1. Перебіг ХЕ та ХК супроводжується розвитком вторинного імунодефіциту за відносно супресивним вариантом, підвищенням показників ПОЛ, медіаторів запалення та специфічними морфологічними й цитологічними змінами, які зумовлюють хронічний рецидивуючий характер захворювань. 2. Загострення патологічного процесу у хворих на ХК і ХЕ супроводжується вірогідним підвищенням вмісту прозапальних цитокінів, а саме ФНП- (до 54,4±3,6 нг/л – при ХЕст; до 69,7±3,1 нг/л – при ХЕт та до 57,3±2,8 нг/л при ХК), ІЛ-1 (до 48,2±27 нг/л, 59,8±3,0 нг/л та 49,8±3,1 нг/л відповідно) та С-РБ (в 2,5; 3,4 та 2,9 рази відповідно), зсуви в яких дозволяють встановити ступінь важкості перебігу запалення та характер морфологічних змін. 3. У хворих на ХЕ та ХК спостерігаються достовірні зміни в системі гуморального і клітинного імунітету за типом вторинного 7 цитологічне дослідження біоптатів кишечника дозволило виявити, що патологічний процес супроводжувався запальними, дистрофічними, дисциркуляторними та дисрегуляторними явищами, підвищенням вмісту та функціональної активності апудоцитів та тучних клітин. Більш вірогідні зміни при цьому спостерігались у хворих з переважанням імунного запалення в слизовій оболонці. Виявлено дефіцит Т-клітин, що розцінювалось як недосконалість імунорегуляторного контролю у цих хворих. Встановлено чіткий зворотній зв’язок між вмістом загальних Т-лімфоцитів крові та інфільтрацією цими клітинами слизової оболонки (r=- 0,32), а також Т-супресорами (r=-0,34). Отримані дані дали змогу вважати, що розвиток лімфопенії обумовлено перерозподілом Т-лімфоцитів: міграцією останніх з крові до слизової оболонки кишечника, яка є місцем розвитку імунного запалення. Також встановлено, що у хворих на ХЕ і ХК має місце зниження вмісту ЕК і ЛФ в кишковому соку та у фекаліях. При цьому, кількісна їх величина залежала від нозологічної форми (в меншому ступеню) та тяжкості перебігу захворювання. Так, вміст ЕК в кишковому соку хворих на ХЕт склав 32,1±2,1 Од/мл, при нормі 207,6±21,3 Од/мл (Р<0,001) та ЛФ – 2,3±1,1 Од/мл, при нормі – 19,1±2,4 Од/мл (Р<0,001). При дослідженні даних показників у фекаліях вони відповідно дорівнювали 51,6±7,2 Од/г (норма – 21,7±2,4 Од/г) і 45,7±5,8 Од/г (норма – 211,7±21,7 Од/г). Такі зміни в показниках ЕК і ЛФ, на нашу думку були обумовлені підвищеним злущуванням ентероцитів, яке спостерігається при запаленні і зменшенням кількості клітин, які відповідають за утворювання ферментів в кишечнику (тривале запалення слизової оболонки призводить до структурної перебудови, при якій переважають менш диференційовані клітини, які продукують слиз). Наявність та виразність процесів запалення в слизовій оболонці кишечника відображались в змінах медіаторної системи запалення, що проявлялось гіперпродукцією С-РБ до 3,6±0,3 мг/л при ХЕст, до 4,8 мг/л – при ХЕт та до 4,1 мг/л – при ХК, при нормі 1,42±0,04 мг/л (Р<0,001); ФПН- - до 54,4±3,6 нг/л, 69,7±3,1 нг/л і 57,3±2,8 нг/л відповідно, при нормі – 38,7±2,4 нг/л, (Р<0,001) та ІЛ-1 до 48,2±2,7 нг/л, 59,8±3,0 нг/л та 49,8±3,1 нг/л, при нормі – 23,2±1,14 нг/л (Р<0,001). Найбільш суттєві зміни в показниках ФНП- та ІЛ-1 спостерігались при переважанні імунного запалення (61,7±4,5 нг/л та 66,4±4,3 нг/л, Р<0,001 порівняно з нормою), що 8 підтверджувало взаємозв’язок цитокінів та імунної системи. При аналізі показників ПОЛ у всіх хворих на ХЕ і ХК привертало увагу вірогідне підвищення вмісту ДК: в 2,3 рази при ХЕст, та в 2,1 - при ХК порівняно з нормою (Р<0,01) та в 3,2 рази - при ХЕт (Р<0,001). Концентрація кінцевого метаболіту ПОЛ - МДА також була підвищеною порівняно з контролем у осіб на ХЕ (Р<0,001) та ХК(Р<0,01). Таким чином, підвищення показників ПОЛ може свідчити про значні порушення процесів ліпопероксидації у хворих на ХЕ та ХК. Аналіз показників ферментної ланки системи АОЗ виявив, що кількість SH-груп була значно нижча як при ХК, так і ХЕ (Р<0,05), причому найбільші зсуви були притаманні хворим на ХЕт -20,4±1,9 мкмоль/л, при нормі 29,7±2,8 мкмоль/л, (Р<0,02). Одночасно спостерігалось зниження активності КТ (до 276,5±21,4 МО мг/Hb - при ХЕст (Р>0,05), до 234,4±19,8 МО мг/Hb - при ХЕт (P<0,02) та 274,5±22,6 МО мг/Hb - при ХК (P>0,05), при нормі 321,8±23,3 МО мг/Hb) та СОД - при ХЕст (P<0,05), ХЕт (Р<0,001) та ХK (P>0,05) порівняно з нормою, що давало змогу говорити про оксидантний стрес зі змінами в метаболічному гомеостазі. Рівень СМ, що відбиває стан інтоксикаційного синдрому, був підвищений в усіх групах хворих і склав при ХЕст 1,65±0,06, при ХЕт – 2,45±0,06 та ХК – 2,25±0,07 (норма – 0,57±0,3 г/л), тобто кратність різниці з нормою склала відповідно 2,8, 4,3 та 3,85 рази. Показники ПОЛ залежали не тільки від ступеню тяжкості патології, але й корелювали з вмістом прозапальних цитокінів. Так, кореляційний зв’язок між вмістом ДК та ФНП- відповідно по групам хворих складав r=+0,42; r=+54 і r=+0,46, що підтверджувало патогенетичну роль прозапальних цитокінів та показників ПОЛ в формуванні патології. Отже, патологічний процес, який виникав у слизовій оболонці, призводив до активізації прозапальних цитокінів, які обумовлюють на ранніх етапах захисну реакцію організму, а в подальшому (поряд з активацією вільнорадикального окислення) формують хибне коло. Це погіршує перебіг захворювання та обумовлює його рецидиви. Однією з суттєвих ланок патогенезу ХЕ та ХК є зсуви в імунній системі. Якщо клітинні показники неспецифічної імунної системи (макрофаги/моноцити) вже в перші часи загострення патологічного процесу виявляються в вогнищі запалення (підтверджується наявністю прозапальних цитокінів), то хронізація патології та її рецидиви супроводжуються змінами в показниках специфічного клітинного та гуморального імунітету. 13 Таблиця 2 Показники клітинного і гуморального імунітету у хворих основної групи до та після лікування Примітка:*- P<0,001 - вірогідність різниці показників до і після лікування;**- P<0,01 - вірогідність різниці показників до і після лікування; #- P<0,02 - вірогідність різниці показників до і після лікування;##- P<0,05 - вірогідність різниці показників до і після лікування Рівень СМ також достовірно зменшувався (в 2,3 рази при ХЕст, в 2,8 – при ХЕт та 2,9 – при ХК, Р<0,001), що було розцінено нами як регресія інтоксикаційного синдрому. При проведенні контрольного морфологічного дослідження у 43 осіб основної групи було показано, що в 81,3% випадків мало місце покращення візуальних та морфологічних змін, а також значне зниження (в 1,3-1,5 рази порівняно з вихідними даними) вмісту плазмоцитів, Т-лімфоцитів, ентерохромафінних клітин. 12 Таблиця 1 Зміни в показниках АОС у хворих основної групи в динаміці лікування (“базисна” терапія + амізон) Примітка * - P<0,01 – порівняно ідентичних показників до та після лікування; ** - P<0,05 – порівняно ідентичних показників до та після лікування; # - P>0,05 – порівняно ідентичних показників до та після лікування Під впливом запропонованої терапії істотно покращувалися показники клітинного імунітету і фактори неспецифічного захисту (табл.2): вірогідне підвищувався рівень клітин з фенотипом СD3+, відновлювався вміст СD4+-клітин та CD8+, що сприяло збільшенню ІРІ. В групі порівняння, яка отримувала тільки “базисну” терапію, вірогідних змін в показниках клітинного імунітету не було відзначено. Виявлено чітку зворотню кореляційну залежність між показниками загальних лімфоцитів крові та прозапальними цитокінами, а саме, ФНП- корелював з показником CD3+: r= - 0,41 при ХЕст; r= - 0,67 – при ХЕт та r= - 0,54 – при ХК. Відзначались достовірні зміни в рівнях загальних ЦІК крові (Р<0,001) у всіх хворих основної групи, які були обумовлені зменшенням найбільш токсичних їх фракцій, а саме, середньо- та дрібномолекулярних. Таким чином, спостерігалась тенденція до нормалізації їх молекулярного складу, що призводило до зменшення антитілоутворювання та проявів імунотоксикозу. Істотно покращилися показники вмісту імуноглобулінів всіх класів порівняно з групою порівняння (P<0,05); спостерігалось підвищення рівня ФІ та ФЧ, що вказувало на збільшення кількості фагоцитів, які можуть поглинути бактерії, а таким чином, на активізацію неспецифічної ланки захисту організму. 9 В результаті дослідження встановлено, що у хворих на ХЕ і ХК мають місце виражені відхилення імунних показників, ступінь виразності і напрямок яких залежав від нозологічної форми, перебігу захворювання та морфологічних змін. Імунні порушення у обстежених пацієнтів проявлялись чітко вираженою Т-лімфопенією (знижувалась кількість клітин з фенотипом СD3+), яка при ХЕст складала 48,8±1,9%, при ХЕт – 44,7±2,3% і у хворих на ХК - 49,0±2,1%, при нормі – 75,9±1,87% (Р<0,001) та дисбалансом субпопуляційного складу Т-лімфоцитів, який переважно був за рахунок CD4+-клітин, Р<0,001 (порівняно у хворих на ХЕст -30,4±2,3% та ХК - 30,6±2,1% з нормою - 52,1±1,33%), та Р<0,001 - порівняно показника у хворих на ХЕт (27,2±1,8%) і нормою. Щодо показника CD8+ - клітин, то він помірно знижався: при ХЕст і ХК (0,35±0,04х109/л та 0,39±0,03х109/л відповідно при нормі - 0,46±0,02 х109/л; Р<0,01); в групі хворих на ХЕт також мало місце зниження класу Т-супресорів (0,28±0,04х109/л; Р<0,001). Зсуви з боку основних регуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів впливали на імунорегуляторний індекс (ІРІ) - CD4/CD8, який прогресивно знижувався при посиленні тяжкості ХЕ і складав 1,56±0,05 при нормі 2,2±0,08 (Р<0,001). Одночасно спостерігалися зміни в показнику клітин з фенотипом CD22+ (В-лімфоцити). І хоча в відсотковому рахунку вони істотно не відрізнялись від контролю (Р>0,05), однак їх абсолютне значення порівняно з нормою достовірно знижувалось (в 1,5; 1,7 та 1,4 рази відповідно). При вивченні показників гуморального імунітету було встановлено вірогідне підвищення загальних ЦІК в усіх групах обстежених хворих, а у осіб з ХЕт вони в 2,16 рази перевищували норму (Р<0,001). Зростання ЦІК відбувалось переважно за рахунок найбільш токсичних їх фракцій – середньо- та дрібномолекулярних. Так, у хворих на ХЕст загальні ЦІК склали 4,27±0,09 г/л, при нормі 1,9±0,08 г/л, а сума токсичних фракцій дорівнювала 72,4%, в контролі – 54,3%. Аналогічні показники в групі хворих на тяжкий перебіг ХЕ та ХК склали: 4,48±0,2 г/л та 75,4% і 4,15 г/л та 73,2% відповідно. Таким чином, підвищення рівня загальних ЦІК та їх найбільш токсичних фракцій свідчило про активний процес утворювання антитіл, та наявність синдрому інтоксикації, який був більш виразним у хворих на ХЕт. Крім цього проведено дослідження показників неспецифічного клітинного імунітету. В усіх обстежених хворих основної групи спостерігалось зниження фагоцитарного індексу (ФІ) та фагоцитарного числа (ФЧ), що вказувало на 10 недостатню фагоцитарну активність нейтрофілів. При ХЕст рівень ФІ і ФЧ був в 2 та 2,4 рази відповідно нижче за норму. У хворих на ХЕт та ХК дані показники були нижче за норму відповідно в 2,8 та 3,1 рази й 1,7 та 1,85 рази. Цей факт розцінювався нами як можливий наслідок різних дефектів неспецифічного клітинного імунітету: зниження продукції або підвищення розпаду гранулоцитів. При вивченні показників гуморального імунітету спостерігалось підвищення імуноглобулінів класів А, М та G. Так, вміст IgA у хворих на ХЕст перевищував аналогічний показник в групі контролю в 1,5 рази (Р<0,001), при тяжкому – в 1,9 рази (Р<0,001), та при ХК – в 1,4 рази (Р<0,05). При вивченні рівня показників IgМ данні співвідношення склали по групах 1,2; 1,4 та 1,27 рази відповідно. Найбільш суттєві зсуви були зареєстровані в показниках IgG: його підвищення було в 1,5, 1,9 та 1,6 рази відповідно групи контролю. Якщо зміни IgG можна було пояснити напругою протиінфекційного імунітету та стимуляцією вторинної ланки захисту організму, то асоційоване підвищення всіх імуноглобулінів можливо пояснити наявністю Torch-інфекції. Отже, у хворих на ХЕ і ХК в стадії загострення має місце дисфункція імунної системи, що проявляється Т-лімфопенією та дисбалансом Т-клітинної ланки імунітету, перерозподілом її показників з переважанням останніх в слизовій оболонці кишечника, що відображує формування вторинного імунодефіциту. Відзначається порушення факторів неспецифічного захисту (зниження ФІ і ФЧ), підвищення рівня прозапальних цитокінів (С-РБ, ФНП- і ІЛ-1) та оксидантний стрес на тлі пригнічення ферментної ланки АОЗ. На підставі аналізу одержаних результатів хворим на ХЕ та ХК були розроблені схеми диференційованої терапії з урахуванням стану системи ПОЛ та медіаторів запалення, імунологічних змін, порушення функціонального стану кишечника. Однією з ланок запропонованих схем терапії було використання вітчизняних імуномодулюючих засобів, а саме амізону або ербісолу. Основну групу хворих склали 40 осіб на ХЕ, що одержували комплексне лікування, до складу якого були включені імуномодулюючи препарати амізон (19 на ХЕст та 4 на ХЕт - по 0,5 г 3 рази на добу, 7 днів поспіль) або ербісол (9 осіб на ХЕст й 8 –ХЕт – по 2 мл внутрішньом’язово 1 раз на добу, курс – 20 ін’єкцій) і “базисна” терапія, яка складалась із: спазмомену по 80 мг 2 рази на добу, ампіциліну (0,5 г 4 рази на добу –7 діб) або доксіцикліну (по 11 100 мг 2 рази на тиждень), замісної терапіі – бактисубтіл по 1 капсулі 3 рази на добу – 2-3 неділі, або біфікол; за потребою призначали – креон. При тяжкому перебігу захворювання також використовували білкові препарати, вітаміни. Розподіл хворих, які отримували ербісол був таким: 9 осіб на ХЕст, 8 - ХЕт та 14 пацієнтів - на ХК. Відповідно 19, 4 та 13 пацієнтів основної групи одержували амізон. В групу порівняння увійшло 29 пацієнтів на ХЕ (з них 10 – на ХЕт), які отримували тільки “базисну” терапію У 13 хворих основної групи на ХК використовували амізон, в 14 випадках – ербісол на тлі “базисної” терапії, яка включала: фуразолідон по 0,1 г 4 рази на день – 7 тижнів, замісну терапію - бактисубтіл або біфікол; при спастичних дискінезіях призначали спазмомен або но-шпу; при гіпомоторних – мотіліум по 0,01 г 3 рази на день – 10 днів. Група порівняння (14 осіб) одержувала тільки “базисну” терапію. Під впливом лікування у хворих основної групи було відзначено значне поліпшення клінічної картини: зменшення, а в подальшому зникнення (92,8% при ХЕст та 83,4% при ХЕт; 96,3% - при ХК) больового синдрому, диспепсичних явищ, клінічних ознак гіповітамінозу, прояв астеновегетативного синдрому. В процесі лікування в основній групі хворих відзначено позитивні зсуви в даних біохімічних досліджень. Так, вірогідно зменшувався вміст медіаторів запалення, а саме - С-РБ (більш ніж в 2,1 рази), ФНП- (від 1,4 – при ХЕст до 2 раз – при ХЕт) та ІЛ-1 (від 1,9 до 2,3 раз відповідно), Р<0,001. В групі порівняння з урахуванням нозологічної форми дані показники не мали вірогідних відзнак (Р>0,05). Під впливом лікування у хворих основної групи відзначено зниження показників ПОЛ у сироватці крові: вірогідно зменьшувалися ДК (Р<0,001), рівні МДА (P<0,01). В групі порівняння МДА та ДК також вірогідно (P<0,05) зменшувались, однак, поряд з цим, не було виявлено позитивного впливу традиційної терапії на стан АОС (P>0,05). Активність СОД, КТ та SH-груп у пацієнтів основної групи достовірно збільшувалась (табл.1). У хворих на ХЕст активність SH-груп вірогідних змін не зазнала, що можна пояснити незначними вихідними зсувами даного показника порівняно із здоровими. |
