Анотація до роботи:

Піщурін О.А. Клапанозберігаючі операції при вродженій недостатності мітрального клапана. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.04. – серцево-судинна хірургія. – Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України, Київ, 2005.

Дисертація присвячена актуальним питанням хірургічного лікування вродженої недостатності мітрального клапана (ВНМК) шляхом пластичної корекції.

В результаті досліджень, що базуються на досвіді лікування 75 хворих, яким виконана пластична корекція ВНМК в ІССХ ім. М.М. Амосова АМН України за період з 1993 р. по 2002 р., вивчені клініко-гемодинамічні прояви ізольованої ВНМК і особливості її поєднань з іншими вродженими вадами серця. Проведена систематизація морфологічних змін мітрального клапана при його вродженій недостатності, яка базується на визначенні відношення рівня систолічного змикання стулок до площини фіброзного кільця. В залежності від анатомічного варіанту вади вироблено оптимальний підхід до вибору методики клапанозберігаючої операції з визначенням найбільш ефективних основних і додаткових прийомів корекції.

Проаналізовано безпосередні та віддалені результати клапанозберігаючих операцій при ВНМК, проведена оцінка ефективності хірургічного втручання і причин незадовільних результатів, виявлені форми вади, що найбільш важко корегуються. В результаті проведеної роботи підвищена ефективність хірургічного лікування ВНМК шляхом пластичної корекції. Серед послідовно оперованих пацієнтів з ВНМК впровадження нових технічних принципів привело до зниження частоти протезування клапана з 21,4% на початковому етапі дослідження (1993-1997 рр.) до 8,6% на завершальному етапі (1998-2002 рр.).

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що виявляється в розробці та впровадженні методів, що підвищують ефективність клапанозберігаючих операцій при вродженій мітральній недостатності.

1. Вроджена мітральна недостатність є важкою патологією, що характеризується вираженим поліморфізмом анатомічних змін клапанного апарату і вимагає хірургічного лікування. Методом оперативного втручання у дітей, якому віддається перевага, є клапанозберігаючі операції.

2. На основі детального вивчення анатомії вади розроблена її систематизація, що базується на визначенні відношення рівня систолічного змикання стулок до площини фіброзного кільця: I тип – в площині (37,7% випадків), II тип – над площиною (30,2% випадків), III тип – під площиною кільця (32,1% випадків).

3. Для кожного типу ВНМК характерні певні морфологічні зміни. При
I типові основні зміни – розщеплення передньої або задньої стулки. При II – збільшення передньої і (або) задньої стулки, подовження хорд передньої або задньої стулки, дефіцит хорд передньої стулки. При III – укорочення хорд задньої стулки, укорочення папілярних м'язів передньої або задньої стулки, секторальний дефіцит стулкової тканини. При всіх типах мали місце додаткові або вторинні зміни в різних поєднаннях: дилятація фіброзного кільця, секторальний дефіцит стулкової тканини, укорочення хорд передньої або задньої стулки, розщеплення передньої або задньої стулки, подвоєння клапана.

4. Вираженість клінічних проявів вродженої мітральної недостатності визначається об'ємом регургітації крові через мітральний клапан. Початковий зворотний тік у 18,7% пацієнтів був невеликим, у 52% – помірним, у 29,3% – вираженим. При цьому кінцево-діастолічний індекс лівого шлуночка перебував в межах від 36 до 341 мл/м² (у середньому 142,4 ± 7,3 мл/м²). Наявність додаткових вроджених аномалій серця і аорти змінює картину захворювання, оскільки гемодинамічні і клінічні прояви підсумовуються, впливаючи на вираженість мітральної недостатності. Вади, що супроводжуються збільшеним кровотоком по малому колу кровообігу, а також обструкція вихідного тракту лівого шлуночка збільшують ступінь регургітації.

5. Розроблена систематизація анатомічних типів ВНМК дозволяє оптимізувати вибір методик клапанозберігаючих операцій, що мають на меті досягнення щільного змикання стулок на рівні атріовентрикулярного отвору. Відповідно до морфологічних змін для кожного варіанту вади визначені основні прийоми корекції: ушивання розщеплення стулки (виконано у 90% хворих з I типом), пластика „край-до-краю” (виконана у 68,8% хворих з II типом), збільшення задньої стулки аутоперикардіальною латкою (виконано у 41,2% хворих з III типом).

Серед послідовно оперованих пацієнтів на початковому етапі дослідження у 21,4% виконано протезування. З впровадженням нових технічних принципів необхідність протезування клапана знизилася до 8,6%.

6. Оптимізація хірургічного підходу до пластичної корекції ВНМК значно поліпшує клінічні і гемодинамічні показники у оперованих хворих вже в шпитальному періоді (зменшення середньої величини регургітації на 75,0% і кінцево-діастолічного індексу лівого шлуночка на 39,8%). Повне зникнення або невеликий зворотний тік після корекції спостерігаються у 89,4% пацієнтів, помірний – у 7,6%, виражений – у 3,0%. Найбільш несприятливим для корекції є II тип ВНМК, обумовлений поєднанням збільшення передньої і секторального дефіциту задньої стулки.

7. У віддаленому періоді спостережень в терміни до 11 років (середній термін 3,6 ± 0,3 роки) добрий результат втручання спостерігається у 79,7%, а відсутність реоперацій – у 86,3% хворих, що свідчить про високу ефективність клапанозберігаючих операцій при вродженій мітральній недостатності.

Публікації автора:

1. Сравнительная оценка результатов протезирования и пластической реконструкции митрального клапана при его врождённой недостаточности // Клінічна хірургія. – 1997. – № 5-6. – С. 3-6 (соавт.: Зиньковский М.Ф.).

2. Пластика клапана при врождённой митральной недостаточности и её результаты // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. – Київ, 2000. – Вип. 8. – С. 191-194 (соавт.: Зиньковский М.Ф., Емец И.Н.).

3. Коррекция врождённого пролапса митрального клапана методом переноса нагрузки на папиллярно-хордальный аппарат неизмененной створки // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. – Київ, 2001. – Вип. 9. – С. 125-128 (соавт.: Зиньковский М.Ф., Емец И.Н.).

4. Сочетание врождённой митральной недостаточности с другими пороками сердца и её пластическая коррекция // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. – Київ, 2003. – Вип. 11. – С. 296-301.

5. Выбор метода реконструкции клапана при врожденной митральной недостаточности // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. – Київ, 2005. – Вип. 13. – С. 28-33 (соавт.: Зиньковский М.Ф.).

6. Патент України UA№ 2992U „Спосіб профілактики і корекції недостатності лівого атріовентрикулярного клапана при коригованій транспозиції магістральних судин” / Заявка № 2004031770 від 11.03.04. Опубліковано 15.09.04. – Бюл. № 9 – I. – С. 5.5. (співавт.: Рамадан А.М.С. Аль-Атавнех (JO), Зіньковський М.Ф., Книшов Г.В.).

7. Преимущества пластической коррекции перед протезированием у больных с врожденной митральной недостаточностью // IV наукова конференція Асоціації серцево-судинних хірургів України. Тези доповідей. – Київ, 1996. – С. 79-80 (соавт.: Зиньковский М.Ф., Цымбаленко К.И., Яковенко И.Г.).

8. Коррекция врождённой митральной недостаточности // VI наукова конференція Асоціації серцево-судинних хірургів України за участю асоціації педіатрів України. Тези доповідей. – Київ, 1998. – С. 100-102 (соавт.: Зиньковский М.Ф.).