каналу з 19,3% до 5,7%, а післяопераційну – з 13% до 3,9%.

Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової проблеми, яка передбачає поліпшення результатів лікування хворих з гострокровоточивими пухлинами травного каналу, шляхом диференційованого підходу до вибору способу ендоскопічного гемостазу та профілактики рецидиву кровотечі, вибору консервативної терапії, визначення показань і вибору обсягу оперативного лікування, що дозволяє знизити показники летальності у цієї категорії хворих.

1. Особливостями клінічного перебігу гострокровоточивих пухлин травного каналу є те, що злоякісні новоутворення ускладнюються кровотечами у 91,6% випадків, доброякісні – у 8,4%; частіше за все гострими кровотечами ускладнюються пухлини шлунка (76,1%), рідше за все – пухлини тонкої кишки (0,8%); найбільша кількість хворих з кровоточивими пухлинами (65,7%) належить до групи осіб похилого та старечого віку; у 86,6% хворих гостра кровотеча є першою ознакою захворювання як за наявності злоякісних, так і доброякісних новоутворень травного каналу. Неоперабельність пухлини підтверджується тільки у 20,3% пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями шлунка й у 27,5% хворих зі злоякісними пухлинами товстої кишки.

2. Найбільш сталими симптомами кровотеч з пухлин травного каналу є різні варіанти кривавого блювання (56,7%) і кривавого калу (78,7%). Кровотечі тяжкого ступеня є більш характерними для злоякісних новоутворень, що локалізуються у стравоході (75%), шлунку (46,6%) та дванадцятипалій кишці (56,2%). Частіше за все рецидивують кровотечі з пухлин підшлункової залози, які проростають у дванадцятипалу кишку (31,15% випадків), злоякісних пухлин дванадцятипалої кишки (100%), злоякісних новоутворень шлунка (15,9% спостережень). Найбільш рецидивонебезпечними є перша (45,9% випадків рецидивів) і друга (27,4% рецидивів) доба з моменту госпіталізації хворого до стаціонару.

3. Основними методами діагностики джерела кровотечі є ендоскопічні. Ендоскопічне дослідження дозволяє встановити джерело кровотечі у 98,3% пацієнтів, зокрема при первинному дослідженні – у 84,1% хворих. Ендоскопічний моніторинг кожні 8-12 годин дозволяє в динамиці визначати ступінь надійності гемостазу, проводити ендоскопічну профілактику рецидиву геморагії, своєчасно виявляти ознаки рецидивної кровотечі, що впливає на тактику лікування хворих.

4. При виборі способу ендоскопічного гемостазу та профілактики рецидивної кровотечі необхідно підходити диференційовано залежно від стану місцевого гемостазу та макроскопічних характеристик новоутворення. Перевагу слід віддавати коагуляційним методам гемостазу. Одним з найбільш ефективних методів ендоскопічного гемостазу є аргоноплазмова коагуляція, під час якої стійкого гемостазу вдається досягти в 96,4% хворих.

5. На підставі вивчення факторів ризику розвитку рецидиву кровотечі та їх значення на момент надходження хворого до стаціонару й у процесі подальшого динамічного спостереження, виділено 10 ознак, на підставі яких можливе прогнозування рецидиву геморагії. Побудовано лінійну дискримінантну модель прогнозування виникнення рецидиву кровотечі, виражену формулою: Index = 0.812X1 – 0.541X2 + 1.347X3 – 0.369X4 + 1.207X5 + 0.223X6 – 0.415X7 + 0.319X8 + 0.232X9 + 0.780X10 – 1.937. При значенні Index>2.47 у моделі прогнозується виникнення рецидиву кровотечі. Чутливість дискримінантної моделі склала 77% (ДІ 62,4%–90,0%), специфічність – 76,8% (ДІ 70,4%–82,6%).

6. Лікувальна тактика, розроблена нами залежно від локалізації гострокровоточивого новоутворення травного каналу, ефективності ендоскопічного гемостазу та ступеня ризику розвитку рецидиву кровотечі, дозволила знизити загальну летальність при гострокровоточивих новоутвореннях травного каналу з 19,3% до 5,7%, а післяопераційну – з 13% до 3,9%.

7. При виконанні оперативного втручання необхідно видалення гострокровоточивого новоутворення, що є необхідним для досягнення стійкого гемостазу. Видалення пухлини, як субстрату кровотечі, потрібне навіть при ознаках метастазування. У разі неможливості видалення пухлини шлунка потрібна її деваскуляризація.

Публікації автора:

1. Элин Ф.Э., Смирнов Н.Л., Смирнов Л.В. Кровоточащие полипы толстой и прямой кишки // Український журнал малоінвазівної та ендоскопічної хірургії. – 2001. – vol. 5, № 1. – С. 34-35

2. Кондратенко П.Г., Смирнов Н.Л. Оперативное лечение острокровоточащих злокачественных опухолей желудка // Харківська хірургічна школа. – 2002. – № 2. – С. 57-58

3. Кондратенко П.Г., Смирнов Н.Л. Методы эндоскопического гемостаза и профилактики рецидива кровотечения у больных с острокровоточащими злокачественными опухолями желудка // Архив клинической и экспериментальной медицины. – 2002. – том 11, № 2. – С. 182-184

4. Кондратенко П.Г., Смирнов Н.Л. Острые кишечные кровотечения, обусловленные новообразованиями толстой кишки // Хірургія України. – 2003. – № 1. – С. 37-40

5. Кондратенко П.Г., Смирнов Н.Л. Острокровоточащие новообразования пищеварительного канала редких локализаций // Хірургія України. – 2003. – № 3. – С. 57-60

6. Кондратенко П.Г., Смирнов Н.Л. Ендоскопічний гемостаз при гострих кровотечах з пухлин верхніх відділів травного каналу // Львівський медичний часопис. – 2004. – том 10, № 2. – С. 61-63

7. Кондратенко П.Г., Смирнов М.Л., Соболєв В.В. Особливості гострих кровотеч зі злоякісних новоутворень у хворих літнього віку // Актуальні питання геріатричної хірургії. Збірник матеріалів міжнародної науково-практичної конференції. – Тернопіль, 2004. – С. 45-47

8. Кондратенко П.Г., Смирнов М.Л. Аналіз ефективності малотравматичних методів гемостазу у хворих з гострими кровотечами зі злоякісних пухлин травного каналу // Шпитальна хірургія. – 2004. – № 2. – С.120-122

9. Кондратенко П.Г., Смирнов Н.Л. Лечебно-диагностическая эндоскопия при малигнизированных кровоточащих язвах желудка // Врачебная практика. – 2004. – № 6. – С. 8-10

10. Кондратенко П.Г., Смирнов Н.Л. Эндоскопический гемостаз при острокровоточащих опухолях верхних отделов пищеварительного канала // Харківська хірургічна школа. – 2005. – № 1.1. – С. 315-317

11. Кондратенко П.Г., Смирнов Н.Л. Пути улучшения результатов лечения больных с острыми кровотечениями из опухолей пищеварительного канала // Хірургія України. – 2005. – № 2. – С. 32-34

12. Кондратенко П.Г., Смирнов Н.Л. Хирургическая тактика у больных с острыми кровотечениями из злокачественных опухолей пищеварительного канала // Хірургія України. – 2005. – № 3. – С. 23-25

13. Смирнов М.Л. Консервативний компонент у лікуванні шлунково-кишкових кровотеч пухлинного генезу // Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами. – Ліга-Прес, Львів. – 2000. – С. 91

14. Хараберюш В.А., Раденко Е.Е., Смирнов Н.Л. Лечебная эндоскопия при кровотечениях из злокачественных опухолей желудка // 3-й конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. Сборник трудов. – Москва, 2001. – С. 97

15. Смирнов Н.Л. Эффективность эндоскопических методов гемостаза у больных с острокровоточащими злокачественными опухолями пищеварительного канала // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України, том 2. – Запоріжжя, 2005. – С. 346-348