Анотація до роботи:

Горенштейн М.Л. Механізми порушень та можливості відновлення біологічної цілісності організму при анестезіологічному забезпеченні та інтенсивній терапії хворих на розповсюджений гнійний перитоніт (клініко-експериментальне дослідження). – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія. – Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2005.

Дисертація присвячена актуальній медичній проблемі – анестезіолого-реанімаційному забезпеченню хворих на розповсюджений гнійний перитоніт. Експериментальні дослідження виконані на 84 щурах (13 серій), клінічні – на 129 хворих (4 групи).

Експериментально досліджені порушення структурного стану води тканин при перитоніті, показано їх роль в патогенезі та вивчено можливості фармакологічної реструктуризації. Визначено вплив деяких засобів, що використовуються в анестезіолого-реанімаційній практиці, на транслокацію кишечної флори в процесі розвитку експериментального перитоніту.

В клініці виконано поглиблене дослідження біологічних реакцій при перитоніті і визначено 8 фаз перебігу цих реакцій, що слугувало підґрунтям для розробки концепції відновлення біологічної цілісності організму при перитоніті. Відповідно до стадій перитоніту, тяжкості септичного процесу та фаз порушень біологічної цілісності, розроблено 4 варіанти програм передопераційної підготовки, анестезіологічного забезпечення та післяопераційної інтенсивної терапії. Застосування запропонованого підходу забезпечило виключення летальності в реактивній стадії перитоніту, зменшення летальності до 8,9% в токсичній стадії і до 31,6% в термінальній стадії розповсюдженого гнійного перитоніту.

У дисертації представлені теоретичне узагальнення і нове рішення актуальної наукової проблеми – лікування розповсюдженого гнійного перитоніту (РГП), що дозволило розробити новий концептуальний підхід до відновлення біологічної цілісності організму (БЦО) при РГП. Цей підхід виявляється в розкритті загальнобіологічних основ динаміки септичного процесу при РГП як патогенетичної бази розвитку абдомінального сепсису (АС). Проведено комплексне дослідження значення змін структурного стану води тканин і інтенсивності транслокації кишечної флори в патогенезі РГП; визначено роль спрямованої фармакокорекції, інфузійних і наркотичних засобів в умовах антиноцицептивного знеболювання; розроблені, в залежності від виду біологічних реакцій організму, тяжкості септичного процесу і стадій РГП, фазово-орієнтовані технології передопераційної підготовки, анестезіологічного забезпечення і післяопераційної інтенсивної терапії, що дозволило поліпшити результативність лікування хворих із РГП.

1. Розвиток перитоніту супроводжується значними змінами структурного стану води в тканинах мозку, серця, легень, печінки, селезінки, тонкої кишки і нирок. Реактивна стадія РГП характеризується зменшенням зв'язаної фракції води на 8 – 15% у тканинах різних органів. У термінальній стадії РГП відбуваються протилежні зміни: питома вага зв'язаної фракції зростає на 39 – 47%. Ці факти поглиблюють знання як про патогенез ПОН, так і про механізми розвитку гіпоергозу, що підвищує стійкість до гіпоксії в термінальній стадії РГП. Реструктуризація стану води в тканинах відбувається під впливом спрямованої фармакокорекції. Для цього в клінічній практиці доцільно використовувати сполучення кордарону з допаміном, що на 29 – 41% зменшує вміст зв’язаної води у різних органах.

2. Застосування оксибутірату Na з каліпсолом та перфторану в процесі розвитку термінальної стадії експериментального перитоніту підвищує транслокацію кишечної флори (ТКФ) в брижові лімфовузли і печінку у 10 і більше разів, ХАЕС-стерил не змінює ТКФ.

3. Біологічні реакції при РГП проходять певні фази. В залежності від стадії РГП і тяжкості АС кількість цих фаз коливається від 4 до 8. У реактивній стадії РГП при дисфункції БЦО таких фаз 4: гіпобіотичної та катаболічної нестійкості, енергодинамічної нестабільності і залишкового енергодефіциту. При початковій недостатності БЦО у реактивній стадії РГП – 5 фаз, а перерахованим фазам передує фаза оборотної недостатності. В токсичній стадії РГП – 6 фаз, починаючи з торпідної недостатності, після якої послідовно розвиваються названі вище 5 фаз. В термінальній стадії РГП виникає неспроможність БЦО і тому попереднім шести фазам передують ще дві: рефрактерної неспроможності і резистентної недостатності. Визначення при РГП фазових станів БЦО дозволяє реально здійснити випереджальну терапію, метою якої є відновлення надійної стійкості БЦО.

4. Відновлення біостабільності і БЦО на різних стадіях РГП відрізняється не тільки кількістю фаз, але і тривалістю однієї і тієї ж фази при різній тяжкості РГП і АС. Фази рефрактерної неспроможності і резистентної недостатності продовжуються в середньому відповідно 2 і 4 години. У хворих різних груп фаза торпідної недостатності продовжується від 5 до 14 годин, оборотної недостатності – від 2 до 68 годин, гіпобіотичної нестійкості – від 4 до 84 годин, катаболічної нестійкості – від 2 до 36 годин, енергодинамічної нестабільності – від 20 до 72 годин, а фаза залишкового енергодефіциту продовжується від 36 до 108 годин.

5. У передопераційну підготовку, крім усунення водно-електролітних порушень, необхідно включати комплекс заходів, спрямованих на ліквідацію коронарної гіпоперфузії і перетворення венозного повернення крові в точку опори кровообігу. В реактивній стадії РГП досягнення напруженого об’єму крові (НОК) дозволяє стабілізувати продуктивність серцево-судинної системи. При РГП у токсичній стадії використання допаміну в інотропних дозах в умовах збереження НОК підвищує СІ на 17%, що забезпечує цільові значення АТ, необхідні для усунення коронарної гіпоперфузії. У хворих із септичним шоком в термінальній стадії РГП, крім застосування всіх зазначених вище заходів, необхідно використовувати внутрішньоартеріальні інфузії, ШВЛ починати вже під час передопераційної підготовки для усунення життєвонебезпечної гіпоксемії. Така протишокова терапія дозволяє до операції підвищити СІ в середньому на 25%, збільшити СТО₂ і ПО₂ на 12% і 34% відповідно.

Використані технології дозволяють скоротити тривалість передопераційної підготовки до 1 години і прискорити виконання хірургічної санації гнійного вогнища.

6. У хворих з реактивною стадією РГП і ССЗВ при проведенні збалансованого внутрішньовенного наркозу з гангліоблокадою, аналго-седативний ефект наркозу не виявляється патологічним зниженням ПО₂, котре у вихідному стані було на рівні належних значень. Тому післянаркозне відновлення займає менше 2-х годин і на цей час ПО₂ у середньому на 20% перевищує свій належний рівень.

7. У хворих з реактивною стадією РГП і АС тотальний внутрішньовенний наркоз цільовими концентраціями анестетиків з кордароном забезпечує підвищення СІ на 10% під час операції і на 23% протягом післянаркозного відновлення. Гіпометаболічний ефект відсутній, усувається ацидоз, на 13% зменшується xL, а СТО₂ і ПО₂ залишаються близькими до своїх належних значень протягом операції і післянаркозного відновного періоду, що триває 3 – 4 години і закінчується переходом недостатності БЦО в дисфункцію.

8. У хворих в токсичній стадії РГП модифікований внутрішньовенний програмований полінаркоз дозволяє стабілізувати гемодинаміку і підвищити СІ на 13%. Цей метод анестезії характеризується повною відсутністю гіпометаболічного ефекту і ростом ПО₂ в середньому на 19% щодо вихідного рівня. До кінця операції усувається метаболічний ацидоз, на 20% зменшується xL. Післянаркозне відновлення продовжується 6 – 8 годин, з підвищенням ПО₂ на 92% більше вихідного і на 20% вище належного рівня. Виражена недостатність БЦО переходить в дисфункцію і клінічний індекс тяжкості статусу (КІТС) зменшується на 20% від вихідних значень.

9. У термінальній стадії РГП застосовування модифікованої методики внутрішньовенного полінаркозу підвищує САТ на 15%, а СІ – на 16% від їхніх вихідних значень. СТО₂ зростає на 12%, ПО₂ – в середньому на 62% від вихідного термінального рівня. Метаболічний алкалоз під кінець наркозу переходить з декомпенсованого стану в субкомпенсований. В післяопераційному періоді, під час вено-аортальної гемоперфузії, СІ в середньому на 22% перевищує своє вихідне значення. Протезування гідро-йонно-осмотичної роботи і транскапілярного обміну поліпшує обмінний компонент кисневого статусу і avО₂ стає на 76% вище вихідного рівня, на 41% знижується xL. Під кінець післянаркозного відновного періоду, який триває 16 – 22 години, КІТС зменшується на 21%, бо порушення БЦО зменшуються і стають граничними з дисфункцією.

10. Попередження гіпометаболічного ефекту наркозу за допомогою антиноцицептивного захисту і використання цільових концентрацій анестетиків усуває стрес-ушкоджуючі реакції на операційну травму і оптимізує післянаркозне відновлення. Тривалість відновного періоду визначається часом, необхідним для підвищення біостійкості організму до рівня дисфункції БЦО. Післянаркозне відновлення в реактивній стадії РГП при ССЗВ продовжується менше 2-х годин, при АС в реактивній стадії РГП – 4 – 6 годин, в токсичній стадії РГП воно складає 6 – 8 годин, а в термінальній стадії РГП триває 16 – 22 години за умови використання статуспротезуючих технологій.

11. Нова концепція лікування РГП спрямована на відновлення БЦО, грунтується на поглибленому вивченні біологічних реакцій організму та побудована відповідно фазам цих реакцій. Вона забезпечує мінімізацію часу відновлення біологічної стабільності і знижує летальність при РГП. Фазово-орієнтовані технології відновлення БЦО повинні носити цільовий характер: статусстабілізація – у хворих з дисфункцією БЦО в реактивній стадії РГП при ССЗВ; енергоресуститація – при розвитку початкової недостатності БЦО і АС в реактивній стадії РГП; статускорекція – при вираженій недостатності БЦО в токсичній стадії РГП; статуспротезування – у хворих з неспроможністю БЦО в термінальній стадії РГП при ПОН і септичному шоці.

12. Статусстабілізація в реактивній стадії РГП при ССЗВ здійснюється шляхом усунення дефіцитів води, електролітів і білка, проведенням гіперволемічної гемодилюції і лімфодренування інтерстицію, попередженням міграції Гр(-) мікрофлори кишечника в проксимальні відділи його. На 2-у добу інтенсивність метаболізму стає нормобіотичною, ПО₂ складає 187 млхв^-1м^-2, що на 53% більше, ніж у вихідному стані. Статусстабілізація забезпечує відновлення БЦО на 3-ю добу і виключає летальність у цій групі хворих.

13. Для енергоресуститації у хворих з АС в реактивній стадії РГП необхідно: відновлення НОК, корекція водно-електролітних порушень, еферентне дренування мікроциркуляції, усунення ДВЗ-синдрому. Це забезпечує підвищення ПО₂ до 160 млхв^-1м^-2, СТО₂ – до 484 млхв^-1м^-2 на 2-у добу ІТ, що припиняє гіпоксичні ушкодження. Доставка і споживання кисню стають збалансованими на 5-у добу, що свідчить про відновлення структурно-функціональної єдності й усунення порушень БЦО. Енергоресуститація не допускає летальність хворих цієї групи.

14. Статускорекція в токсичній стадії РГП вимагає контролю НОК, усунення коронарної гіпоперфузії, тривалого, протягом 4 – 5 діб, еферентного дренування мікроциркуляції з використанням активованої кріоплазми та антиферментного захисту, використання кишечного діалізу, клінічного харчування і ентеральної оксигенації. Таке комплексне лікування дозволяє протягом 1-ї доби підвищити інтенсивність ПО₂ до базального рівня, а потім, з 3-ї післяопераційної доби, стабілізувати його на цифрах 170 – 180 млхв^-1м^-2. Збалансувати кисневий режим і відновити БЦО вдається на 7-у добу ІТ, що забезпечує зменшення летальності у 2 рази.

15. В статуспротезуючій терапії мають потребу хворі в термінальній стадії РГП. Протезування гідро-йонно-осмотичних процесів і транскапілярного обміну вено-аортальною гемодіафільтрацією дозволяє відновити здатність клітин до реструктуризації води і підвищити інтенсивність ПО₂ від термінального (50 млхв^-1м^-2) до базального (109 млхв^-1м^-2) рівня через добу ІТ. Крім гемоперфузійних заходів, необхідно застосовувати подовжену ШВЛ, внутрішньоартеріальні інфузії, інотропні засоби, еферентне дренування мікроциркуляції протягом 9 – 10 діб після першої лапаротомії з активованою кріоплазмою, пригнічувати протеоліз і ДВЗ-синдром. Стабілізувати ПО₂ вдається на 7-у добу, коли воно стає в 3 рази вище вихідного рівня. Інтенсивність метаболізму нормалізується на 11-у добу, коли ПО₂ складає 171 млхв^-1м^-2, СТО₂ – 587 млхв^-1м^-2, а їхня спряженість стає збалансованою. У цей час відновлюється структурно-функціональна єдність і ліквідуються порушення БЦО. Технологія статуспротезування знижує летальність у термінальній стадії РГП в середньому на 21,2%.

Публікації автора:

1. Шифрин Г.А., Горенштейн М.Л. Восстановление биоустойчивости при сепсисе. – К.: Изд-во «Эксперт», 2004. – 599 с.: ил. (автором особисто поведений аналіз літератури, виконані експерименти, клінічна робота і обстеження хворих, статобробка, аналіз і описання власного матеріалу)

2. Горенштейн М.Л. Відновлення біологічної цілісності організму при гострому гнійному перитоніті // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2000. – № 1(д): [Матеріали lll Нац. конгресу анестезіологів України, Одеса, червень 2000 р.]. – С. 94 – 95.

3. Горенштейн М.Л. Особенности восстановления биологической целостности организма у больных в обратимой фазе терминальной стадии перитонита // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2001. – № 2(д): [Матеріали правління асоціації анестезіологів України, Ялта, 26-28 вересня 2001 р.]. – С. 159 – 160.

4. Горенштейн М.Л. Нарушения биологической целостности организма в фазе компенсации реактивно-токсической стадии распространенного гнойного перитонита // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2002. – № 2(д): [Матеріали науково-практичної конференції анестезіологів України, Ужгород, 26-27 вересня 2002 р.]. – С. 66 – 68.

5. Горенштейн М.Л. Анестезиологическое обеспечение и биологическая целостность организма у больных с перитонитом в обратимой фазе терминальной стадии // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2003. – № 2(д): [Матеріали ювілейної науково-практичної конференції анестезіологів України, Ялта, 1-3 жовтня 2003 р.]. – С. 90 – 92.

6. Шифрин Г.А., Горенштейн М.Л. Фазовое пространство изменений биологической целостности организма при абдоминальном сепсисе // Зб. наук. праць ЗДІУЛ. – Запоріжжя: Дике Поле, 2003. – Вип. 64 (додаток): [Матеріали Всеукр. наук.-практ. конф. з міжнар. участю “Актуальні питання хірургічного сепсису”]. – С. 41 – 46. (автором особисто проведена клінічна частина роботи, обстеження хворих, статобробка та аналіз отриманих результатів)

7. Горенштейн М.Л. Особенности анестезии и интенсивной терапии перитонита у больных с избыточным весом // Зб. наук. праць ЗДІУЛ. – Запоріжжя: Дике Поле, 2004. – Вип. 67, кн. 1.: [Матеріали Всеукр. міждисциплінарної конф. “Актуальні аспекти проблеми ожиріння”, Запоріжжя, вересень 2004 р.]. – С. 259 – 262.

8. Горенштейн М.Л. Патогенез нарушений биологической целостности организма при сепсисе в реактивной стадии перитонита // Запорож. мед. журн. – 2004. - № 6. – С. 10 – 11.

9. Горенштейн М.Л. Анестезиологическое обеспечение больных в терминальной стадии перитонита // Зб. наук. праць ЗМАПО. – Запоріжжя: Дике Поле, 2004. – Вип. 66, кн. 3. – С. 52 – 56.

10. Шифрин Г.А., Горенштейн М.Л., Смирнова Л.М., Таслицкий Л.И. Бионеустойчивость организма в фазе декомпенсации реактивно-токсической стадии перитонита // Таврический медико-биологический вестн. – 2004. - № 2: [Матеріали Всеукр. наук.-практ. конф. “Актуальні проблеми клінічної медицини”]. – С. 171-173. (автором особисто проведені анестезії та лікування хворих, їх обстеження та аналіз отриманих даних, написання статті)

11. Шифрин Г.А., Горенштейн М.Л. Смирнова Л.М. Анестезиологическое обеспечение в реактивно-токсической стадии перитонита // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2004. - № 2(д): [Матеріали lV Нац. конгресу анестезіологів України, Донецьк, вересень 2004 р.]. – С. 430 – 431. (автором особисто набрано матеріал, виконано його аналіз та написання статті)

12. Горенштейн М.Л. Анестезия при сепсисе у больных с перитонитом // Запорож. мед. журн. – 2005. - № 1. – С. 13 – 15.

13. Горенштейн М.Л. Нарушения кислородного режима при перитоните // Таврический медико-биологический вестн. – 2005. – № 1. – С. 130 – 132.

14. Горенштейн М.Л. Статускоррекция при интенсивной терапии токсической стадии перитонита // Укр. мед. альманах. – 2005. – Т. 8, № 1. – С. 43 – 47.

15. Горенштейн М.Л. Некоторые особенности метаболических нарушений при абдоминальном сепсисе // Зб. наук. праць ЗМАПО. – Запоріжжя: Дике Поле, 2005. – Вип. 68, кн. 1.: [Матеріали Всеукр. наук.-практ. конф. “Інтенсивна терапія в клініці інфекційних хвороб”]. – С. 255 – 258.

16. Горенштейн М.Л. Интенсивная терапия и восстановление биоустойчивости в реактивной стадии перитонита при абдоминальном сепсисе // Запорож. мед. журн. – 2005. - № 2. – С. 9 – 12.

17. Горенштейн М.Л. Статуспротезирование при интенсивной терапии терминальной стадии перитонита // Запорож. мед. журн. - 2005.- № 3. – С. 130 – 132.

18. Горенштейн М.Л. Дисгидрия, нарушения структурного состояния воды и их фармакокоррекция при экспериментальном перитоните // Укр. морфологічний альманах. – 2005. – Т. 3, № 2. – С. 15 – 17.

19. Горенштейн М.Л. Динамика кислородного статуса при анестезиологическом обеспечении больных с реактивной стадией перитонита // Укр. мед. альманах. – 2005. – Т. 8, № 2. – С. 29 – 30.

20. Горенштейн М.Л. Особенности инфузионно-трансфузионной терапии при перитоните // Укр. мед. альманах. – 2005. – Т. 8, № 3. – С. 19 – 20.

21. Шифрин Г.А., Горенштейн М.Л. Биологические реакции при перитоните и концепция анестезиолого-реанимационной помощи // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2005. – № 2. – С. 6 – 15. (автором особисто набрано та проаналізовано клінічний матеріал, написано статтю)

22. Воротынцев С.И., Горенштейн М.Л. Транслокация кишечной флоры при перитоните // Зб. наук. праць ЗДІУЛ. – Запоріжжя: Дике Поле, 2000. – Вип. 61. – С. 22. (автором особисто проведено аналіз результатів експерименту та написання роботи)

23. Горенштейн М.Л. Интегративная анестезиолого-реанимационная помощь при распространенном перитоните // Материалы межобл. науч.-практич. конф. «Интегративная медицина и здравоохранение» / Под ред. М.В. Шагинянц, Г.И. Резниченко, Г.А. Шифрина. – Запорожье: Дикое Поле, 2002. – С. 29 – 34.

24. Горенштейн М.Л. Анестезиологическое обеспечение больных с перитонитом в фазе компенсации реактивно-токсической стадии // Зб. наук. праць ЗДІУЛ. – Запоріжжя: Дике Поле, 2002. – Вип. 63. – С. 56 – 64.

25. Шифрин Г.А., Борзенко В.Г., Горенштейн М.Л. Анестезиологическое обеспечение абдоминальной хирургии // Материалы межобл. науч.-практич. конф. «Интегративная медицина и здравоохранение» / Под ред. М.В. Шагинянц, Г.И. Резниченко, Г.А. Шифрина. – Запорожье: Дикое Поле, 2002. – С. 153 – 158. (автором особисто узагальнені літературні данні, описано результати власних досліджень, сформульовано рекомендації щодо ургентної анестезіології)

26. Горенштейн М.Л. Особенности патогенеза распространенного гнойного перитонита в фазе компенсации реактивно-токсической стадии // Зб. наук. праць ЗДІУЛ. – Запоріжжя: Дике Поле, 2002. – Вип. 63. – С. 64 – 68.

27. Горенштейн М.Л. Сепсис і гострий гнійний перитоніт // Інтегративна трансфузійна медицина: Концептуальне керівництво / Шифрін Г.А., Милиця М.М., Луценко Н.С., Андрєєв С.І. – 2-е вид., доп. – Запоріжжя: Просвіта, 2002. – С. 57– 59.

28. Шифрин Г.А., Горенштейн М.Л., Борзенко В.Г. Интегративное трансфузионное обеспечение // Материалы межобл. науч.-практич. конф. «Интегративная медицина и здравоохранение» / Под ред. М.В. Шагинянц, Г.И. Резниченко, Г.А. Шифрина. – Запорожье: Дикое Поле, 2002. – С. 158 – 164. (автором особисто узагальнені літературні дані, на основі власного матеріалу описано особливості технологій щодо ургентної анестезіології)

29. Горенштейн М.Л. Дисгідрія та структурний стан води тіла при експериментальному перитоніті // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. – 2004. - № 1: [Матеріали Всеукраїнської конференції “Здобутки клінічної та експериментальної медицини”, Тернопіль, червень 2004 р.]. – С. 31 – 34.

30. Горенштейн М.Л., Горбачёв С.В. Сравнительная оценка изменений гемодинамики при перитоните различной тяжести // Зб. наук. праць ЗМАПО. – Запоріжжя: Дике Поле, 2004. – Вип. 65. – С. 50-55. (автором особисто виконано анестезії, обстеження хворих, аналіз матеріалу та написання статті)

31. Шифрин Г.А., Горенштейн М.Л. Восстановление биоустойчивости при перитоните // Материалы Всерос. науч.-практич. конф. «Актуальные вопросы современной клинической медицины». – Белгород: ГП «Белгородская областная типография», 2005. – С. 312 – 317. (автором особисто набрано клінічний матеріал, виконано його аналіз та написання статті)

32. Пат. 4397 Україна, МКІ⁷ А61М1/00. Спосіб лікування хворих на перитоніт у реактивній стадії / Горенштейн М.Л., Шифрін Г.А. // Промислова власність. Офіційний бюлетень. – 2005. - № 1. – С. 5.54 – 5.55. (автором особисто проведено патентний пошук, написано опис винаходу)

33. Пат. 5101 Україна, МКІ⁷ А61М1/00. Спосіб лікування хворих на перитоніт у токсичній стадії / Шифрін Г.А., Горенштейн М.Л. // Промислова власність. Офіційний бюлетень. – 2005. - № 2. – С. 5.45. (автором особисто проведено патентний пошук, написано опис винаходу)