Анотація до роботи:

Осовська Н. Ю. Малі структурні аномалії серця: стратифікація факторів ризику, принципи медикаментозної корекції. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11 – кардіологія. Кримський державний медичний університет ім. С. І. Георгієвського МОЗ України, Сімферополь, 2008.

Робота присвячена оптимізації лікування пацієнтів з малими структурними аномаліями серця (МСАС) пролапсом мітрального клапана (ПМК) та аномальними хордами лівого шлуночка (АХЛШ) на підставі стратифікації факторів ризику та виявлення критеріїв несприятливого перебігу. Встановлено, що при ПМК найбільш значущими для прогнозу є ступінь міксоматозної дегенерації (МД) стулок, для АХЛШ – їх кількість, топіка, товщина та кальциноз. МСАС супроводжуються порушеннями ритму і процесів реполяризації за даними холтерівського моніторування електрокардіограми і порушеннями показників добового профілю артеріального тиску (АТ), а також помірними змінами як систолічної, так і діастолічної функцій лівого шлуночка (ЛШ). Найбільшу цінність у прогнозуванні структурно-функціональних порушень міокарда та аритмій має наявність та ступінь МД стулок, множинний характер АХЛШ, ступінь мітральної регургітації, ступінь аномальної тракції папілярних м'язів, збільшення частоти серцевих скорочень та дисперсії інтервалу Q-T, порушення варіабельності АТ, зростання швидкості його ранішнього підйому, ознаки гиперсимпатикотонії. Встановлено подібність змін структури і функцій ЛШ у пацієнтів з множинними АХЛШ на фоні синдрому дисплазії сполучної тканини і некомпактного лівого шлуночка (НЛШ). Розроблено принципи диференціальної діагностики між НЛШ та дилатаційною кардіоміопатією. Обґрунтовано виділення груп пацієнтів з МСАС з малим, середнім та високим ступенем ризику та доцільність диференційованого підходу до призначення медикаментозної терапії.

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової проблеми сучасної кардіології щодо діагностики малих структурних аномалій серця, виявлення предикторів розвитку порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки і серцевого ритму та розроблено підходи до диференційованої терапії на основі стратифікації факторів ризику.

1. Визначено основні структурні особливості клапанно-хордального апарату при пролапсі мітрального клапана, з яких найбільш значущою характеристикою є ступінь міксоматозної дегенерації стулок. Прогностично визначальними особливостями аномальних хорд лівого шлуночка виявилися їх кількість, топіка, товщина та кальциноз. Найбільш несприятливі зміни спостерігалися при поєднанні пролапсу мітрального клапана та аномальних хорд. Наростання ступеню міксоматозної дегенерації мітрального клапана супроводжувалося наростанням частоти та кількості виявлення інших рідко діагностуємих малих аномалій серця.

2. Наростання частоти та кількості фенотипічних ознак синдрому сполучнотканинної дисплазії у пацієнтів з малими структурними аномаліями серця відбувається в послідовності: аномальна хорда лівого шлуночка – пролапс мітрального клапана – їх поєднання. У пацієнтів з пролапсом мітрального клапана частота виявлення фенотипічних ознак збільшується в міру наростання ступеню міксоматозної дегенерації стулок. Зміна частоти фенотипічних ознак при різних варіантах аномальних хорд дає підставу для побудови фенотипічної протяжності: норма – поодинока діагональна, подовжня або верхівкова хорда – серединна хорда – множинні аномальні хорди лівого шлуночка.

3. У хворих з малими серцевими аномаліями спостерігається вегетативний дисбаланс, який характеризується переважно підвищенням тонусу симпатичної нервової системи. У 94,5% хворих з ознаками гіперсимпатикотонії паралельно реєструється зниження тонусу парасимпатичного відділу автономної нервової системи. Виявлений вегетативний дисбаланс у пацієнтів з малими серцевими аномаліями асоціюється зі ступенем диспластичних змін в організмі в цілому та в серцевих структурах. Найзначніші зміни було зареєстровано у пацієнтів з поєднанням пролапсу мітрального клапана та аномальних хорд, множинними аномальними хордами та пролапсом мітрального клапана з помірним та значним ступенем міксоматозної дегенерації стулок.

4. Динаміка показників добового профілю артеріального тиску у пацієнтів з малими серцевими аномаліями характеризується порушенням варіабельності артеріального тиску, збільшенням швидкості ранішнього підйому та збільшенням індексів часу як систолічного, так і діастолічного тиску, що свідчить про зростання гіпербаричного навантаження на серцево-судинну систему. Найбільший ступінь змін було діагностовано у пацієнтів з поєднанням пролапсу мітрального клапана та аномальних хорд.

5. Міксоматозна дегенерація стулок у пацієнтів з пролапсом мітрального клапана є визначальним критерієм диспластичних змін в серці, який зумовлює вираженість ремоделювання серця з розвитком дилатації його порожнин, зменшенням скоротливої здатності лівого шлуночка та порушенням його діастолічної функції. Ступінь міксоматозної дегенерації стулок тісно корелює з показниками, які визначають прогноз захворювання: ступенем пролабування стулок мітрального клапана (r=0,65, p<0,01), ступенем мітральної регургітації (r=0,61, p<0,01), ступенем аномальної тракції папілярних м’язів (r=0,54, p<0,01), а також з кінцево-діастолічним індексом (r=0,55, p<0,01) та фракцією викиду лівого шлуночка (r=-0,48, p<0,01).

6. Наявність множинних хорд лівого шлуночка асоціюється з відносною дилатацією лівого шлуночка та витонченням його стінок з порушенням як систолічної, так і діастолічної функцій. Поодинокі аномальні хорди менше впливають на структурні параметри серця та не змінюють його систолічну функцію. Потовщені серединні аномальні хорди асоціюються з відносним потовщенням стінки лівого шлуночка і сприяють виникненню його діастолічної дисфункції.

7. Малі структурні аномалії серця у вигляді пролапсу мітрального клапана і аномальних хорд супроводжуються змінами стандартної ЕКГ та показників добового моніторування ЕКГ, які характеризуються наявністю аритмій та змін процесів реполяризації, а також феноменів передзбудження та ранньої реполяризації шлуночків. Інформативним ехокардіографічним чинником ризику виникнення життєво небезпечних аритмій та ішемії міокарда при пролапсі мітрального клапана є наявність та ступінь міксоматозної дегенерації клапанно-хордального апарату та аномальної тракції папілярних м’язів. Зміни ЕКГ при пролапсі мітрального клапана посилюються в міру зростання ступеню міксоматозної дегенерації стулок.

8. Аналіз результатів добового моніторування ЕКГ у пацієнтів з аномальними хордами демонструє їх роль у генезі частої, з епізодами аллоритмій та високих градацій шлуночкової екстрасистолії. Найбільш суттєві шлуночкові порушення ритму частіше асоціюються з множинними аномальними хордами лівого шлуночка. Для стратифікації порушень ритму та змін зубця Т і сегменту ST при наявності аномальних хорд лівого шлуночка за зростанням ступеню важкості порушень відтворено наступну послідовність: норма – верхівкова – діагональна та поздовжня – серединна – множинні аномальні хорди лівого шлуночка. У виникненні аритмій та ішемії певну роль відіграють потовщення та кальциноз аномальних хорд.

9. У пацієнтів з малими структурними серцевими аномаліями можна виділити дві групи симптомів: ті, що сприяють їх діагностиці і ті, що визначають прогноз захворювання. До симптомів, які мають передбачальну цінність відносно можливої наявності малих структурних серцевих аномалій, відносяться антропо-фенотипічні маркери, з яких найбільше значення мають деформація грудної клітки, гіпермобільність суглобів, підвищена розтяжимість шкіри, високий зріст пацієнтів ( 186 см), симптом великого пальця, причому чутливість і специфічність антропо-фенотипічних симптомів збільшуються при використанні поєднань трьох і, особливо, чотирьох з вказаних ознак.

10. Проведена стратифікація факторів ризику показала, що найбільшою цінністю в прогнозуванні структурно-функціональних порушень і важкості аритмій має наявність і ступінь міксоматозної дегенерації стулок та множинний характер аномальних хорд. У прогнозуванні ремоделювання лівого шлуночка найбільшу цінність має ступінь мітральної регургітації (ІІ-ІІІ ст.), аритмій – ступінь аномальної тракції папілярних м’язів (ІІ-ІІІ ст.), зменшення циркадного добового індексу ЧСС ( 1,26 ум. од.) та кальциноз клапанно-хордального апарату. Спільними предикторами розвитку порушень як гемодинаміки, так і аритмій виявилися ЧСС ( 85 уд./хв.) як спокою, так і середньодобова, збільшення дисперсії інтервалу Q-T ( 44 мс), серединна локалізація АХЛШ, варіабельність систолічного артеріального тиску ( 12 мм рт. ст.) і швидкість його ранішнього підйому ( 8 мм рт. ст./ год.), збільшення співвідношення LF/HF ( 2,3 ум.од.).

11. Множинні АХЛШ в поєднанні з фенотипічними та клініко-інструментальними ознаками СДСТ можна розглядати як критерій диференціальної діагностики між НЛШ і ДКМП у молодих пацієнтів зі збільшеним та функціонально слабким лівим шлуночком. Наявність множинних АХЛШ при збереженій функції ЛШ слід розглядати як прогностичний критерій можливого розвитку структурно-функціональних змін міокарда, в першу чергу, його дилатації, тому виявлення множинних АХЛШ визначає необхідність динамічного клінічного та ехокардіографічного спостереження.

12. Спорідненість змін структури та функцій міокарда у пацієнтів з множинними аномальними хордами на фоні синдрому дисплазії сполучної тканини та у пацієнтів з некомпактним лівим шлуночком дають підставу розцінювати ці захворювання як єдиний патологічний процес в серцевому м’язі та в сполучнотканинних структурах серця, який має різні ступені вираженості: від мінімальної при ізольованих множинних хордах, до фатальної при некомпактному лівому шлуночку. Множинні аномальні хорди займають проміжне місце, з одного боку як критерій некомпактного лівого шлуночка, з іншого як мала структурна серцева аномалія. Важливість раннього встановлення діагнозу некомпактного лівого шлуночка визначається необхідністю своєчасного симптоматичного лікування через прогресуючий характер та несприятливий прогноз.

13. У пацієнтів з малими структурними серцевими аномаліями довготривала монотерапія -адреноблокатором бісопрололом зменшує ступінь гіперсимпатикотонії та аритмогенність малих аномалій серця, позитивно впливає на процеси ремоделювання серця та його функції. Додавання до бісопрололу метаболічного кардіоцитопротектора ритмокору призвело до більш істотного позитивного впливу як на вегетативний баланс за рахунок збільшення тонусу парасимпатичної нервової системи, так і на показники структурно-функціонального стану міокарда, в тому числі, на аномальну тракцію папілярних м’язів. У пацієнтів з малими структурними серцевими аномаліями з порушенням серцевого ритму на фоні переважання парасимпатичної активності ефективним було використання этацизина.

Публікації автора:

1. Осовська Н. Ю. Зв’язок аномальних хорд лівого шлуночка із шлуночковими аритміями / Н. Ю. Осовська // Український медичний часопис. – 2006. – № 5/55. – ІХ-Х. – С. 81-84.

2. Осовская Н. Ю. Стратификация факторов риска и тактика лечения пациентов с пролапсом митрального клапана / Н. Ю. Осовская, В. К. Серкова // Український медичний часопис. – 2007. – № 2/58. – ІII-ІV. – С. 78-83. (Здобувачем особисто описано отримані результати, підготовлено матеріали до друку).

3. Осовська Н. Ю. Аномальні хорди шлуночків як прояв синдрому сполучнотканинної дисплазії серця / Н. Ю. Осовська, В. К. Сєркова // Український кардіологічний журнал. – 2007. – № 2. – С. 88-91. (Здобувачем особисто описано отримані результати, підготовлено матеріали до друку).

4. Серкова В. К. Внекардиальные проявления дисплазии соединительной ткани у больных с пролабированием митрального клапана / В. К. Серкова, Н. Ю. Осовская // Український кардіологічний журнал. – 2007. – № 4. – С. 77-80. (Здобувачем особисто описано отримані результати, підготовлено матеріали до друку).

5. Осовська Н. Ю. Вегетативні та психоневрологічні особливості у хворих з кардіальними проявами синдрому дисплазії сполучної тканини / Н. Ю. Осовська // Український терапевтичний журнал. – 2007. – № 3. – С. 43-46.

6. Осовська Н. Ю. Бісопрол (“Фармак”) в корекції порушень ритму серця у молодих пацієнтів з малими серцевими аномаліями / Н. Ю. Осовська, В. К. Сєркова, В. П. Іванов // Ліки України. – 2000. – № 111. – С. 76-80. (Здобувачем особисто описано отримані результати, підготовлено матеріали до друку).

7. Осовська Н. Ю. Вплив бісопрололу (БІСОПРОЛУ “Фармак”) на добовий профіль тиску у молодих пацієнтів з малими серцевими аномаліями / Н. Ю. Осовська // Український медичний часопис. – 2007. – № 4/60. – VII-VIII. – С. 68-72.

8. Осовська Н. Ю. Вплив комбінації бісопрололу та ритмокору на серцевий ритм та структурно-функціональні показники міокарда у пацієнтів з малими структурними аномаліями / Н. Ю. Осовська // Кровообіг та гемостаз. – 2007. – № 3. – С. 73-78.

9. Осовская Н. Ю. Клинико-эхокардиографические и фенотипические критерии пролапса митрального клапана / Н. Ю. Осовская, В. К. Серкова // Український медичний часопис. – 2007. – № 3/59. – V/VI. – C. 56-59. (Здобувачем особисто описано отримані результати, підготовлено матеріали до друку).

10. Осовская Н. Ю. Клинико-электрокардиографические параллели при аномальных хордах левого желудочка / Н. Ю. Осовская // Biomedical and Biosocial Antropology. – 2007. – № 8. – С. 79-82.

11. Осовская Н. Ю. Клинико-фенотипические особенности аномально расположенных хорд левого желудочка / Н. Ю Осовская, В. К. Серкова, В. П. Иванов // Biomedical and Biosocial Antropology. – 2007. – № 9. – С. 57-61. (Здобувачем особисто описано отримані результати, підготовлено матеріали до друку).

12. Осовська Н. Ю. Зв’язок аритмій з особливостями аномальних хорд лівого шлуночка у пацієнтів з синдромом сполучнотканинної дисплазії / Н. Ю. Осовська, В. К. Сєркова // Серце і Судини. – 2007. – № 4 (20). – С. 81-87. (Здобувачем особисто описано отримані результати, підготовлено матеріали до друку).

13. Осовська Н. Ю. Порівняльний аналіз порушень ритму, провідності та процесів реполяризації у пацієнтів з аномальними хордами лівого шлуночка різної локалізації / Н. Ю. Осовська // Український кардіологічний журнал. – 2008. – № 1. – С. 90-96.

14. Осовська Н. Ю. Клініко-ехокардіографічні особливості при аномальних хордах лівого шлуночка / Н. Ю. Осовська, В. К. Сєркова, В. П. Iванов // Український медичний часопис. – 2008. – № 2/64. – III-IV. – С. 90-94. (Здобувачем особисто описано отримані результати, підготовлено матеріали до друку).

15. Осовська Н. Ю. Порівняльний аналіз порушень ритму у пацієнтів з пролапсом мітрального клапана та міксоматозною дегенерацією стулок / Н. Ю. Осовська, В. К. Сєркова // Український терапевтичний журнал. – 2008. – № 2. – С. 28-30. (Здобувачем особисто описано отримані результати, підготовлено матеріали до друку).

16. Осовська Н. Ю. Лікування аритмій у пацієнтів з малими структурними серцевими аномаліями комбінацією бісопрололу та ритмокору / Н. Ю. Осовська // Biomedical and Biosocial Antropology. – 2008. – № 10. – С. 187-189.

17. Осовська Н. Ю. Множинні аномальні хорди як прояв ізольованої некомпактності лівого шлуночка / Н. Ю. Осовська, В. К. Сєркова, Ю.А. Іванів // Український кардіологічний журнал. – 2008. – № 2. – С. 73-77. (Здобувачем особисто описано отримані результати, підготовлено матеріали до друку).

18. Осовская Н. Ю. Изолированная некомпактность левого желудочка / Н. Ю. Осовская, В.К. Сєркова, Ю.А. Іванів // Український кардіологічний журнал. – № 3. С. 120-126. (Здобувачем особисто описано отримані результати, підготовлено матеріали до друку).

19. Осовська Н. Ю. Предиктори ускладнень у пацієнтів з пролапсом мітрального клапана / Н. Ю. Осовська, В. К. Сєркова // Кровообіг та гемостаз. – 2008. – №2. – С. 54-59. (Здобувачем особисто описано отримані результати, підготовлено матеріали до друку).

20. Осовская Н. Ю. Электрокардиографические особенности при пролапсе митрального клапана / Н. Ю. Осовская // Biomedical and Biosocial Antropology. – 2008. № 11 – С. 153-156.

21. Осовская Н. Ю. Антропо-фенотипические особенности при пролапсе митрального клапана / Н. Ю. Осовская // Вестник морфологии. – 2008. – № 14 (1). – С. 8-11.

22. Осовська Н. Ю. Порівняльний аналіз клініко-фенотипічних та ехокардіографічних ознак при некомпактності лівого шлуночка, дилатаційній кардіоміопатії та множинних аномальних хордах / Н. Ю. Осовська, В. К. Сєркова, Ю. А. Іванів // Український кардіологічний журнал. – 2008. № 4 – С. 82-89. (Здобувачем особисто описано отримані результати, підготовлено матеріали до друку).

23. Осовська Н. Ю. Аналіз структурно-функціональних показників серця у пацієнтів з малими структурними серцевими аномаліями / Н. Ю. Осовська // Український медичний часопис. –2008. № 4/66. – VII-VIII. – C. 54-58.

24. Осовська Н. Ю. Вплив етацизину на серцевий ритм у пацієнтів з малими структурними аномаліями серця / Н. Ю. Осовська // Ліки України. – 2008.– № 6. – С. 62-64.

25. Осовська Н. Ю. Предиктори прогресування та прогностична шкала несприятливого перебігу малих структурних серцевих аномалій / Н. Ю. Осовська // Лікарська справа. – 2008. № 5-6 – С. 63-68.

26. Осовська Н. Ю. Предиктори аритмій у пацієнтів з малими структурними аномаліями серця / Н. Ю. Осовська // Вісник морфології. – 2008. № 14 (2). – С. 300-304.

27. Осовська Н. Ю. Предиктори структурно-функціональних змін міокарда у пацієнтів з малими структурними аномаліями серця / Н. Ю. Осовська // Вісник Вінницького національного медичного університету. – 2008. № 12 (2). – С. 406-410.

28. Осовська Н. Ю. Ехокардіографічні предиктори розвитку та ускладнень пролапсу мітрального клапану / Н. Ю. Осовська // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції “Сучасні аспекти діагостики та лікування в кардіології та ревматології” (стаття). – Вінниця, 2006. – С. 10–14.

29. Патент на корисну модель №33150 Україна МПК А 61 В 5/0402. Спосіб прогнозування аритмій у пацієнтів з аномальними хордами лівого шлуночка / Осовська Н. Ю., заявник та патентовласник Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова. № u 2008 01758; заявл. 11.02.2008; опубл. 10.06.2008, Бюл. №11.

30. Патент на корисну модель №37003 Україна МПК А 61 В 5/00 Спосіб діагностики ступеня важкості міксоматозної дегенерації стулок при первинному пролапсі мітрального клапана / Осовська Н. Ю., заявник та патентовласник Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова. № u 2008 08132; заявл. 11.02.2008; опубл. 10.11.2008, Бюл. № 21.

31. Осовська Н. Ю. Корекція артеріальної гіпертензії у пацієнтів з малими структурними аномаліями / Н. Ю. Осовська // Тези доповідей науково-практичної конференції “Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні”, 13 – 14 травня 2008р. – Київ, 2008. – С. 49.

32. Патент на корисну модель №33149 України МПК А 61 К 31/00. Спосіб лікування аритмій у пацієнтів з малими структурними серцевими аномаліями серця / Осовська Н. Ю., заявник та патентовласник Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова. № u 2008 01756; заявл. 11.02.2008; опубл. 10.06.2008, Бюл. № 11.

33. Осовська Н. Ю. Роль міксоматозної дегенерації у розвитку ускладнень у пацієнтів із пролапсом мітрального клапана / Н. Ю. Осовська // Тези доповідей науково-практичної конференції “Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні”, 13 – 14 травня 2008р. – Київ, 2008. – С. 49.

34. Осовська Н. Ю. Поєднання синдрому ранньої реполяризації лівого шлуночка із деякими малими стигмами дизембріогенезу у хворих синдромом сполучнотканинної дисплазії / Н. Ю. Осовська, Г. К. Берко, Л. В. Бурдейна // Тези доповідей Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю ”Сучасні проблеми терапії – від гіпотез до фактів” (10-11 листопада 2005р.). Вісник Вінницького державного медичного університету. 2005. – № 9 (2). – С. 360. (Здобувачем особисто описано отримані результати, підготовлено матеріали до друку).

35. Осовська Н. Ю. Предиктори структурно-функціональних змін міокарда у хворих із аномальними хордами лівого шлуночка / Н. Ю. Осовська // Тези доповідей Всеукраїнської науково-практичної конференції “Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології та ревматології”, 13-14 грудня 2007р. – Вінниця, 2007. – С. 45–46.

36. Осовська Н. Ю. Медикаментозна корекція порушень ритму у молодих пацієнтів з малими структурними серцевими аномаліями / Н. Ю. Осовська, Г. К. Берко, Н. В. Бурдейна // Тези доповідей Всеукраїнської науково-практичної конференції “Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології та ревматології”, 13-14 грудня 2007р. – Вінниця, 2007. – С. 46–47. (Здобувачем особисто описано отримані результати, підготовлено матеріали до друку).

37. Осовська Н. Ю. Предиктори аритмічних ускладнень у пацієнтів з малими структурними аномаліями серця / Н. Ю. Осовська // Тези доповідей IX національного конгресу кардіологів України, 24-26 вересня 2008р. – Київ, 2008. С. 155.

38. Осовська Н. Ю. Порівняльна оцінка клініко-фенотипічних та ехокардіографічних ознак при синдромі некомпактного лівого шлуночка, дилатаційній кардіоміопатії та множинних аномальних хордах // Тези доповідей науково-практичної конференції “Стандарти діагностики та лікування внутрішніх хвороб”, 2-3 грудня 2008р. – Вінниця, 2008. – С. 72-73.