276. Завгородній Сергій Миколайович. Хірургічні аспекти лікування термінальної стадії хронічної ниркової недостатності: дис... д-ра мед. наук: 14.01.03 / Запорізька медична академія післядипломної освіти. - Запоріжжя, 2004.
Анотація до роботи:
Завгородній С.М. Хірургічні аспекти лікування термінальної стадії хронічної ниркової недостатності. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за фахом 14.01.03 – хірургія. – Запорізька медична академія післядипломної освіти, Запоріжжя, 2004.
Дисертація присвячена актуальній проблемі сучасної хірургії – хірургічному лікуванню хронічної ниркової недостатності, шляхом алотрансплантації нирки.
Встановлено, що при одночасній трансплантації нирки та нефрєктомії полікістозно зміненої нирки реципієнта післятрансплантаційний період супроводжується розвитком гнійно-септичних ускладнень, що зумовлює необхідність попередньої нефрєктомії у даної категорії хворих. Доведено, що попередня нефректомія власних нирок у хворих на полікістозну хворобу та хронічний пієлонефрит знижує ризик септичних ускладнень та подовжує сроки функціонування трансплантату.
У 4,7% хворих, що лікуються хронічним гемодіалізом, має місце розвиток вторинного гіперпаратиреозу, який потребує хірургічного лікування. Субтотальна паратиреоідектомія призводить до поступової регресії клінічних та рентгенологічних симптомів гіперпаратиреозу та нормалізації фосфорно-кальцієвого обміну. Доведена можливість хірургічної підготовки хворих з ХНН, що ускладнилася уремічною тампонадою серця, до трансплантації нирки. Встановлено, що при спонтанному розриві алотрансплантату видалення його показано лише при тромбозі ниркової вени трансплантату та при гострому відторгнені III ст в сполученні з гострим канальцевим некрозом.
На основі проведених досліджень вперше розроблена комплексна хірургічна програма трансплантації нирки, що включає в себе дотрансплантаційну підготовку, саме трансплантацію та хірургічну корекцію ускладнень в післятрансплантаційному періоді, яка дозволила досягти річної виживаємості ниркового трансплантату в 77,5% випадків, проти 58,2% в контролі (р<0,05), та функціонування алонирки протягом 5-ти років – 64,5%, проти 30,8% в контролі (р<0,05).
Алотрансплантація нирки є методом вибору при лікуванні термінальної стадії хронічної ниркової недостатності, що забезпечує найбільш адекватну медичну та соціальну реабілітацію даної категорії хворих. Однак ще залишаються дискутабельними питання підготовки пацієнтів до АТН при хронічному пієлонефриті, полікістозній хворобі, порушенні фосфорно-кальцієвого обміну, артеріальній гіпертензії, вибір хірургічної тактики при різних усклоадненнях в ранньому періоді. В зв’язку з цим актуальна розробка комплексної програми лікування хворих з термінальною стадією ХНН.
Для зниження ризику гнійно-септичних ускладнень після АТН на етапі підготовки до трансплантації нирки при полікістозній хворобі та хронічному пієлонефриті доцільно виконувати попередню нефректомію, що дозволяє досягти 100%-ої річної виживаємості трансплантату проти 41,7% при полікістозі і 54,5% при хронічному пієлонефриті в групі хворих без попередньої нефректомії.
У всіх пацієнтів з термінальною стадією ХНН на хронічному гемодіалізі має місце порушення фосфорно-кальцієвого обміну, що проявляється зниженням показників іонізованого кальцію на 22%, підвищенням рівня фосфору сироватки крові на 68,8% та інтактного паратгормону – на 93,74%.
При розвитку вторинного гіперпаратиреозу маніфестація клініко-рентгенологичних ознак в 65,2% випадків настає протягом 1-3 років від початку лікування програмним гемодіалізом та найчастіше супроводжуються болями в кістках та суглобах (100%), вираженим шкірним зудом (78,3%), м`язовою слабкістю (43,5%), психоневрологічними розладами (39,1%), а при рентгенологічному дослідженні – субпериостальною резорбцією (91,3%) та кістозним остеїтом (87%).
Показанням до оперативного лікування ВГПТ є підвищення іонізованого кальцію до 1,35 ммоль/л, лужної фосфатази до 4000 нм/сек/л, інтактного паратгормону > 300 пг/мл, в комплексі з клінічними та рентгенологічними симптомами гіперпаратиреозу. Субтотальна паратиреоідектомія є адекватним хірургічним методом лікування вторинного гіперпаратиреозу і дозволяє досягти регресії клінічних та рентгенологічних симптомів, нормалізації біохімічних показників крові та рівня інтактного паратгормону у всіх хворих, що має велике клінічне значення при підготовці до алотрансплантації нирки.
Уремічний перикардит у хворих з термінальною стадією ХНН зустрічається з частотою 12,1%, і у 85,7% з них виникає в перші 3 місяці лікування гемодіалізом. Основною причиною розвитку випітного УП (82,7%) є неадекватний діаліз та довготривалий додіалізний період. При появі симптомів УП основним лікувальним заходом повинна бути інтенсифікація діалізу, а при розвитку тампонади серця – фенестрація перикарду чи перикардектомія, що дозволяє не тільки зберегти життя хворому, а й підготувати його до АТН.
При трансплантації нирки формування артеріального анастомозу найбільш доцільно проводити за методикою “кінець в бік”. При трансплантації правої нирки необхідно виконувати подовження вени трансплантату за рахунок порожнистої вени реципієнта. В разі пошкодження артерії трансплантату чи множинних ниркових артеріях можлива реконструкція артеріального анастомозу з використанням мікрохірургічної техніки. Для відновлення цілісності сечовивідних шляхів перевагу слід надавати прямому уретероцистанастомозу по Starzl, при якому кількість урологічних ускладнень менше (6,2 %), ніж при накладанні УЦА по Zich в модифікації Мебеля-Шумакова (9,3 %),
Урологічні ускладнення після АТН зустрічаються з частотою 7,04%. З них найчастіше реєструються некрози сечовода (53,2%), а в інших випадках (36,8%) причиною розвитку урологічних ускладнень стають огріхи при формування УЦА.
Хворим з дистальним некрозом сечоводу показана реуретероцистостомія чи уретеро-уретеростомія на сечоводному стенті з іпсилатеральною нефректомією. При тотальному некрозі доцільно виконувати пієлоуретеростомію власним сечоводом та іпсилатеральну нефректомію. При обмеженому некрозі лоханки трансплантату можливе накладання постійної пієлонефростоми. При дефекті формування УЦА оптимальним методом реконструкції є реуретероцистостомія.
Причиною спонтанного розриву НАТ, який зустрічається у 9,3% реципієнтів, найшастіше (80%) є гостре відторгнення II-III ст., що свідчить про ведуче значення імунного конфлікту в механізмах розвитку даного ускладнення. Венозний тромбоз та ішемічне ушкодження трасплантату стають причиною розриву в 20% випадків.
Хірургічна тактика при спонтанному розриві НАТ повинна бути спрямована на зупинку кровотечі, зменшення напруги тканин НАТ (декапсуляція чи хрестоподібна капсулотомія), проведення інтраопераційного протикризового та протиішемічного захисту трансплантату з наступною комплексною терапією гострого відторгнення та дисфункції трансплантату, що дозволяє зберегти трансплантат в 80% випадків.
Лімфоцелє розвивається у 4,1% випадків АТН в терміни від 1 до 3 місяців після операції. В 54,6% розвивається безсимптомно. Найкращим способом усунення лімфоцелє є його дренування в черевну порожнину.
При арозивній кровотечі з артерії НАТ, яка спостерігається в 1,9% випадків, при інфікуванні ложі трансплантату показана трансплантатнефректомія та перев`язка зовнішньої здухвинної артерії. За відсутності ознак інфекції та задовільній функції НАТ можливе виконання реімплантації донорскої нирки з формуванням артеріального анастомозу з внутрішньою здухвинною артерією.
Показання до трансплантатнефректомії найчастіше виникають в перший рік після трансплантації – 21,1%, а причинами втрати трансплантату стають імунні конфлікти (64,9%), гнійно-септичні ускладнення (21,1%) та тромбози судинних анастомозів (14%).
Запропонована комплексна хірургічна програма алотрансплантації нирки, що включає в себе дотрансплантаційну підготовку, удосконалену техніку трансплантації та хірургічну корекцію різних ускладнень в післятрансплантаційному періоді дозволяє значно зменшити летальність при АТН (до 1,97% в основній групі проти 16,6% в контролі, Р<0,01), підвищити відсоток річної виживаємості ниркового алотрансплантата до 77,5% (проти 58,2% в контролі, Р<0,05), та досягти збереження функції НАТ протягом 5 років після трансплантації у 64,5% реципієнтів (проти 30,8% в контролі, Р<0,01), що підтверджує її високу ефективність.
Публікації автора:
Завгородний С.Н. Поликлональные антитела в лечении стероидрезистентных кризов отторжения почечных аллотрансплантатов // Зб. наук. статей. “Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики”. Випуск III. – Запоріжжя. – 1999. – С.199-204.
Завгородний С.Н. Анализ урологических осложнений после аллотрансплантации почки и их хирургическая коррекция // Зб. наук. статей. “Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики”. Випуск V. – Запоріжжя. – 1999. – С.122-127.
Завгородний С.Н. Хирургическая тактика при подготовке к аллотрансплантации почки пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, развившейся в результате поликистоза, хронического пиелонефрита, вазоренальной гипертензии // Зб. наук. статей. “Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики”. Випуск VI. – Запоріжжя. – 2000. – С.182-188.
Завгородний С.Н. Оперативное лечение вторичного гиперпаратиреоза у пациентов с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии, которым проводят программный гемодиализ // Клінічна хірургія. – 2001. - №12. – С.36-38.
Завгородний С.Н. Лимфогенные осложнения после трансплантации почки // Український медичний альманах. – 2002. - №2. - С.36-38.
Завгородний С.Н.Гиперпаратиреоз у пациентов после пересадки почки // Запорожский медицинский журнал. - 2003. - №4. – С.59-61.
Завгородний С.Н. Нефрэктомия у больных с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии как метод подготовки к трансплантации почки // Клінічна хірургія. – 2004. - №1. – С.44-47.
Завгородний С.Н. Нарушение фосфорно-кальциевого обмена у больных с хронической почечной недостаточностью и методы их коррекции // Запорожский медицинский журнал. – 2004. - №1. - С.61-65.
Никоненко А.С., Ковалев А.А., Юшков Ю.Я., Губка А.В., Гриценко С.Н., Завгородний С.Н., Корнеева С.П., Смолякова Т.Г. Опыт первого года работы регионального центра трансплантации // Клінічна хірургія. – 1995. - №9-10. – С.31-33 (Особисто автором розроблено комплексне обстеження хворих, проведений аналіз отриманих результатів, участь у 80% оперативних втручань).
Никоненко А.С., Ковалев А.А., Гриценко С.Н., Корнеева С.П., Завгородний С.Н., Бондаренко А.П., Остапенко Т.И., Никоненко Т.Н. Пятилетний опыт работы Запорожского центра трансплантации // Трансплантология и искусственные органы. – 1998. – № 4. – С.25-26 (Особисто автору належить ідея впровадження комплексної хірургічної програми трансплантації нирки, розроблено комплексне обстеження хворих, проведений аналіз отриманих результатів, участь у 75% оперативних втручань).
Никоненко А.С., Завгородний С.Н., Осауленко В.В. Хирургическая тактика при развитии тампонады сердца у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Запорожский медицинский журнал. - 2001. - №5-6 (11). – С.19-21 (Особисто автором розроблено комплексне обстеження, проведений аналіз отриманих результатів, розроблена торакоскопічна методика фенестрації перикарду у хворих з уремічною тампонадою серця, участь у 90% оперативних втручань, написана робота).
Никоненко А.С., Завгородний С.Н., Поляков Н.Н. Особенности подготовки пациентов с поликистозной болезнью к трансплантации почки // Клінічна хірургія. – 2001. - №9. – С.39-40 (Особисто автором розроблено комплексне обстеження хворих, проведений аналіз отриманих результатів, участь у 70% оперативних втручань, написана робота).
Никоненко А.С., Завгородний С.Н., Ковалев А.А., Никоненко Т.Н. Хирургическая тактика при спонтанном разрыве почечного аллотрансплантата // Клінічна хірургія. – 2002. - №1. – С.37-39 (Особисто автором розроблено комплексне обстеження хворих, проведений аналіз отриманих результатів, розроблені технічні моменти оперативних втручань при спонтанному розриві НАТ, участь у 80% оперативних втручань, написана робота).
Никоненко А.С., Завгородний С.Н., Никоненко Т.Н. Причины потери почечного аллотрансплантата в течение первого года после пересадки почки // Клінічна хірургія. – 2002. - №3. – С.48-50.
Никоненко А.С., Завгородний С.Н., Никоненко Т.Н., Поляков Н.Н. Хирургические аспекты лечения терминальной стадии хронической почечной недостаточности // Запорожский медицинский журнал. – 2002. - №5. – С.15-18 (Особисто автором розроблено комплексне обстеження хворих, проведений аналіз отриманих результатів, розроблені технічні моменти оперативних втручань при вилучені НАТ, участь у 70% оперативних втручань, написана робота).
Завгородний С.Н., Ковалев А.А. Инфекционные осложнения у больных после трансплантации почки // Зб. наук. статей. “Актуальні питання фармацевтичної та медичної практики”. – Запоріжжя. – 2003. – Випуск IX. – С.372-378 (Особисто автором розроблено комплексне обстеження хворих, проведений аналіз отриманих результатів, написана робота).
Никоненко А.С., Завгородний С.Н., Поляков Н.Н. Плановые оперативные вмешательства у больных с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии // Клінічна хірургія. – 2003. - №10. – С.5-8 (Особисто автором розроблено комплексне обстеження хворих, проведений аналіз отриманих результатів, розроблені технічні моменти оперативних втручань, участь у 75% оперативних втручань, написана робота).
Завгородний С.Н., Никоненко Т.Н. Клинико-морфологические параллели дисфункции почечного аллотрансплантата, приведшие к трансплантатнефрэктомии в раннем посттрансплантационном периоде // Актуальні питання медичної науки та практики. Збірник наукових праць. – Запоріжжя. – 2003. – Випуск 65. – С.444-450 (Особисто автором розроблено комплексне обстеження хворих, проведений аналіз отриманих результатів, розроблені технічні моменти оперативних втручань при вилучені НАТ, участь у 75% оперативних втручань, написана робота).
Никоненко А.С., Завгородний С.Н., Никоненко Т.Н. Хирургические методы коррекции осложнений трансплантации почки // Клінічні хірургія. – 2003. №12. – С.33-36 (Особисто автором розроблено комплексне обстеження хворих, проведений аналіз отриманих результатів, розроблені технічні моменти оперативних втручань, участь у 70% оперативних втручань, написана робота).
Ковалев А.А., Никоненко Т.Н., Завгородний С.Н., Кружилин И.В. Проблема трансплантатэктомии почки от трупного и живого родственного донора //Сучасні проблеми клінічної та експерементальной трансплантології – Київ. – 1995. С. 99-100 (Особисто автором розроблено комплексне обстеження хворих, проведений аналіз отриманих результатів, розроблені технічні моменти оперативних втручань при вилучені НАТ, участь у 75% оперативних втручань, написана робота).
Завгородний С.Н. Особливості морфоструктурних змін в паращитовидних залозах при первинному та вторинному гіперпаратиреозі // Актуальні питання морфології. Збірник наукових робіт. – Тернопіль. – 1996. – С.253.
Завгородний С.Н., Ковалев А.А. Интраоперационная противоишемическая защита почечного аллотрансплантата путем введения вазопростана в почечную артерию //Сборник научных трудов молодых ученых и специалистов медиков Запорожского государственного института усовершенствования врачей и Запорожского государственного медицинского университета. -Запорожье. - 1996. - С. 105 (Особисто автором розроблено комплексне обстеження хворих, проведений аналіз отриманих результатів, написана робота).
Завгородний С.Н., Ковалев А.А. Профилактика разрыва почечного трансплантата // Сборник научных трудов молодых ученых и специалистов медиков Запорожского государственного института усовершенствования врачей и Запорожского государственного медицинского университета. - Запорожье. - 1996. - С. 106-107 (Особисто автором розроблено комплексне обстеження хворих, проведений аналіз отриманих результатів, розроблені технічні моменти оперативних втручань, участь у 70% оперативних втручань, написана робота).
Завгородний С.Н. Трансплантация ткани надпочечника как профилактика надпочечниковой недостаточности у больных с поликистозом почек, перенесших двухстороннюю нефрэктомию // Сборник научных трудов молодых ученых и специалистов медиков Запорожского государственного института усовершенствования врачей и Запорожского государственного медицинского университета. - Запорожье. - 1996. - С. 106.
Завгородний С.Н. Первые результаты оперативного лечения вторичного гиперпаратиреоза // Сборник научных трудов молодых ученых и специалистов медиков Запорожского государственного института усовершенствования врачей и Запорожского государственного медицинского университета. - Запорожье. - 1996. - С. 104-105.
Завгородний С.Н. Хирургическая коррекция несостоятельности мочеточниково-пузырных аностомозов // Зб. наук праць “Актуальні проблеми сучасної медицини” – Запоріжжя. – 1997. – С. 87-89.
Завгородний С.Н. Профилактика и лечение гиперпаратиреоза при терминальной стадии почечной недостаточности у диализных пациентов и больных перенесших аллотрансплантацию почки // Зб. наук праць “Актуальні проблеми сучасної медицини” – Запоріжжя. – 1997. – С. 123-125.
Никоненко А.С., Завгородний С.Н., Корнеева С.П., Никоненко Т.Н., Остапенко Т.И., Кружилин И.В., Горелик А.О. Профилактика и лечение инфекционных осложнений при аллотрансплантации почки // Зб. наук. робіт. “II конгрес хірургів України”. – Київ – Донецьк. – Клінічна хірургія. –1998.–С.56-57 (Особисто автором розроблено комплексне обстеження хворих, проведений аналіз отриманих результатів, написана робота).
Nikonenko A.S., Gritsenko S.N., Zavgorodny S.N., Polyakov N.N., Korneeva S.P. Anesthesia and Intensive Intraoperative Care in Kidney Transplantation // XVIII International Congress of The Transplantation Society “New Ventures in Transplantation”. Book of abstracts. – Roma. – 2000. – P.22 (Особисто автором розроблено комплексне обстеження хворих, проведений аналіз отриманих результатів).
Никоненко А.С., Завгородний С.Н., Ковалев А.А., Поляков Н.Н. Результаты 270 трансплантаций почки в Запорожском центре трансплантации // Тез. всеукр. конф. за міжнар. участю. “Актуальні проблеми відновлювальної хірургії”. – Запоріжжя. – 2001. – С.154-155 (Особисто автором розроблено комплексне обстеження хворих, проведений аналіз отриманих результатів, участь у 75% оперативних втручань, написана робота).
Завгородний С.Н. Гнойно-септические осложнения при трансплантации почки. Профилактика. Лечение. // Актуальні питання медичної науки та практики. Збірник наукових праць. – Запоріжжя. – 2003. – Випуск 64. – С.292-295.
Никоненко А.С., Завгородний С.Н., Никоненко Т.Н, Поляков Н.Н. Проблемы трансплантации почки на современном этапе // Мистецтво лікування. – 2004. - №2. – С.43-45 (Особисто автором розроблено комплексне обстеження хворих, проведений аналіз отриманих результатів, написана робота).
