Сморжевський В. Й. Хірургічне лікування поєднаних атеросклеротичних уражень магістральних артерій нижніх кінцівок та серця. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14.01.03 – хірургія. Інститут хірургії та трансплантології АМН України, Київ, 2002.
Дисертаційна робота присвячена проблемі хірургічного лікування 132 хворих з хронічною ішемією нижніх кінцівок та серця, зумовленою оклюзійно – стенотичним ураженням магістральних артерій нижніх кінцівок та серця. В дисертації розроблений новий підхід до тактики хірургічного лікування, оснований на результатах фундаментальних досліджень механізмів порушення кровообігу серця та нижніх кінцівок.
За даними дослідження гемодинаміки встановлено, що провідну роль в патогенезі хронічної ішемії нижніх кінцівок та серця відіграє ішемічна гіпоксія, спричинена недостатнім притоком крові. При цьому стан міокардіального кровотоку залежить від ступеня сумарного ураження вінцевих артерій. Доведений негативний вплив тяжкої ішемії нижніх кінцівок на насосну функцію серця і навпаки.
Запропонована і обгрунтована результатами гемодинамічних досліджень диференційована хірургічна тактика залежно від ступеня ішемії органів, толерантності міокарда до ішемії, величини міокардіального резерву. Застосування комплексного підходу до оцінки стану регіонарної гемодинаміки, вибору показань та тактики хірургічного лікування, оригінальних методик реконструктивних операцій дозволило досягти позитивних безпосередніх результатів у 85,6% пацієнтів та у 72% – у віддаленому періоді.
В дисертації теоретично обгрунтоване нове вирішення проблеми діагностики і вибору методу хірургічного лікування хворих з поєднаним атеросклеротичним ураженням МАНК та серця. На підставі аналізу результатів вивчення причин, механізмів та видів ураження ВА патогенетично обгрунтовані методи виконання реконструктивних операцій.
1. Хронічна недостатність міокардіального та периферичного кровообігу спричинена оклюзійно–стенотичним ураженням ВА та МАНК. При цьому поширене ураження ВА діагностоване у 74,2% хворих, МАНК – у 90,9%.
2. Тяжкість стану пацієнтів з асоційованим ураженням ВА серця та МАНК визначається наявністю та поширеністю постінфарктного кардіосклерозу, кількістю та сумарним звуженням стенозованих ВА, характером їх ураження та станом дистального русла. Важливе значення мають скоротлива здатність міокарда (за даними міокардіального індексу, КДТ та ФВ ЛШ) та вираженість недостатності кровопостачання НК.
3. Під час комплексного обстеження пацієнтів з ІХС та супутнім ураженням МАНК у 12,3% з них виявлене збільшення тяжкості клінічного перебігу ІХС, повязане з синдромом взаємообтяження, в 11,4% – вираженість клінічних ознак ІХС маскується обмеженням рухової активності пацієнтів внаслідок ішемії НК. Тому показання до виконання реконструктивних операцій, їх етапність визначають переважно за результатами інвазивних методів дослідження.
4. Залежно від ступеня вираженості та проявів порушення кровообігу в міокарді та МАНК, які оцінювали за прийнятими нами критеріями, нами запропоновані три підходи до лікування пацієнтів з ІХС та МАНК: 1) першочергова реваскуляризація міокарда; 2) першочергова реваскуляризація НК; 3) одномоментна реконструкція двох судинних басейнів.
5. Пацієнтам з стенокардією ІІІ–ІV ФК та ішемією ІІІ–ІV стадії, спричиненими стенозуванням стовбура лівої ВА та основних артерій серця, аневризмою ЛШ та оклюзією термінального відділу черевної частини аорти, МАНК, показана одномоментна реконструкція обох артеріальних басейнів.
При виражених клінічних ознаках ІХС та ураженні ВА в поєднанні з ішемією НК ІІ стадії першим етапом показана реваскуляризація міокарда з реконструкцією судин НК другим етапом.
6. У пацієнтів з переміжною кульгавістю, хронічною артеріальною недостатністю НК ІІІ–ІV стадії та стенокардією І–ІІ ФК першим етапом хірургічного лікування є здійснення реконструктивної операції на МАНК. При прогресуванні стенокардії реваскуляризацію міокарда необхідно виконувати другим етапом.
7. Реваскуляризація міокарда у пацієнтів з поширеним атеросклерозом забезпечує хороші результати, стабільно високий рівень виживання та хороші функціональні наслідки у віддаленому післяопераційному періоді; не менш ніж у 80% пацієнтів через 5 років після операції встановлена стенокардія І–ІІ ФК.
8. Відновлення насосної функції серця у пацієнтів після реваскуляризації міокарда забезпечило більш високу (75,1%) прохідність реконструйованих артеріальних сегментів НК у віддаленому періоді в порівнянні з такою у пацієнтів з типовим перебігом коронарного атеросклерозу (46,9%).
9. Для поліпшення наслідків хірургічного лікування пацієнтів з ІХС нами розроблені та впроваджені: 1) спосіб інтраопераційної балонної дилатації середніх і дистальних відділів ВА та силовий шприц для її виконання; 2) спосіб ендартеректомії з ВА за допомогою артеріотомії на протязі та накладення аутовенозної латки для видовження губи анастомозу; 3) судинний перфоратор для формування отворів в корені аорти; 4) метод лікування ІХС – звуження венозного синусу шляхом ендоваскулярної імплантації спіралі.
10. Застосування запропонованих нами методів оперативного лікування пацієнтів з ІХС, вдосконалення окремих етапів операцій та інструментів дозволили додатково надати хірургічну допомогу 9% хворих, яких раніше вважали неоперабельними, ще у 7% – збільшити обсяг реваскуляризації міокарда завдяки корекції ураження дистальних відділів ВА.
11. Поширене атеросклеротичне ураження МАНК та серця не є протипоказанням до виконання реконструктивних операцій на магістральних артеріях цих басейнів.
12. Розроблена нами тактика, підходи та методи лікування дозволили при асоційованому ураженні ВА та МАНК отримати хороші та задовільні результати до моменту виписування у 85,6% пацієнтів, у віддаленому періоді – у 72%. Післяопераційна летальність становила 5,3%.
Публікації автора:
Саєнко В.Ф., Костилєв М.В., Сморжевський В.Й., Поляченко Ю.В. Профілактика венозних тромбозів та емболій. Посібник для лікарів // – К., 2001. – 118 с.
Сморжевский В. И. Одновременная реваскуляризация миокарда и нижних конечностей по поводу распространенного атеросклероза // Клін. хірургія.– 1998. – № 7. – С. 6 – 7.
Сморжевський В.Й. Нові альтернативні шляхи реваскуляризації в лікуванні ішемії при мультифокальному атеросклеротичному ураженні магістральних артерій нижніх кінцівок при супутньому атеросклерозі // Галиц. лік. вісн. – 1999. – № 3. – С. 112.
Сморжевский В.И. Значение новых хирургических технологий в лечении ишемической болезни сердца // Експерим. і клін. медицина. – 1999. – № 3. – С. 48.
Сморжевський В.Й. Особливості хірургічного лікування мультифокальних атеросклеротичних уражень магістральних артерій нижніх кінцівок при супутньому коронаросклерозі // Буковин. мед. вісн. – 1999. – № 3–4.–С. 104 – 105.
Сморжевський В.И. Результати оптимізації хірургічної техніки аорто – вінцевого шунтування та рентгенендоваскулярних методів реваскуляризації міокарду. – Шпитальна хірургія. – 2000. – №1. – С. 115 – 116.
Сморжевский В. И., Миронюк А. И., Мишалов В. Г., Смирнов С. В., Мараренко А. И. Реконструктивная операция у больного с ИБС и синдромом дуги аорты при наличии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Клін. хірургія. – 1989. – № 10. – С. 61 – 62.
Мишалов В.Г., Мараренко А.И., Сморжевский В.И., Костылев М.В. Способ хирургического лечения ишемической болезни сердца. // Клін. хірургія. – № 10. – С. 66 – 67.
Костылев М.В., Мишалов В.Г., Сморжевский В.И., Шевченко В.А., Миронюк А.И., Мараренко А.И. Использование неотона и финоптина в профилактике и лечении реперфузионного повреждения миокарда при аорто–коронарном шунтировании // Укр. кардіол. журн. – 1997. – № 2, Вип. II. – С. 64 – 68.
Мясоєдов С.Д., Сморжевський В.Й., Чорна І.С., Костилєв М.В., Фурманенко О.Д. Діагностика кардіалгії стравохідного походження // Зб. наук. праць співробітн. КМАПО ім. П.Л. Шупика. – К., 2000. – Вип. № 9, кн. 1. – С. 250 – 256.
Мишалов В.Г., Костылев М.В., Сморжевский В.И., Шевченко В.А. Профилактика и лечение реперфузионных повреждений миокарда при аорто–коронарном шунтировании с использованием внутрисосудистого и интраоперационного применения неотона и финоптина // Укр. кардіол. журн. – 1997. – № 2 . – С. 56 – 60.
Костылев М.В., Григораш Г.А., Егорова О.Н., Мишалов В.Г., Сморжевский В.И. Оценка эластических свойств артериальной стенки по данным ультразвукового исследования у больных с атеросклеротическим поражением сосудов // Клін. хірургія . – 1997. – № 3 – 4. – С. 34 – 37.
Костылев М.В., Сморжевский В.И., Мишалов В.Г., Єгорова О.Н. Оценка эластических свойств артериальной стенки по данным ультразвукового исследования // Укр. кардіол. журн. – 1997. – № 1. – С. 78 – 81.
Мишалов В.Г., Сморжевский В.И., Мараренко А.И., Шевченко В.А., Почечуев А.М. Силовой шприц для создания давления в баллон – катетерах // Клин. хирургия. – 1989. – №7. – С. 75 –76.
Сморжевский В.И., Мишалов В.Г.,Андреещев С.А., Мараренко А.И., Тимунь В.И. Тактика лечения тромбоємболии легочной артерии и ее последствий // Клин. хирургия. – 1992. – №7. – С. 43 –45.
Сморжевський В. Й., Тодуров Б.М., Мішалов В.Г., Костилєв М.В., Гончаренко М.В., Шевченко В.О., Миронюк О.І., Тімунь В.І. Аортокоронарне шунтування на працюючому серці як мініінвазивна операція // Шпитальна хірургія. – 2001. – № 1. – С. 103–104.
А.с. СССР № 1175495 Способ лечения ишемической болезни сердца // Открытия. Изобретения. – 1985. – Бюл.№ 32.
Сморжевский В.И. Способ хирургического лечения ишемической болезни сердца // Галузева рацпропозиція № 1010 видана МОЗ УРСР 01.11.89.
Сморжевский В.И. Перфоратор сосудистый//Галузева рацпропозиція №979, посвідчення видано М0З УРСР 12.10. 1989р. .
Сморжевський В.Й. Силовой шприц для балонной дилатации // Галузева рацпропозиція № 703, посвідчення видано МОЗ УРСР 5.04.1988р.
Сморжевский В.И. Способ эндартерэктомии из коронарных артерий // Галузева рацпропозиція № 1059 посвідчення видано МОЗ УРСР 20.03.1990 р.
Профилактика и лечение ранних и поздних осложнений в реконструктивной хирургии брюшной аорты и магистральных артерий конечностей: Метод. рекомендации / Сост. Дрюк Н.Ф., Полищук Ю.Э., Доминяк А.Б., Степанов Н.В., Хохоля В.П., Пинчук М.П., Сморжевский В.И. – К., 1986. – 27с.
Реконструктивные операции на глубокой артерии бедра в лечении атеросклеротических окклюзий брюшной аорты и сосудов нижних конечностей: Метод. рекомендации / Сост. И.И. Сухарев, П.И. Никульников., А.М. Бахарев, В.Г. Тупикин, Ю.Э. Полищук, В.И. Сморжевский. – К., 1984. – 13 с.
Полищук Ю.Є., Доминяк А. Б., Пинчук М.П., Сморжевский В.И. Лечение и профилактика ранних и поздних осложнений реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях: Информ. письмо. – К., 1986. – Вып. 6. – 3 с.
Сморжевський В.Й. Вибір тактики хірургічного лікування атеросклеротичного ураження артерій аорто–клубового сегменту при супутньому коронаросклерозі // Укр. мед. вісті. – 1998. – Ч. 2, т. 2, число 1 – 2. – С. 78.
Сморжевский В.И. Одномоментные реконструктивные операции на венечных артериях и магистральных артериях нижних конечностей // Актуальні проблеми панкреато–гепатобіліарної та судинної хірургії: Зб.: робіт наук конф. присвяч. 80–річчю акад. О.О. Шалімова. – К.: Клін. хірургія, 1998. – С. 298 – 300.
Сморжевский В.И. Ранние рестернотомии после операций на венечных артериях сердца // VI наук. конф. Асоціації серцево–судинних хірургів України. – К., 1998. – С. 208 – 209.
Сморжевский В.И., Шевченко В.А. Постинфарктная аневризма левого желудочка сердца как источник эмболии периферических артерий: Матеріали наук. конф. “Тромбоемболічні ускладнення в хірургії” // Клін. хірургія. – 1999. – № 9. – С. 46.
Сморжевский В.И. Хірургічне лікування сумісних уражень судин серця та периферичних артерій – новий напрям в серцево – судинній хірургії // в кн.: Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту. Матеріали конференції КМАПО. –К.- 1996. –С. 180 – 182.
Сморжевский В.Й. Выбор метода реваскуляризации миокарда у лиц пожилого и старческого возраста // V Всесоюзн. съезд геронтологов и гериатров. – К.- 1988. – С. – 604.
Сморжевский В.И. Опыт хирургического лечения острого инфаркта миокарда // Укр. Кардіол. журнал. – 1996. - № 3. – С. 161.
Сморжевський В.Й. Хірургічна тактика при сумісному атеросклеротичному ураженні магістральних артерій серця та нижніх кінцівок у хворих похилого віку // Тези II Нац. конгр. геронтологів і геріатрів України. – К., 1994. – С. 574.
Сморжевский В.И. Результаты хирургического лечения мультифокальных атеросклеротических окклюзий магистральных артерий нижних конечностей при сопутствующем коронаросклерозе // Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости. – Х., 1998. – С. 203 –204.
Мішалов В.Г., Сморжевський В.Й., Мараренко О.І., Шевченко В.А. // Хірургічне лікування поєднаних ушкоджень судин серця і периферії – новий напрям в серцево – судинній хірургії // I – й (XVII з’їзд хірургів України. – Львів. – 1994. – С.276.
Сморжевский В.И. Хирургическая тактика при сочетанном пораженяи артерий сердца и бедренно–подколенного сегмента // Матеріали конф., присвяч. 25–річчю клініки судинної хірургії у Львові. – Львів, 1996. – С. 25 – 26.
Сморжевский В.И., Мишалов В.Г., Шныркова Е.В. Состояние кардиогемодинамики при атеросклеротических окклюзиях магистральных артерий нижних конечностей // Там же. – С. 100 – 101.
Сморжевский В.И., Мишалов В.Г., Костенко Л.Н., Шевченко В.А. Оптимизация техники реконструктивних операцій при ишемической болезни сердца // Современные проблемы реконструктивной хирургии сосудов: Сб. науч. тр. молодых ученых. – М., 1988. – С. 191.
Сморжевський В.Й. Хірургічне лікування сумісних уражень артерій серця та нижніх кінцівок // Нові технології в хірургії. – Ужгород, 1997. – С. 133 – 134.
Сморжевский В.И., Доминяк А.Б., Мишалов В.Г., Миронюк А.И., Мараренко А.И. Повторные реконструктивные операции при окклюзионных поражениях магистральных артерий у больных сахарным диабетом // Актуальные вопросы хирургии сердца и сосудов. – Алма – Ата, 1987. – С. 102 – 103.
Сморжевский В.И., Мишалов В.Г., Сухарев И.И., Миронюк А.И., Корниенко Т.П., Гуч А.А., Никульников П.И., Попов О.Н. Тактика хирурга при атеросклеротических поражениях экстракраниальных и венечных артерий. Начальный опыт // Актуальные вопросы ангиологии. – М., 1989. – С. 178 – 179.
Сморжевский В.И., Костылев М.В., Шевченко В.А. Сочетание аневризмэктомии левого желудочка и аорто – коронарного шунтирования как эффективный метод хирургического лечения постинфарктных аневризм сердца // Буковин. Мед. Вісн. – 1999. – С. 102 – 104.
Мишалов В.Г., Сморжевский В.И., Миронюк А.И., Смирнов С.В., Шныркова Е.В. Наш опыт применении микрохирургии при аорто–коронарном шунтировании // Тез. докл. III Всесоюз. симпоз. по микрохирургии. – Саратов, 1989. – С. 136.
Мишалов В.Г., Сморжевский В.И., Костылев М.В., Шныркова Е.В., Шевченко В.А., Никишин Л.Ф., Зубков В.И., Иващенко С.А. Возможности хирургического лечения больных с ишемической болезнью сердца в сочетании с атеросклерозом в других сосудистых басейнах // Актуальні проблеми панкреато–гепатобіліарної та судинної хірургії: Зб. наук. праць КМАПО ім. П.Л. Шупика. – К., 1998. – С. 257 – 262.
Сухарев И.И., Никульников П.И., Ващенко М.А., Сморжевский В.И., Вихляев С.Н., Влайков Г.Г. Новые альтернативы хирургического лечения осложненных аневризм брюшной аорты при ишемической болезни сердца // Тези. доп. 5–ї наук. конф. Асоціації серцево–судинних хірургів України. – К., 1997. – С. 173 – 174.
Амосова Е.Н., Шевченко В.А., Сморжевский В.И., Миронюк А.И., Мишалов В.Г., Шныркова Е.В., Атаманенко О.А. Наш опыт хирургического лечения ишемической болезни сердца // Материалы IV съезда кардиологов Украины. – Днепропетровск, 1993. – С. 96.
Вихляєв С., Сморжевський В., Гачковський В., Роговський В. Поперекова симпатектомія як метод оперативного лікування облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок // Українські медичні вісті. – 1998. – т2. – 2 число. – С. 69 – 70.
Вихляєв С., Сморжевський В., Гачковський В., Роговський В. Поперекова симпатектомія як метод оперативного лікування облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок // Українські медичні вісті. – 1998. – т2. – 2 число. – С. 69 – 70.
Никишин Л.Ф., Мишалов В.Г., Сморжевский В.И. Рентгеноэндоваскулярное и хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии // Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. робіт Асоціації радіологів України. – К., 1988. – Вип. 3. – С. 34 – 35.
Мишалов В.Г., Сморжевский В.И., Никишин Л.Ф., Костылев М.В. Синдром дуги аорты и ИБС. – Возможности восстановительной хирургии сосудов // Тез. докл. 5–ї наук. конф. Асоціації серцево–судинних хірургів України. – К., 1997. – С. 93.
Мишалов В.Г., Сморжевский В.И., Шныркова Е.В. Хирургическое лечение ИБС в сочетании с мультифокальным поражением других сосудистых бассейнов // Грудная и серд. – сосуд. хирургия. – 1996. - №6. – С. 272 – 273.
Мишалов В.Г., Сморжевский В.И., Миронюк А.И., Мараренко А.И., Никишин Л.Ф., Шевченко В.А., Костенко Л.Н. Аорто–коронарное шунтирование и интраоперационная дилатация сосудов в лечении ишемической болезни сердца // Материалы съезда кардиологов УССР. – К., 1988. – С. 144 – 145.
Мишалов В.Г., Сморжевский В.И., Шевченко В.А., Костенко Л.Н. Сочетание АКШ и интраоперационной дилатации сосудов – новое в реконструктивной хирургии коронарных сосудов // Тез. докл. I Всесоюз. конф. молодых ученых с междунар.участием. – М. 1988. – С. 190.
Никишин Л.Ф., Сморжевский В.И., Константинов Ю.Б., Загоруйко О.Д. Эндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочной артерии кава–фильтром “ ОСОТ” // Діагностика, лікування та профілактика тромбоемболії легеневої артерії: Нові технології, економічні аспекти ендоваскулярної хірургії та інтервенційної радіології. – К., 1988. – С. 90 – 93.
Мишалов В.Г., Сморжевский В.И., Дрюк Н.Ф., Смирнов С.В., Попов О.Н. Хирургическая тактика при сочетанном поражении коронарных и магистральных артерий нижних конечностей // В кн.: Актуальные проблемы ангиологии. Всесоюз. ангиол. конф.– Москва – Ростов– на–Дону. – 1989. – С. 164 – 165.
Сморжевський В.Й. Рентгенендоваскулярні технології реваскуляризації в лікуванні ішемії при мультифокальному атеросклеротичному ураженні магістральних артерій нижніх кінцівок при стенозуючому коронаросклерозі // Нові технології ендоваскулярної хірургії. Інтервенційна радіологія в онкології, гепатології та гематології.– 1999. – 183 – 185.
