Анотація до роботи:

Попик М.П. Хірургічне лікування ускладнених форм жовчнокам’яної хвороби у хворих похилого і старечого віку.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спе-ціальності 14.01.03-хірургія. Київська медична академія післядипломної ос-віти ім.П.Л.Шупика, МОЗ України, Київ, 2002.

Дисертація присвячена вирішенню однієї з актуальних проблем хірургіч-ної гастроентерології - лікуванню ускладнених форм жовчнокам’яної хворо-би у хворих похилого і старечого віку з пріоритетним застосуванням малоін-вазійних методів хірургічного лікування, комплексним підходом до профі-лактики тромбоемболічних ускладнень з використанням рентгенендоваску-лярних технологій.

На основі аналізу результатів клінічних, лабораторних і інструменталь-них методів дослідження розпрацьовано хірургічну тактику при ускладнених формах ЖКХ у хворих ПСВ з пріоритетним виконанням етапних мініінвазій-них операційних втручань. При холедохолітіазі з гострим панкреатитом, хо-лангітом, жовтяницею та великому операційному ризику - виконання ендос-копічної ретроградної холангіопанкреатикографії, папілосфінктеротомії з ви-даленням конкрементів. Після повного видалення конкрементів - лапарос-копічна холецистектомія. Якщо залишилися конкременти - класична ревізія ЗЖП. При холедохолітіазі без жовтяниці - лапароскопічна інтраопераційна

37

холангіографія - лапароскопічна холецистектомія, літоекстракція; якщо за-лишені камені - післяопераційна ендоскопічна папілосфінктеротомія, вида-лення конкрементів - якщо цього недостатньо - класична ревізія ЗЖП.

Вперше розпрацьовано і впроваджено комплексний підхід до профілак-тики тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів ПСВ хворих на ускладнені форми ЖКХ з використанням рентгенендоваскулярних технологій: застосо-вано тимчасовий кава-фільтр-тромбоекстрактор; поряд з ним застосовано віт-чизняний кава-фільтр “ОСОТ” з можливістю при потребі видалення, або пос-тійної імплантації. “ОСОТ” має високу здатність затримувати емболи, прос-тий в імплантуванні та надійний у фіксації у просвіті нижньої порожнистої вени.

Доведено доцільність застосування методів еферентної терапії, зокрема гемокарбоперфузії, плазмафорезу та гемодіалізу, а також імунокорекції паці-єнтів ПСВ, хворих на ускладнені форми ЖКХ.

Доведено ефективність шкали APACHE II для оцінки важкості стану і прогнозу ризику летального наслідку при ускладнених формах жовчнока-м’яної хвороби серед пацієнтів похилого і старечого віку.

Запропонований підхід дозволив зменшити кількість післяопераційних ускладнень від 24,1% до 9,7% , а післяопераційну летальність - від 10,2% до 1,2%.

Дисертація присвячена вирішенню однієї з актуальних проблем хірургіч-ної гастроентерології - лікуванню ускладнених форм жовчнокам’яної хворо-би у хворих похилого і старечого віку з пріоритетним застосуванням малоін-вазійних методів хірургічного лікування, комплексним підходом до профі-лактики тромбоемболічних ускладнень з використанням рентгенендоваску-лярних технологій.

1. Серед осіб похилого і старечого віку ускладнені форми стверджено у 56,9% хворих на гострий калькульозний холецистит, в структурі ускладнень: перитоніт - у 22,5%, холедохолітіаз - у 13,3%, механічна жовтяниця - у 7,9%, холангіт - у 6,9%, панкреатит - у 6,3%, та у 77,2% хворих на хроніч-ний калькульозний холецистит, в структурі ускладнень: холедохолітіаз - у 32,7% хворих, механічна жовтяниця - у 19,8%, холангіт - у 17%, панкреатит - у 4,8%, стеноз папіли - у 3,4%, внутрішні нориці - у 0,5% хворих.

2. Скринінгові тести (клінічно-лабораторні показники, результати УСГ, ЕКГ, рентгенологічні дослідження), у 95,6% дозволяють визначити характер пато-логічного процесу, наявність ускладнень, показання до операції, знеболення та прогнозування розвитку післяопераційних ускладнень; обсяг додаткових обстежень (ЕРХПГ, КТ, МРТ, УСГ судин, ангіо- і пульмонографія), визначає термін і вибір методу операційного втручання.

3. Імунодефіцитний стан осіб похилого і старечого віку, хворих на жовчнока-м’яну хворобу, зумовлений переважно клітинною ланкою імунітету внаслі-док пригнічення проліферації лімфоцитів, зменшення рівня Т-лімфоцитів у циркуляційній крові, переважно Т-гелперів при незначній зміні В-лімфоци-тів. Вторинний імунодефіцит розвивається на 3 - 5 добу після операції, пе-ріод відновлення вимагає довшого терміну й у 3,52% хворих вимагає специ-фічної імунокорекційної терапії.

4. Ультрастуктурні зміни у печінці при порушенні жовчовиведення призво-дять до альтераційних і гіперпластичних процесів клітин паренхіми та стро-

30

ми печінки і трансформації стінок жовчних протоків, ступінь вираженості яких співпадає з перебігом основного захворювання.

5. При наявності клінічних симптомів деструктивного холециститу, підтвер-дженого ультрасонографічно і при неефективності короткотривалого інтен-сивного консервативного лікування у соматично важких хворих вважаємо доцільною термінову діагностичну лапароскопію. При виявленні ознак дес-трукції стінки жовчного міхура хворих показана екстрена холецистектомія. При відсутності ознак некрозу першим етапом виконують декомпресійну мі-крохолецистостомію жовчного міхура, а через 5-7 днів при затиханні про-цесу - лапароскопічну холецистектомію.

6. У лікуванні осіб похилого і старечого віку, хворих на жовчнокам’яну хво-робу, ускладнену холедохолітіазом, механічною жовтяницею, холангітом, панкреатитом першим етапом необхідно виконувати ендоскопічну папіло-сфінктеротомію, яка при потребі може бути доповнена літоекстракцією кон-крементів кошичком Дорміа. Другим етапом виконується лапароскопічна хо-лецистектомія. У випадку, коли неможливо виконати ендоскопічну папіло-сфінктеротомію, слід провести лапароскопічну холецистектомію з ревізією загальної жовчної протоки через куксу міхурової протоки. При множинному холедохолітіазі та вклинених конкрементах в ретродуоденальній частині хо-ледоха показана відкрита класична операція.

7. Застосування кава-фільтрів “ОСОТ” для профілактики та лікування тром-боемболічних ускладнень у осіб з високим ступенем ризику є високоефектив- ним та патогенетично обгрунтованим засобом, що практично виключає тром-боемболію легеневої артерії.

8. Концепція лікування етапами осіб похилого і старечого віку, хворих на ускладнені форми жовчнокам’яної хвороби, дозволяє за системою АРАСНЕ ІІ своєчасно скоректувати напрямки лікувальної програми. У хворих з гост-рими формами жовчнокам’яної хвороби у групі хворих з кількістю пунктів більше 21 летальність у 5,5 раза вища, ніж у групі, де кількість пунктів не перевищує 20. У хворих із хронічними формами жовчнокам’яної хвороби у

31

групі з кількістю пунктів більше 21 летальність у 4,4 раза вища, ніж у групі, де кількість пунктів не перевищує 20.

9. В осіб похилого і старечого віку з ускладненими формами жовчнокам’яної хвороби післяопераційні ускладнення стверджено у 85 (24,1%) хворих конт-рольної групи, із них при гострому процесі - у 39 (11,1%), при хронічному процесі - у 46 (13,0%) та у 57 (9,7%) хворих основної групи, із них у 30 (5,1%) - при гострому процесі та у 27 (4,6%) - при хронічному процесі.

10. При застосуванні малоінвазійних технологій переважають ускладнення місцевого характеру: нагноєння операційної рани, підпечінковий інфільтрат та абсцес, підтікання жовчі та крові з ложа жовчного міхура. Ускладнення за-гального характеру - пневмонія, серцево-судинна та дихальна недостатність, тромбоемболія легеневої артерії - переважають у групах, коли застосовували класичні відкриті операційні втручання.

11. Проведене дослідження дозволило оптимізувати хірургічну тактику і лі-кування осіб ПСВ, хворих на ускладнені форми ЖКХ. Запропонований під-хід дозволив зменшити кількість післяопераційних ускладнень від 24,1% до 9,7% , а післяопераційну летальність - від 10,2% до 1,2%.

Публікації автора:

1.Клинические лекции по рентгенэндоваскулярной хирургии.-Львов: Кобзар, 1996.-200с(соавт. Никишин Л.Ф.).

2.Роль ендогенної інтоксикації при механічній жовтяниці, шляхи її розрішен-ня// Наук.вісник Ужгородського унів-ту, серія “Медицина”, №10, 1999р.-С. 156-157(самост.).

3.Хірургічні аспекти холедохолітіазу у хворих віком понад 70 років// Наук. вісник Ужгородського унів-ту, серія “Медицина”, випуск 8, 1999р.-С.108-109(самост.).

4.Оптимізація хірургічної тактики при ускладненому гострому холециститі у хворих віком понад 70 років// Наук.вісник Ужгородського унів-ту, серія “Ме-дицина”, випуск 8, 1999р.-С.110-111(самост.).

32

5.Застосування гемокарбоперфузії в комплексі лікування пацієнтів з гнійно-септичними захворюваннями органів гепатобіліарної зони// Клін.хірургія.- 1999.- №12.-С.55(співавт. Підгірний Я.М.).

6.Поєднані оперативні втручання при гострому ускладненому холециститі у людей похилого і старечого віку//Буков.мед.вісник.- №3-4.-1999.-С.72-74 (са-мост.).

7.Особливості лікувальної тактики при холедохолітіазі, зумовленому гост-рим калькульозним холециститом у хворих віком понад 70 років// Експерим.і клінічна медицина.- №3.-Харків-1999.-С.52-53(самост.).

8.Прогнозування і профілактика тромбоемболічних ускладнень в ургентній абдомінальній хірургії//Шпит.хірургія.-№1.-2000.-С.60-62(співавт.Куцик Ю. Б., Лах О.А., Коник В.В.).

9.Екохарчування в корекції синдрому ентеральної недостатності при гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини у людей похилого і старечого віку// Зб.наук.праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. Вип.9.- Київ-2000.-С.1053-1057(співавт.Куцик Ю.Б., Герич І.Д.).

10.Оптимізація комплексного лікування гострого гнійного холангіту// Клін. хірургія.-№7.-2000.-С.24-26(співавт. Павловський М.П., Підгірний Я.М.).

11.Тимчасовий кава-фільтр-тромбоекстрактор для ендоваскулярного лікуван-ня і профілактики тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА)// Шпит.хірургія.-№1.-2001.-С.79-81(співавт. Нікішин Л.Ф., Сухарев І.І., Почечуев А.М., Ску-пий О.М., Пасечний С.В., Нікішин О.Л.).

12.Діагностика і хірургічне лікування холестазу на грунті жовчнокам’яної хвороби// Вісник морської медицини.-№2.(14).-2001.-С.280-282 (співавт. Пав-ловський М.П., Шахова Т.І., Коломійцев В.І., Інденко Ф.П.).

13.Порівняльна оцінка оперативної ендоскопії традиційних хірургічних втру-чань при ускладнених формах жовчнокам’яної хвороби у хворих // Шпит. хі-рургія.-№1.- 2001.-С.91-92(самост.).

14.Лікування гострого холециститу у хворих на цукровий діабет похилого і старечого віку// Клін.хірургія.-№8 (702).-2001.-С.35-37(співавт.Павловський М.П., Маркевич Ю.О., Гавриш Я.І.).

33

15.Лікувально-діагностична тактика у хворих з обтураційною жовтяницею// Шпит.хірургія.- №1.-2001.-С.37-39(самост.).

16.Ехінококоз печінки - актуальна проблема в Україні// Практична медици-на.-№1(томVIII).-2002.-С.85-88 (співавт. Шахова Т.І., Баб’як Т.Є., Чикайло А.Т., Зубачик Р.М., Довгань Ю.П., Жемела В.Г., Павловський М.П.).

17.Алгоритми тактики лікування гострого холециститу та холедохолітіазу у хворих похилого і старечого віку// Практична медицина.-№2(томVIII).-2002.-С.141-144(самост.).

18.Відновні та реконструктивні операції з приводу ятрогенного пошкодження позапечінкових жовчних проток// Клін.хірургія.-№5-6.-2002.-С.41-48 (спів-авт.Павловський М.П., Шахова Т.І.,Коломійцев В.І.,Інденко Ф.П.,Либа М.В.).

19.Ускладнення лапароскопічної холецистектомії. Аналіз власного досвіду// Шпит.хірургія.-№1.-2002.-С.83-85(співавт. Павловський М.П., Гавриш Я.І.).

20.Тактичні моменти шлунково-кишкової кровотечі при патології жовчови-відної системи у хворих похилого і старечого віку// Хірургія України.-№1.-2002.-С.19-21(співавт. Підгірний Я.М.).

21.Особливості імунного статусу у хворих похилого і старечого віку при уск-ладнених формах жовчнокам’яної хвороби//Практична медицина.-2002.-№3.-(том VIII).-С.45-48 (співавт.Павловський М.П., Шахова Т.І., Коломійцев В.І., Інденко Ф.П., Гавриш Я.І.).

22.Профілактика тромбоемболічних ускладнень в хірургічному лікуванні ЖКХ у хворих похилого та старечого віку//Лекарства – человеку.-2002.-№3.-(том XVII).-С.313-317 (самост.).

23.Роль кава-фільтрів у профілактиці тромбоемболії легеневої артерії при ус-кладнених формах жовчнокам’яної хвороби у пацієнтів похилого та старечо-го віку//Харківська хірургічна школа.-2002.-№3(4).-С.28-30 (співавт. Поваля-шко П.П., Сорохтей Л.В.).

24.Особливості хірургічної тактики при ускладнених формах жовчокам’яної хвороби у хворих похилого і старечого віку (огляд літератури)// Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва.-2002.-№4.-С.66-69 (са-мост.).

34

25.Важкість стану і прогнозування ризику летальних наслідків за шкалою АРАСНЕ ІІ у хворих похилого і старечого віку на ускладнені форми жовч-нокам’яної хвороби//Хірургія України.-2002.-№4.-С.11-15(співавт. Павловсь-кий М.П., Шахова Т.І.).

26.Електронна мікроскопія холестазу при жовчнокам’яній хворобі, ускладне-ній холедохолітіазом//Практична медицина.-2003.-№1.-С.43-48 (співавт. Пав-ловський М.П., Шахова Т.І., Ковалишин В.І.).

27.Результати застосування кава-фільтру “ОСОТ” з метою профілактики тро-мбоемболії легеневої артерії// Практична медицина.-2003.-№1.-С.60-62 (спів-авт.Нікішин Л.Ф., Сухарєв І.І., Почечуєв А.М., Скупий О.М., Загоруйко О.Д., Шаповалов М.А., Мірошніченко П.В., Нікішин О.Л.).

28.Патент України “Спосіб інтраопераційної діагностики конкрементів зага-льної жовчної протоки” № 35484 А (самост.).

29.Патент України “Спосіб профілактики післяопераційного панкреатиту при холецистектомії” № 37741 А (співавт.Павловський М.П., Іванків Т.М.).

30.Патент України “Спосіб дренування черевної порожнини при лапароско-пічній холецистектомії” № 44174 А(співавт.Павловський М.П., Інденко Ф.П., Гавриш Я.І.).

31.Применение энтеросорбента в комплексном лечении больных обтурацион-ной желтухой// Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии.- Курск-1991.-С.56-57(соавт. Гирин Л.В., Дуденко Ф.И.).

32.Применение гемосорбции у хирургических больных // Актуальные вопро-сы хирургической гастроэнтерологии.-Курск-1991.-С.111-112 (соавт. Дуден-ко Ф. И., Гирин Л.В., Онойко Н.В., Литвиненко В.Е.).

33.Гострий перфоративний холецистит поєднаний з холедохолітіазом у хво-рих віком понад 70 років // Новые технологии в хирургии / Сб.науч.работ, посв. 75-летию кафедры хирургии КМАПО МЗ Украины под об.ред. В.И. Мамчича, Киев: Арт График, 1997(самост.).

34.Внутрішньотканинний електрофорез в комплексному лікуванні ускладне-ного холециститу хворих віком понад 70 років// Нові технології ендоваску-

35

лярної хірургії. Інтервенційна радіологія в онкології, гепатології та гемато-логії// Зб.наук.праць. Київ–1999.-С.156-158(самост.).

35.Using of temporary vena cava filters-thrombextractors(TVCF-TE) for preven-tion of pulmonary embolism in the patients with deep vein thrombosis(DVT) // Zb. 60 Jubil. Zj. Tow. Chirurg. Polskich, Warszawa, 12-15 wrz. 2001r.-Warszawa, 2001.-S.109(w. L.Nikishin, I.Sukharev, A.Pochechuev, O.Skupy, S.Pasechny, V. Kondratyuk, A.Nikishin).

36.Synchroniczne wykonanie cholecystektomii laparoskopowej w poczeniu z in-nymi zabiegami chirurgicznymi//Zb. 60 Jubil. Zj.Tow.Chirurg.Polskich, Warsza-wa,12-15wrz.2001r.-Warszawa, 2001.-S.123-124(w. J.Hawrysz, M.Pawowski).

37.Хірургія “однієї доби” в лікуванні хворих на калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом//Матеріали ХХ з’їзду хірургів України, Терно-піль, 12-15вересня 2002р.(співавт. Павловський М.П., Євстахевич Г.Й., Інден-ко Ф.П., Коломійцев В.І., Інденко В.Ф., Гавриш Я.І., Євстахевич Ю.Л., Чекан М.В., Кирилюк С.С., Лебідь Г.Б.).

38.Малоінвазивні методи в лікуванні гострого панкреатиту//Рентгенохірургія невідкладних станів. Нове в інтервенційній радіології(м. Чернігів, 22-23 квіт-ня 1997р.) Матеріали доповідей.- Київ.-1997.-С.128-130(самост.).

39.Калькульозний холецистит з аномалією розвитку міхурової протоки// Су-часні аспекти невідкладної медичної допомоги. Матеріали ювілейної науко-во-практичної конференції, присвяченої 25-річчю створеня Львівської місь-кої клінічної лікарні швидкої медичної допомоги 27-28лютого 1997 р. Львів, 1997.-С.86-87(самост.).

40.До лікування гострого холециститу в похилому і старечому віці// Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги. Матеріали ювілейної науково-практичної конференції, присвяченої 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги 27-28 лютого 1997 р. Львів– 1997.-С.154-155(самост.).

41.Особенности лечебной тактики острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста в условиях районной больницы //Актуальные проблемы

36

неотложной хирургии. Материалы конференции посв.75-летию засл.деят. на-уки, проф. К.Д. Тоскина.-Симферополь, 1997.-С.25-27(самост.).

42.Інтенсивна терапія гострої нирково-печінкової недостатності// Методичні рекомендації.-Львів-1999.-22с.(співавт. Підгірний Я.М.).

43.Профилактика тромбоэмболии легочной артерии с помощью кава-фильт-ров/Метод.рекоменд., Киев, 2002, 18с.(соавт. Никишин Л.Ф., Сухарев И.И., Пасечный С.В., Никишин А.Л., Скупый О.М., Почечуев Л.В., Кулик Л.В.).

44.Заявка на винахід №2001010166 від 09.01.2001р.“Тимчасовий кава-фільтр-тромбоекстрактор”(співавт.Нікішин Л.Ф., Сухарєв І.І., Пасєчний С.В.).