Анотація до роботи:

Березенко В.С. Клініко-патогенетичні особливості фіброгенезу печінки при хронічних гепатитах у дітей та шляхи його медикаментозної корекції.-Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – Педіатрія. Державна установа „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології Академії медичних наук України”, Київ, 2007.

Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності лікування дітей, хворих на хронічний гепатит, з метою профілактики цирозу печінки з урахуванням досліджених особливостей фіброзу та механізмів фіброгенезу. Встановлено особливості клінічного перебігу ХГ у дітей. Так, ХВГ зустрічається частіше у хлопчиків, є первинно-хронічним і має переважно субклінічний перебіг в фазу реплікації вірусу. АГ більше хворіють дівчатка, у яких переважає високо та помірно активний перебіг захворювання. Досліджені морфологічні та імуногістохімічні особливості, біохімічні маркери фіброзу печінки у дітей з ХГ. Вивчена роль запальних, дистрофічних, апоптотичних процесів в печінці, прозапальних та профіброгенного цитокінів, стану нітрергічної системи та ендотеліальної дисфункції в патогенезі фіброзу печінки у дітей з ХВГ та АГ. Вивчені ехоструктурні особливості фіброзу печінки у дітей з різними формами ХГ в співставленні з морфологічним дослідженням біоптату печінки за допомогою високочастотного сканування. Розроблені критерії ранньої діагностики фіброзу у дітей з ХГ, що дозволяє своєчасно розпочати диференційоване лікування. Базуючись на досліджених механізмах патогенезу фіброзу печінки у дітей з ХГ, для уповільнення в ній колагеноутворення розроблена схема лікування, яка включає УДХК, донатор оксиду азоту та гепатопротектор. Запропонована система диференційованого лікування ХВГ та АГ спрямована на уповільнення фіброгенезу, з урахуванням активності, стадії та фази інфекційного процесу.

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нові підходи до вирішення актуальної проблеми педіатрії – підвищення ефективності діагностики та лікування хронічних гепатитів у дітей та профілактики у них цирозу печінки шляхом розробки системи лікувальних заходів, спрямованих на уповільнення колагеноутворення в печінці, на підставі досліджених патогенетичних ланок фіброгенезу.

1. У дітей з вірусним ураженням печінки превалює первинно-хронічний субклінічний перебіг захворювання, який проявляється переважно астеновегетативними розладами, незначною гепатомегалією при нормальних показниках, або незначному підвищенні рівня трансаміназ. Такий перебіг хвороби мав місце у 68,3 % з ХГВ та у 86,1 % з ХГС. Гострий початок захворювання встановлено у 21,9 % хворих на ХВГ. На ХГВ хворіють переважно хлопчики (71,2 %), представленість осіб різної статі при ХГС вірогідно не відрізнялась.

2. Автоімунний гепатит зустрічається переважно у дівчаток (88,5 %) і характеризувався гострим початком (65,7 %), спадковою схильністю до автоімунних реакцій (65,7 %). При АГ у дітей превалювали високо та помірно активний перебіг (65,7 %) з розгорнутою клінічною симптоматикою, представленою астеновегетативним, диспепсичним синдромами, гепатоcпленомегалією, проявами капіляриту, синдромами цитолізу, імунно-запальним, в меншій мірі холестазу та печінково-клітинної недостатності.

3. Хронічний вірусний гепатит у дітей супроводжується дисбалансом процесів синтезу та деструкції сполучної тканини, з превалюванням колагеноутворення, що свідчить про інтенсивний фіброгенез. Ступінь дисбалансу визначається етіологічним чинником, активністю гепатиту та фазою інфекційного процесу. Максимально ці порушення притаманні хворим з високо та помірно активним гепатитом В і С, та в меншій мірі зберігаються і в період ремісії. У дітей з ХГС мало місце більш інтенсивне колагеноутворення, про що свідчив підвищений у них вміст БГП на фоні нормальних показників ВГП, ПГП, еластазної активності – маркерів деструкції при мало активному та неактивному перебігу, а також в період ремісії. У хворих на ХГВ з такою ж активністю процес колагеноутворення є більш збалансованим: при підвищеному синтезі колагену спостерігався високий рівень його деструкції (підвищений вміст ВГП, ПГП та еластазної активності).

4. У дітей з АГ виявлена пряма залежність між інтенсивністю колагеноутворення та активністю запального процесу в печінці. По мірі стихання запалення зменшувався дисбаланс між синтезом та деструкцією СТ в бік посилення розпаду (зростання ПГП та ВГП) та зменшення синтезу СТ (зниження БГП), однак нормалізації цього процесу не наступає.

5. За даними морфологічного дослідження, ХВГ у дітей супроводжувався низькою та мінімальною активністю (ІГА < 8 балів у 92 % хворих на ХГС та у 80 % на ХГВ). ХГС характеризувався більш вираженим фіброзом, порівняно з хворими на ХГВ, про що свідчить діагностована у 40 % хворих з ХГС стадія фіброзу F2 – F3 по METAVIR проти 6,7 % - при ХГВ, на фоні більш значної активації синусоїдальних клітин, “капіляризації синусоїдів” та трансформації колагену III типу в більш щільний колаген I типу, склерозу центральної вени у третини обстежених.

6. Основним шляхом загибелі гепатоцитів у дітей з ХГС є апоптоз (індекс апоптозу 62,8 % ± 4,8 %) та апонекроз (індекс апонекрозу 15,0 % ± 2,6 %), який протікає та фоні вираженої експресії TNFa - провідного індуктору фіброгенезу при цій патології. Посиленню фібротичних процесів сприяють дистрофічні зміни – стеатоз та гідропічна дистрофія гепатоцитів виявлені у 100,0 % цих хворих. У хворих на ХГВ стимуляцію фіброгенезу викликає не лише апоптоз, а й запалення. Ступінь апоптозу (індекс апоптозу 12,7 % ± 2,3 %) та апонекрозу (індекс апонекрозу 2,0 % ± 0,56 %) є нижчим, а вираженість та частота запальних змін в печінці вищою (ІГА > 4 балів у 66,7 % проти 28 % при ХГС).

7. У хворих на АГ виразність фіброзу є максимальною (стадія F3 – F4 у 50 % обстежених). Основним механізмом фіброзу у хворих на АГ є запальний процес в печінці (ІГА > 12 балів у 50 % дітей). Фіброзна тканина представлена колагеном I типу (80 % хворих). Виразність процесів апоптозу та апонекрозу подібна до хворих з ХГВ (індекс апоптозу – 15,0 % ± 1,9 %, апонекрозу 4,0 % ± 0,82 %).

8. Особливість клінічного перебігу та інтенсивність фібротичного процесу в печінці в значній мірі визначається ступенем дисбалансу в синтезі прозапальних та протизапальних цитокінів. Активний перебіг гепатиту у дітей з АГ та ХГВ супроводжується підвищеним синтезом TNFa та IL-2 та зниженим TGFb₁. У дітей з незначною активністю патологічного процесу синтез прозапальних цитокінів знижується, а профіброгенного TGFb1 нормалізується. Схожість реакції імунної системи у дітей з ХГВ та АГ свідчить про превалювання у них клітинно-опосередкованих механізмів ураження печінки. Підвищений синтез IL-2 у дітей з неактивним ХГВ в фазі реплікації відображає прогредієнтний перебіг запального процесу, що стимулює фіброгенез.

У дітей з ХГС мають місце інші механізми прогресування патологічного процесу в печінці. На фоні неадекватної продукції прозапальних цитокінів в фазу реплікації вірусу, відмічається активація профіброгенного TGFb₁, яка зберігається і в період ремісії, що свідчить про безперервну цитокінову стимуляцію колагеноутворення у цих хворих.

9. Активному фіброгенезу у дітей з ХГ сприяє зниження функціональної активності системи L-аргінін - NO, а відповідно і синтезу оксиду азоту, як у хворих на ХВГ так і на АГ. На фоні порушення стану нітрергічної системи у даного контингенту хворих виявлено ендотеліальну дисфункцію, яка проявлялась порушенням мікроциркуляціїї та реактивності судин середнього калібру і була максимальною у дітей з АГ.

10. Визначено ультразвукові критерії ранньої діагностики фіброзу печінки у дітей з різними формами ХГ на основі співставлення результатів високочастотного ультразвукового сканування та гістологічного дослідження біоптатів печінки. Для визначення наявності та вираженості фібротичних змін в печінці необхідно оцінювати стан та товщину глісонової капсули, кількість ехопозитивних утворень різної форми на см ² тканини печінки .

11. Запропонована система лікувальних заходів спрямована на уповільнення фібропластичних процесів в печінці та профілактику цирозу, яка передбачає диференційований підхід до лікування цих хворих з урахуванням активності, фази інфекційного процесу. Для уповільнення фіброгенезу хворим, яким не показано проведення противірусної терапії, та на фоні імуносупресивної терапії рекомендовано застосування схеми з використанням урсодезоксихолевої кислоти, донаторів оксиду азоту та гепатопротекторів, що містять силімарин. Запропонований комплекс сприяє більш швидкому регресу клінічних проявів, підвищує функціональну активність системи L-аргінін - NO, призводить до гальмування колагеноутворення.

Публікації автора:

1. Морфологічна характеристика хронічних гепатитів у дітей // Вісник морфології.-2002. -№1.-с.82-83. (Співавт.: Т. Д. Задорожна., М. Ф. Денисова, О.А. Пасічник). Обстеження хворих, аналіз отриманих результатів, узагальнення висновків, підготовка до друку.

2. Роль апоптозу та деструктивно-дистрофічних змін гепатоцитів в склерогенезі у дітей з хронічним вірусним гепатитом // Галицький лікарський вісник. -2003. -том 10. -№4.- с.43-44. (Співавт. Т. Д. Задорожна, О.А. Пасічник). Вибір напрямку дослідження, обстеження хворих, аналіз отриманих результатів, узагальнення висновків, підготовка до друку.

3. Імунологічна характеристика автоімунного гепатиту у дітей в динаміці лікування // Український медичний альманах. -2004. -том 7. -№6. -с.126-128. (Співавт. Т.В. Радиш). Обстеження хворих, аналіз та узагальнення отриманих результатів, підготовка до друку.

4. Особливості функціонування системи L-аргінін-NO у дітей з хронічним вірусним гепатитом та цирозом печінки // Перинатологія та педіатрія. -2004. -№3. - с.20-23. (Співавт. О. М. Лук’янова, Ю. В. Кудрей). Вибір напрямку дослідження, аналіз отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку.

5. Иммунногистохимические и ультраструктурные особенности регуляторов апоптоза и экспрессии коллагенов у детей с хроническими вирусными гепатитами // Буковинський медичний вісник. - 2004. -том 8. -№ 3-4. - с.164-168. (Співав.: Т. Д. Задорожна, О.А. Пасічник). Обстеження хворих, аналіз отриманих результатів, узагальнення висновків, підготовка до друку.

6. Стан системи L-аргінін-NO у дітей з хронічними вірусними гепатитами // Здоровье женщины. -2004. -№3. -с.172-175. (Співавт. О. М. Лук’янова, А. Г Ципкун, М. Ф. Денисова, Н. Р. Касянчук). Вибір напрямку дослідження, аналіз отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку.

7. Біохімічні маркери склерогенезу печінки у дітей з хронічними вірусними гепатитами В та С // Здоровье женщины. - 2005. - №3. -с.178-181. (Співавт. В.К. Тищенко, Ю.В. Кудрей). Аналіз отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку.

8. Принципи фармакотерапії автоімунного гепатиту у дітей // Ліки. -2005. -№1-2. -с.90-94. (Співавт. О. М. Лук’янова). Обстеження хворих, аналіз ефективності лікування, узагальнення висновків, підготовка до друку.

9. Особливості метаболізму сполучної тканини та стану системи L-аргінін- NO у дітей з хронічним вірусним гепатитом С під впливом інтерферонотерапії // Клінічна фармація. -2005. -том 9. -№4. -с.16-19.

10. Динаміка метаболізму сполучної тканини та стану системи L-аргінін-NO у дітей з хронічним вірусним гепатитом В на фоні противірусної терапії // Biomedicl and biosocial anthropology. -2005. -№5. -с.35-40.

11. Особливості обміну сполучної тканини у дітей з аутоімунним гепатитом // Сучасна педіатрія. -2006. -№2. -с.99-101.

12. Медикаментозна корекція склерогенезу як профілактика цирозу печінки у дітей з хронічними вірусними гепатитами //Педіатрія, акушерство та гінекологія. -2006. -№4. -с.5-10. (Співав. О. М. Лук’янова, А.Г. Ципкун) Вибір напрямку дослідження, аналіз ефективності лікування, узагальнення висновків, підготовка до друку.

13. Клініко-параклінічна характеристика автоімунного гепатиту у дітей // Гастроентерологія (міжвідомчий збірник). -2006. -випуск 37. -с.167-174.

14. Профілактика та лікування фіброзу печінки у дітей з аутоімунним гепатитом // Сучасна педіатрія. -2006. -№3. -с.136- 139.

15. Функціональний стан ендотелію та системи L-аргінін-NO у дітей з хронічними гепатитами // Перинатологія та педіатрія. -2006. -№3. -с.102-105.(Співав. Б.А. Тарасюк, Н.І. Гончаренко, О.Б. Динник). Вибір напрямку дослідження, аналіз отриманих даних, участь у формулювані висновків, підготовка до друку.

16. Характеристика Th1-регуляторного цитокіну при хронічних гепатитах у дітей // Український медичний альманах. -2006. -том 9. -№1. -с.165-167. (Співавт.: А.Г. Ципкун, Б.В. Донський). Обстеження хворих, аналіз отриманих результатів, узагальнення висновків, підготовка до друку.

17. Високочастотна ехографія печінки в діагностиці хронічних гепатитів у дітей //Репродуктивное здоровье женщины. -2006. -№2 (II часть). -с.194-197.(Співавт. Б.А. Тарасюк). Обстеження хворих, аналіз отриманих результатів, узагальнення висновків, підготовка до друку.

18. Морфологічні, ультраструктурні та імуногістохімічні особливості апонекрозу і апоптозу в гепатоцитах при хронічних вірусних гепатитах у дітей // Перинатологія та педіатрія. -2006. -№2. -с.59-63. (Співавт.: О.М. Лукянова, Т.Д. Задорожна). Вибір напрямку дослідження, аналіз отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку.

19. Особливості перебігу хронічного вірусного гепатиту С у дітей //Перинатологія та педіатрія. -2006. -№1. -с.91-94.

20. Роль прозапальних цитокінів та трансформуючого фактору росту TGFb₁ у перебігу хронічного гепатиту у дітей //Журнал Академії медичних наук України. -2006. –том 12. -№3. -с.470-483. (Співавт.: О. М. Лук’янова, В. П. Чернишов, Б.В. Донський). Вибір напрямку дослідження, аналіз отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку.

21. Урсодезоксихолева кислота (Урсофальк) у лікуванні хронічного гепатиту у дітей //Сучасна гастроентерологія. -2003. -№3. -с.71-73.(Співав. М.Ф. Денисова). Обстеження хворих, аналіз ефективності лікування, участь у формулюванні висновків, підготовка до друку.

22. Патент України на винахід №79279 “Спосіб діагностики хронічних дифузних захворювань печінки”(Співавт.: Б.А. Тарасюк, І.С. Лук’янова, Т.Д. Задорожна, О.Д. Іголкіна) Опубл.11.06.07.Бюл.пром.вл.№8

23. Патент України на корисну модель №16523 “Спосіб диференціальної діагностики хронічних дифузних захворювань печінки у дітей” (Співав. Б.А. Тарасюк, І.С. Лук’янова, Т.Д. Задорожна, Н.І. Гончаренко) Опубл. 15.08.06.Бюл.пром.вл.№8

24. Патент України на корисну модель №22307 “Спосіб медикаментозної корекції порушень фіброгенезу у дітей з хронічним вірусним гепатитом В та С”(Співавт.:О. М. Лук’янова, М.Ф. Денисова, А.Г. Ципкун). Опубл.25.04.07. Бюл.пром.вл. №5.

25. Патент України на корисну модель №22383 “Спосіб прогнозування хронізації вірусних гепатитів В та С у дітей” (Співавт.: Т.Д. Задорожна, Т.М. Арчакова, О.А. Пасічник, О.І. Єщенко). Опубл.25.04.07.Бюл. пром. вл. №5.