Процепко Олександр Олексійович. Хірургічне лікування та інтраопераційна профілактика генітального пролапса : Дис... д-ра наук: 14.01.03 - 2007.
Анотація до роботи:
Процепко О.О. Хірургічне лікування та інтраопераційна профілактика генітального пролапса. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. Одеський державний медичний університет МОЗ України, Одеса, 2007.
Дисертацію присвячено питанням розробки та впровадження малоінвазій-них, органозберігаючих оперативних втручань для лікування та профілактики генітального пролапсу.
В дисертації на основі вивчення та систематизації порушень фасціально-лігаментарного апарату малого таза у жінок з генітальним пролапсом різного типу та ступеня обґрунтовано необхідність інтраопераційної діагностики типу та місця порушення інтегральності фасціального апарату передньої та задньої стінок піхви, лігаментарного апарату апікального відділу та уретри. Встановлено, що порушення положення стінок піхви та положення тіла матки чи шийки відбуваються в разі відриву, розриву чи перерозтягнення фаціального апарату передньої чи задньої стінки піхви чи лігаментарного апарату верхівкового відділу піхви окремо чи в комбінації. Для кожного сегменту фасціально-лігаментарного апарату малого таза запропоновано реконструктивні процедури з відновленням фіксації чи створенням нової. В першому випадку запропоновано ендопротезування фасціально-лігаментарного апарату поліпропіленовими ендопротезами, в другому – фіксація апікального відділу піхви до крижово-остистої зв’язки.
Розроблено та оцінено роль і місце кожної сегментарної реконструкції та традиційних методів лікування цистоцеле, ректоцеле та випадіння матки чи шийки.
Вибір комбінації реконструктивних процедур залежить від діагностики комбінації дефектів кожного з трьох сегментів фасціально-лігаментарного апарату малого таза, в чому полягає суть запропонованої концепції вибору методу оперативного лікування генітального пролапсу.
Виключення зайвих реконструктивних процедур та можливість відновлення фіксації чи створення нової без видалення матки є основними перевагами запропонованих концепції та оперативних сегментарних реконструктивних втручань, що відповідає принципам малоінвазивності та органозбереження, відображає етіопатогенетичний принцип втручання та відповідає вимогам функціональної хірургії.
В дисертації наведено узагальнення і нове вирішення наукової проблеми оперативного лікування генітального пролапсу шляхом розробки та уточнення фасціально-лігаментарного компоненту патогенезу, впровадження нової концепції діагностики порушень анатомії та функції органів малого таза та концепції вибору методу оперативного лікування. Розроблено та впроваджено нові методи оперативного лікування та профілактики первинного та рецидивного генітального пролапсу, які відповідають сучасним принципам малоінвазивної та функціональної хірургії, виходячи з патогенезу.
1. Сегментарно–топічна діагностика анатомії піхви у хворих на генітальний пролапс базується на розподілі фасціально-лігаментарного апарату малого таза на передній, задній та апікальний сегменти. Для оцінки ступеня дезінтеграції кожного сегменту впроваджено цифрову «систему вагінального профілю», яка має в 1,4 рази більшу чутливість, в 1,5 рази - більшу специфічність та в 1,3 рази більшу позитивну передбачувану цінність в порівнянні з існуючими класифікаціями.
Q – tip тест у хворих на генітальний пролапс знаходиться в прямій кореляційній залежності (r=0,81-0,87) зі ступенем дезінтеграції lig.pubouretralis.
2. Частота та ступінь генітального пролапсу прогресивно зростає з віком. Серед жінок в віці 18-35 років у 43,5% анатомія піхви відповідає І ступеню генітального пролапсу за «системою вагінального профілю». Серед жінок від 36 років найчастіше встановлено (42-48%) ІІ ступінь пролапсу. Серед жінок від 45 років в 11,1-13,5% діагностовано ІІІ ступінь, у 3,8 – 12,2% - ІV ступінь генітального пролапсу. Серед жінок з випадінням матки III – IV ступеня у 7 % діагностується нетримання сечі напруги, після реконструктивних втручань - у 19%.
Морфо-анатомічними факторами ризику виникнення генітального пролапса чи рецидивів є гіперрухомість промежини, збільшений розмір вульварного кільця та розмір заднього Дугласова простору, що перевищує 50% довжини задньої стінки піхви.
3. В патогенезі випадіння стінок піхви та матки суттєвим компонентом є дезінтеграція фасціально-лігаментарного апарату малого таза та векторний механізм або їх комбінація. Лігаментарний апарат апікального відділу порушується за механізмом розриву чи перерозтягнення. Фасціальний апарат стінок піхви – за типом перерозтягнення чи дискретних розривів в межах площини ректо-вагінальної чи міхурово-піхвової перегородок чи в разі відриву від бокових стінок таза (паравагінальні дефекти). Векторний механізм пролапсу пов’язаний з тим, що проекція апікального відділу піхви знаходиться поза площиною діафрагми малого таза.
Дезинтеграція lig. pubourеtralis призводить до уретроцеле і «везікалізації» уретри. В разі поєднання з цистоцеле можлива континенція сечі за рахунок перегину уретри. Після реконструкції цистоцеле невідновлена lig. рubouratralis не запобігає гіпермобільності уретри, внаслідок чого існує значний ризик виникнення стресового нетримання сечі.
4. Концепція вибору методу оперативного лікування ґрунтується на принципах індивідуалізації оперативного лікування в залежності від комбінації дефектів фасціально-лігаментарного апарату малого таза. Передопераційна та інтраопераційна діагностика місця та типу дезінтеграції трьох сегментів фасціально-лігаментарного апарату малого тазу, дозволяє обрати комбінацію реконструктивних процедур для кожного сегменту в разі встановлених дефектів та уникнути зайвих втручань на сегментах, що не пошкоджено.
5. Проростання поліпропіленового ендопротеза сполучною тканиною розпочинається після регресу запальної реакції з 5-8 доби після імплантації і триває до 28-30 доби. На 14 -16 добу фіксуюча спроможність протезу складає 44 - 60% від максимальної, досягаючи піку на 26-30 добу. Характер масивного проростання мультіфіламентної стрічки сполучною тканиною на відміну від проростання монофіламентної стрічки тонким шаром сполучної тканини дозволяє використовувати перший тип стрічки для ендопротезування лігаментарного апарату, а другий – для фасціального.
6. Запропоновані методи оперативного лікування та профілактики генітального пролапсу ґрунтуються на принципах відновлення втраченої функції зв’язкових та фасціальних структур чи створення нової фіксації. В першому випадку ендопротезування міхурово-піхвової чи ректовагінальної перегородки дозволяє ліквідувати цистоцеле чи ректоцеле відповідно, ендопротезування lig.pubouretralis – уретроцеле та нетримання сечі. Ендопротезування кардинально – крижовоматкового зв’язкового комплексу відновлює фіксацію верхівкового відділу піхви чи матки.
Створення нової фіксації апікального відділу піхви трансвагінальним шляхом до крижово-остистої зв’язки відтворює фізіологічне положення верхівкового відділу піхви чи шийки та тіла матки в разі утеровагінального пролапсу значного ступеня.
7. Виключення «рутинної» гістеректомії та облітерації вагінального каналу, додання антистресових процедур та ендопротезування фасціально-лігаментар-ного апарату органів малого таза надають перевагу запропонованим оператив-ним методикам, що дозволило зменшити частоту рецидивів до 0,85%, зменшити кількість післяопераційних ускладнень на 19,4%, загальний термін стаціонарного лікування на 54,2%, виконати органо- та тканинозберігаючі реконструктивні втручання в 83%. Впроваджені методи фіксації кукси піхви під час гістеректомії знижують ризик постгістеректомічного пролапсу на 84%.
Публікації автора:
Профилактика постгистеректомического пролапса во время транс-абдоминальной экстирпации матки / В.Н. Запорожан, А.А. Процепко, М.Н. Дра-чевская, В.В. Кухарский, Б.Ф. Мазорчук // Репродуктивное здоровье женщины. - 2004. - №1(17). – С. 122-125.
Процепко О.О. Оперативне лікування генітального пролапсу // Одеський медичний журнал.- 2006. - № 5(97). – С. 51-58.
Драчевcька М.М., Стащук Р.П., Процепко О.О. Емболізація маткових артерій в комплексному лікуванні фіброміоми матки великих розмірів // Практична медицина. - 2003. – Т. 9, №1. - С. 67-72.
Процепко О.О., Драчевська М.М., Кухарський В.B. Характеристика прямокишково – маткового заглиблення у жінок з ректо- та ентероцеле // Лікарська справа. - 2002. - № 3-4 (1063). - С. 98-101.
Процепко О.О. Слінговий трансвагінальний метод апікальної фіксації при оперативному лікуванні генітального пролапсу // Здоровье женщины. - 2006. - № 2(26). - С. 132-136.
Гістеректомія: вибір доступу / В.М. Запорожан, І.З. Гладчук, Н.М. Рожковська, В.Г. Дубініна, О.О. Процепко // Вісник наукових досліджень. - 2003. - №1(30). – С. 107-108.
Альтернативный путь повышения пропорции гистеректомий, выполняемых трансвагинальным доступом / А.А. Процепко, А.Н. Григоренко, В.В. Марцинковская, В.А. Рудь, В.Г. Каюк // Здоровье женщины. - 2005. - №3(23). - С. 195-199.
Процепко О.О., Драчевська М.М. Проблема стандартизації термінології випадіння жіночих статевих органів та розладів функції тазового дна // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2002. - №5. - С. 81-84.
Процепко О.О., Драчевська М.М., Стащук Р.П. Особливості трансвагінальної гістеректомії після емболізації маткових артерій // Одеський медичний журнал. - 2003. - №4(78). - С. 58-61.
Запорожан В.Н., Процепко А.А. Генитальный пролапс - новый взгляд на старую проблему // Репродуктивное здоровье женщины. - 2003. - №4(16). - С. 76-81.
Процепко О.О., Барковський Д.Є. Вплив розміру вульварного кільця та висоти промежини у жінок на розвиток генітального пролапсу // Запорожский медицинский журнал. - 2006. – Т. 1, №5(38). – С. 42–44.
Процепко О.О. Вибір методу корекції ректоцеле // Практична медицина. - 2006. - Т. 12, №1. - С. 94-103.
Мирович Е.Д., Процепко А.А. Коррекция дефектов переднего сегмента влагалища с использованием проленовой сетки при пролапсе тазовых органов у женщин // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - №1(21). – С. 259-262.
Процепко О.О. Чи потрібна «профілактична» антистресова процедура під час реконструктивної операції з приводу випадіння матки III – IV ступеню? // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. - 2006. – Т. 142 (часть 2). – С. 159-164.
Процепко А.А., Гладчук И.З., Каюк В.Г. Предотвратим ли постгистеректомический пролапс?// Репродуктивное здоровье женщины. - 2004. - №2(18). – С. 151-156.
Процепко О.О., Рудь В.О., Кухарський В.В. Вагінальний профіль жінок різних анамнестичних та вікових груп // Репродуктивное здоровье женщины. - 2004. - №4(20). – С. 79-84.
Процепко О.О., Гладчук І.З., Рудь В.О. Вибір методу апікальної фіксації в об’ємі реконструктивної операції з приводу генітального пролапсу. // Здоровье женщины. - 2005. - №1(21). – С. 111-114.
Процепко О.О. Вибір методу корекції цистоцеле // Biomedical and Biosocial anthropology. - 2006. - T.7, C. 11-18.
Процепко О.О. Сучасний стан надання оперативної допомоги жінкам з генітальним пролапсом на Україні (Експертна оцінка) // Здоровье женщины. - 2006. - №4(28). – С. 100-102.
Процепко О.О., Пересунько О.П. Метод профілактики постгістеректомічного пролапсу під час трансвагінальної гістеректомії // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2006. – Т. 5, №4. – С. 95-100.
Процепко О.О., Щукин Д.В. Метод визначення гіпермобільності уретри в практиці оперативного лікування генітального пролапсу // Международный медицинский журнал. 2006. – Т. 12, №4. – С. 57-62.
Малоінвазивні методи оперативного лікування стресового нетри-мання сечі у жінок / В.І. Горовий, О.О. Процепко, В.П. Головенко, А.О. Сапсай // Шпитальна хірургія. – 2006. - №5. – С 44-48.
Психо-сексуальные проблемы женщин, перенесших гистерэктомию / А.А. Процепко, Б.Ф. Мазорчук, В.М. Бойчук, Н.Д. Боцюра // Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України.- Київ, 2000.- С. 512-515.
Драчевська М.М., Процепко О.О. Сучасний стан проблеми урогенітального пролапса // Мат. VI міжнар. конгресу студентів і молодих вчених (21-23 травня, 2002 р.).- Тернопіль, 2002.- С. 104.
Гладчук І.З., Рожковська Н.М., Процепко О.О. Гістеректомія - вибір доступу // Зб. тез. наук.-практ. конф. «Актуальні питання сучасного акушерства».- Тернопіль, 2003.- С. 216.
Стресове нетримання сечі у жінок / В.І. Горовий, В.П. Головенко, О.О. Процепко, О.Л. Кобзін, Б.Г. Веденко, А.О. Сапсай, О.І. Яцина. – Вінниця: РВВ ВАТ «Віноблдрукарня», 2003. – 304 с.
Нетримання сечі у жінок / В.І. Горовий, В.П. Головенко, О.О. Про-цепко, А.О. Сапсай, О.Л. Кобзін, Ю.Б. Потеха, О.І. Яцина.– Вінниця: СПД Бурко О.В., 2005. – 84 с. - (поради лікаря).
Пат. на корисну модель 3504 Україна МПК 7 А61 В17/00. Спосіб фіксації піхви з репозицією сечового міхура після трансвагінальної екстирпації матки: В.М.Запорожан, І.З.Гладчук, Г.Б.Щербіна, Г.В.Шитова, О.О.Процепко (Україна). - № 2004032357; Заявл. 30.03.2004; Опуб. 15.11.2004. – Бюл. №11. – 2 с.
Пат. на корисну модель 3506 Україна МПК 7 А61 В17/00. Спосіб передопераційного зменшення матки для трансвагінальної гістеректомії з приводу міоми великих розмірів та постгеморагічної анемії: В.М.Запорожан, І.З.Гладчук, Г.Б.Щербіна, Г.В.Шитова, О.О.Процепко (Україна). - № 2004032359; Заявл. 30.03.2004; Опуб. 15.11.2004. – Бюл. №11. – 2 с.
