Анотація до роботи:

Мороз Володимир Васильович „Хірургічне лікування розривів артеріальних аневризм головного мозку, ускладнених ангіоспазмом”. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05 – нейрохірургія. – Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, м. Київ, 2004.

Дисертація присвячена питанням діагностики та хірургічного лікування розривів артеріальних аневризм на фоні явищ церебрального вазоспазму.

Робота ґрунтується на аналізі хірургічного лікування 256 хворих з розривами артеріальних аневризм, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні судинної нейрохірургії Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова в період з 2000 по 2003 роки.

В результаті проведеного дослідження вивчена частота виникнення церебрального вазоспазму у хворих з розривами артеріальних аневризм судин головного мозку. Визначено ймовірність виникнення ішемічного ураження мозку на фоні явищ вазоспазму. Встановлено, що ішемічні ускладнення, які виникають після розриву артеріальних аневризм, проявляються трьома клінічними формами: компенсованою, субкомпенсованою і декомпенсованою, які відрізняються тяжкістю стану пацієнтів, локалізацією ішемічного ураження по долях головного мозку, розповсюдженістю ЦВС на артерії каротидних та вертебробазилярного басейнів. Розроблено оптимальний алгоритм обстеження та оперативного лікування хворих з розривами артеріальних аневризм, ускладнених церебральним вазоспазмом в залежності від його вираженості, розповсюдженості, ішемічного ураження мозку. На основі вивчення системи нітроксиду встановлено основні закономірності розвитку, перебігу вазоспазму, а також можливі шляхи його фармакологічної корекції. Хірургічне лікування розривів артеріальних аневризм, ускладнених ангіоспазмом полягає в виключенні АА з кровотоку, максимальному видаленні згортків крові з базальних субарахноідальних просторів, санації шлуночкової системи при наявності вентрикулярного компоненту геморагії. Успіх втручання суттєво доповнюється дренуванням базальних цистерн з метою пришвидшення санації ліквору.

Основні результати роботи знайшли застосування в нейрохірургічній практиці.

1. Результати проведеного дослідження свідчать, що церебральний вазоспазм ускладнює гострі порушення мозкового кровообігу внаслідок розриву артеріальних аневризм в 35,65% випадків, супроводжуючись ішемічним ураженням головного мозку у 53,5% хворих.

2. Ішемія головного мозку, як ускладнення церебрального вазоспазму, є основною причиною погіршення стану пацієнтів при розривах артеріальних аневризм і супроводжується загально-мозковою симптоматикою у 62.8%, вогнищевою неврологічною симптоматикою - у 72% хворих.

3. Ішемічні ускладнення, які виникають після розриву артеріальних аневризм, проявляються трьома формами: компенсованою, субкомпенсованою і декомпенсованою, які відрізняються тяжкістю стану пацієнтів, розповсюдженістю ішемічного ураження по долях головного мозку, та церебрального вазоспазму на артерії каротидних та вертебробазилярного басейнів.

4. Існує кореляція між клінічними проявами ішемії мозку і протіканням судинного спазму, при цьому частота їх розвитку в різні терміни крововиливу обумовлені розповсюдженістю та вираженістю церебрального вазоспазму.

5. Вираженість ангіоспазму за даними транскраніальної ультразвукової доплерографії змінюється в залежності від терміну після субарахноідального крововиливу. ІІІ ступінь вазоспазму вірогідно частіше визначається на 2-3 тижні захворювання (60% випадків), ніж на 1 тижні (3% випадків), p<0,01. у хворих з ІІІ-IV ступенем відповідно класифікації Fisher (79% спостережень), ніж у хворих з І-ІІ ступенем по Fisher (15%), p<0,05. ІІІ ступінь вазоспазму спостерігається у 84% хворих ІІІ - IV ступеню важкості за шкалою Hunt - Hess, у хворих з І - ІІ ступенем важкості – у 8% (p<0,01).

6. Хірургічна тактика при розривах артеріальних аневризм, ускладнених ангіоспазмом, визначається результатами співставлення клініко-неврологічних даних, церебральної ангіографії, аксіальної комп’ютерної томографії головного мозку, транскраніальної ультразвукової доплерографії , формою ішемічного ураження головного мозку, що виникає при розвитку церебрального вазоспазму.

7. Лікувальна тактика повинна оптимізуватись в залежності від вираженості церебрального вазоспазму і форми ішемічного ураження головного мозку:

а) при наявності церебрального вазоспазму, що не супроводжується ішемічним ураженням або при компенсованій формі ішемії головного мозку, оперативне втручання слід виконувати одразу після комплексного обстеження хворого і верифікації артеріальної аневризми;

б) при субкомпенсованій ішемії головного мозку виправданою слід вважати тактику, при якій обов’язковою є передопераційна підготовка із застосуванням комплексу 3–Н терапії, призначенням блокаторів кальцієвих каналів, корекцією водно-електролітного балансу. Оперативне втручання в невідкладному порядку виконується при наявності внутрішньомозкової гематоми або внутрішньошлуночкової геморагії, які приводять до дислокаційно-компресійного та оклюзійно-гідроцефального синдромів;

в) при декомпенсованій формі ішемії головного мозку оперативне втручання слід відстрочити до зменшення ступеню порушення свідомості, стабілізації стану хворого, використовуючи комплекс заходів інтенсивної терапії, направлений на зменшення церебрального вазоспазму та явищ ішемії мозку. Операцію за життєвими показами необхідно виконувати при наявності внутрішньомозкової гематоми або внутрішньошлуночкової геморагії, які спричиняють виражений дислокаційний чи оклюзійний синдроми.

8. Хірургічне лікування розривів артеріальних аневризм, ускладнених ангіоспазмом, полягає в виключенні їх з кровотоку, максимальному видаленні згортків крові з базальних субарахноідальних просторів, санації шлуночкової системи при наявності вентрикулярного компоненту геморагії. Результати операції покращуються при використанні методики дренування базальних цистерн з метою прискорення санації ліквору.

9. Встановлено важливі кореляції між характером протікання церебрального вазоспазму, його розповсюдженістю та вираженістю і вмістом нітритів в цереброспінальній рідині. Підвищені рівні нітриту після субарахноідального крововиливу свідчать про специфічну продукцію нітроксиду у цереброспінальній рідині. Встановлено, що ступінь ризику ішемічних ускладнень у хворих, прооперованих у гострій стадії субарахноідального крововиливу, прогресивно зростає із зменшенням даного показника в лікворі перед операцією. Моніторинг концентрації нітриту сприяє оптимізації патогенетично обґрунтованих способів попередження і лікування постгеморагічного церебрального вазоспазму з метою зменшення/регресу ішемічних ускладнень.

Публікації автора:

Зозуля Ю.А., Сенько Л.Н., Цимейко О.А., Мороз В.В. Роль нитроксида цереброспинальной жидкости при субарахноидальном кровоизлиянии и вазоспазме // Укр. Нейрохірург. журн. - 2003. - №4. – С.4 – 12.

2. Цімейко О.А., Мороз В.В., Скорохода І.І. Роль клінічних форм ішемії головного мозку у визначенні тактики хірургічного лікування хворих з розривом артеріальної аневризми, ускладненим ангіоспазмом // Укр. Нейрохірург. журн. - 2003. - №2. - С.54-58.

3. Цімейко О.А., Мороз В.В. Судинний спазм при субарахноідальному крововиливі внаслідок розриву артеріальної аневризми: етіологія, патогенез (огляд літератури) // Укр. Нейрохірург. журн. – 2002.- №2. - С.22 - 27.

4. Цимейко О.А., Сенько Л.Н., Мороз В.В., Скорохода И.И. Эффективность регионарного введения нитроглицерина для регресса церебрального вазоспазма на экспериментальной модели субарахноидального кровоизлияния // Укр. Нейрохірург. журн. - 2001. - №3 .-С.97-103.

5. Цимейко О.А., Глоба М.В., Мороз В.В., Гончаров С.А. Применение неотложных лечебных мероприятий у больных с острой церебральной ишемией // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. — 2000.– Вип.9, Кн.1. - С.515 - 520.

6. Цимейко О.А., Гончаров С.А., Мороз В.В. Применение комбинированного активатора мозгового кровообращения и метаболизма – инстенона в до - и послеоперационной терапии хирургических больных // Инстенон в терапии заболеваний нервной системы / Под ред. С.М. Винничука. - К., 1998. - С. 84-86.

7. Цимейко О.А., Гончаров С.А., Мороз В.В. Неотложные лечебные мероприятия при острой церебральной ишемии // Зб. Робіт наук. конф., присвяч. 80 – річчю з дня народження акад. О.О. Шалімова. – 1998. - С.324-327.

8. Цимейко О.А., Мороз В.В., Романенко Л.И. Лечебная тактика в остром периоде разрыва артериальных аневризм // Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология) в нейрохирургии. - Санкт-Петербург, 19-21 мая 2001.- С.219.

9. Романенко Л.И., Цимейко О.А., Івашина А.А., Пономарёва О.Ф., Мороз В.В. Интенсивная терапия артериальных аневризм головного мозга в периоперационном периоде. // Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология) в нейрохирургии. -Санкт-Петербург, 19 - 21 мая 2001. - С.235-237.

10. Цімейко О.А., Мороз В.В., Скорохода І.І. Тактика хірургічного лікування хворих в гострому періоді розриву артеріальних аневризм // VI з’їзд Всеукр. лікарського товариства. (18-19 травня 2001, м.Чернівці). - К. -2001. - Т.4. - №1(62). - С.117.

11. Цімейко О.А., Романенко Л.І., Мороз В.В. Терапія церебрального вазоспазму після аневризматичних субарахноїдальних крововиливів // VI з”їзд Всеукраїнського лікарського товариства. (18-19 травня 2001. м.Чернівці). - К. - 2001. - Т.4. - №1(62). - С.117.

12. Мороз В.В., Цімейко О.А., Романенко Л.І. Інтенсивна терапія гострого періоду субарахноїдальних крововиливів аневризматичної етіології // IX Конгрес Світової Федерації Українських лікарських товариств, присвяч. 25 - річчю СФУЛТ / 19-33 серпня 2002р., м.Луганськ: Тез.доп. - Луганськ-Київ-Чикаго, - 2002. - С.307.

13. Цімейко О.А., Мороз В.В., Аммар Альдарф. Хірургічне лікування хворих в гострому періоді розриву артеріальної аневризми // IX Конгрес Світової Федерації Українських лікарських товариств, присвяч. 25-річчю СФУЛТ / 19-33 серпня 2002р., м.Луганськ/: Тез.доп. - Луганськ-Київ-Чикаго, -2002.-С.332.

14. Мороз В.В., Скорохода И.И. Интратекальное введение нитроглицерина для регресса церебрального вазоспазма на экспериментальной модели субарахноидального кровоизлияния // III съезд нейрохирургов России / 4-8 июня 2002г., Санкт-Петербург /: Материалы съезда.-СПб., 2002.-С.342.

15. Цимейко О.А., Мороз В.В., Скорохода И.И. Тактика оперативного лечения артериальных аневризм в остром периоде кровоизлияния. // III съезд нейрохирургов России / 4-8 июня 2002г., Санкт-Петербург /: Материалы съезда.-СПб., 2002.-С.385-386.

16. Мороз В.В., Скорохода І.І. Регрес церебрального вазоспазму при інтратекальному введенні нітрогліцерину на експериментальній моделі субарахноїдальної геморагії у кроликів. // III Укр. Конф. молодих вчених, присвяч. пам’яті акад. В.В.Фролькіса: (тез. доп.). – К., - 2002. - С.134-135.

17. Мороз В.В., Скорохода І.І. Сучасні аспекти оперативного лікування розривів артеріальних аневризм судин головного мозку // III Укр. Конф. молодих вчених, присвяч. пам’яті акад. В.В.Фролькіса: (тез. доп.). – К., - 2002. - С.135-136.

18. Сенько Л.Н., Мороз В.В., Скорохода И.И., Спасиченко П.В., Гончаров А.И. Система нитроксида при субарахноидальном кровоизлиянии и вазоспазме //Матеріали ІІІ з’їзду нейрохірургів України (Крим, Алушта, 23 – 25 вересня 2003р.). – К.2003. – С.189.

19. Цімейко О.А., Мороз В.В. Хірургічне лікування артеріальних аневризм в гострому періоді їх розриву //Матеріали ІІІ з’їзду нейрохірургів України (Крим, Алушта, 23 – 25 вересня 2003р.). – К.2003. – С.160.

20. Глоба М.В., Мороз В.В., Михаль А.В. Допплерографическая оценка церебрального вазоспазма у больных с разрывами артериальных аневризм

каротидного басейна //Матеріали ІІІ з’їзду нейрохірургів України (Крим, Алушта, 23 – 25 вересня 2003р.). – К.2003. – С.163.