Анотація до роботи:

Міщенко М.В. Обґрунтування ролі та місця лапароскопії в діагностиці і лікуванні гострих хірургічних захворювань та травм живота. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеню доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2004 р.

Дисертація присвячена проблемі удосконалення діагностичної та лікувальної тактики при гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини, пошкодженнях живота шляхом застосування малоінвазивних ендоскопічних методів.

Розроблено класифікацію семіотичних груп: патологічні субстрати в черевній порожнині, патологічні зміни очеревини і лапароскопічні зміни органів живота. Вивчено і проведено порівняльну оцінку результатів лапароскопічної діагностики пошкоджень живота. Розроблено лапароскопічну гільзу для проведення контрольно-динамічної лапароскопії, пристрій для проведення лапароскопії, спосіб діагностики запальних захворювань підшлункової залози та пристрій для його реалізації, спосіб обробки кукси червоподібного відростка при проведенні лапароскопічної апендектомії, голка для ушивання троакарних ран. Розроблено алгоритм діагностичних та лікувальних заходів для хворих з гострими хірургічними захворюваннями та пошкодженнями живота.

Дисертаційна робота містить результати удосконалення діагностичної та лікувальної тактики при гострих хірургічних захворюваннях (гострий апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит, гостра кишкова непрохідність, проривна виразка, тромбоз судин брижі, гострі захворювання внутрішніх статевих органів жінки) і травмах живота, обґрунтування семіотичних таблиць діагностики та алгоритму застосування діагностичної і лікувальної лапароскопії в невідкладній хірургії.

1. Класифікація лапароскопічних ознак, запропонована за результатами діагностичних лапароскопій 1999 пацієнтів з гострою хірургічною патологією або травмою живота, дозволяє розрізнити 3 семіотичні групи: патологічні субстрати в черевній порожнині, патологічні зміни очеревини поза ураженим органом, макроскопічні зміни органа визначального нозологічну приналежність захворювання або характеристику травми.

2. Чутливість і ефективність лапароскопічної діагностики гострих хірургічних захворювань живота досягають 97,7-100%, тоді як чутливість клінічної передопераційної діагностики коливається між 47,9 і 67,7%.

3. При неуточненому діагнозі “гострий живіт” невідкладна лапароскопія дозволяє розшифрувати нозологічну природу захворювання в 58% випадків, верифікувати перитоніт без уточнення джерела в 13%, відкинути хірургічну патологію і зняти показання до невідкладної операції в 29% спостережень.

4. Чутливість лапароскопічної діагностики травматичного ушкодження органів живота без уточнення топіки дорівнює 100%, тоді як чутливість клінічної передопераційної діагностики ушкодження внутрішніх органів у тієї ж, основної групи складає 52,2%. Досвід діагностики і лікування хворих із сполученою травмою живота і голови свідчить про те, що черепно-мозкова травма, що екранує клінічні ознаки ушкодження органів живота, складає додаткові аргументи до застосування лапароскопії. Лапароскопія також дозволяє установити проникаючий або непроникаючий характер поранення, визначити наявність або відсутність ушкодження внутрішніх органів і відмовитися від канонізованого обов’язкового застосування лапаротомії при будь-якому проникаючому пораненні живота.

5. Показанням до невідкладної діагностичної лапароскопії є сумніви в діагнозі і необхідності лапаротомії при гострих хірургічних захворюваннях і травмах живота. При показаннях до динамічного лапароскопічного контролю застосування запропонованої нами і захищеної патентом України лапароскопічної гільзи, що зоставляється в черевній стінці, дозволяє здійснювати повторні лапароскопії та внутрішньочеревні введення лікарських препаратів без повторних проколів, розрізів і троакарних лапароцентезів.

Протипоказанням до діагностичної лапароскопії в ургентній ситуації є тільки агональний стан пацієнта або відсутність технічних умов для введення лапароскопа та ендоскопічної ревізії черевної порожнини (множинні рубці черевної стінки, кишкові нориці, велика підшкірна евентрація).

6. Уведення голки Вереша в параумбілікальній області, проведення портів після ліфтінга черевної стінки, а також застосування способу Хассена попереджає ушкодження внутрішніх органів. Підтримка карбоксіперитонеума на рівні не вище 12 мм рт. ст. попереджає порушення дихання і кровообігу. Запропонований нами пристрій для надійного ушивання усіх шарів глибоких троакарних ран попереджає ранні і пізні післяопераційні ускладнення, пов’язані з дефектами ушивання глибоких шарів рани.

7. Достоїнством відеолапароскопії є можливість переходу від діагностичної лапароскопії до лікувальної та виконання таких операцій, як холецистектомія, холецистостомія, апендектомія, адгезіолізис, дренування черевної порожнини, канюлювання круглої зв’язки печінки.

8. Діагностична лапароскопія дозволяє об’єктивно визначити можливість виконання лапароскопічної холецистектомії в будь-які терміни, незалежно від часу, що пройшов з початку приступу. Досвід виконання 780 лапароскопічних холецистектомій дозволяє переглянути настанову, що обмежує час виконання термінової операції з приводу гострого холециститу 72 год.

9. Результати лапароскопічних операцій, виконаних хворим з гострим панкреатитом (97 холецистостомій, 192 катетеризації круглої зв’язки печінки, 229 дренувань черевної порожнини), дозволяють вважати лапароскопічну операцію оптимальним варіантом хірургічного лікування панкреатогенного перитоніту.

10. Спайкову кишкову непрохідність варто вважати показанням до застосування діагностичної та лікувальної лапароскопії, виключивши її з числа відносних протипоказань.

11. Діагностичні та лікувальні лапароскопії у хворих з гострим апендицитом або можливим діагнозом “гострий апендицит” свідчать про те, що лапароскопія забезпечує можливість більш широкої ревізії черевної порожнини, ніж традиційний доступ у правій здухвинній області, рятує пацієнта від необґрунтованого видалення червоподібного відростка, істотно скорочує час стаціонарного лікування хворого, який переніс лапароскопічну апендектомію. Запропонований нами і захищений патентом України спосіб обробки кукси червоподібного відростка при проведенні лапароскопічної апендектомії надійно герметизує куксу червоподібного відростка і спрощує техніку операції.

12. Діагностична лапароскопія, лапароскопічне дренування черевної порожнини, канюлювання круглої зв’язки печінки та холецистостомія можуть бути виконані під місцевим знеболюванням. При роботі з оптичним лапароскопом запропонований нами і захищений патентом України пристрій, звільняючи руку хірурга, що утримує лапароскоп, дозволяє маніпулювати двома руками, істотно розширює можливості діагностики, полегшує виконання діагностичних і лікувальних маніпуляцій.

13. Варіанти переходу від лапароскопії до лапаротомії варто кваліфікувати в залежності від етапу операції і показань. Конверсією варто вважати перехід до лапаротомії на етапі лапароскопічних хірургічних маніпуляцій у зв’язку з виниклими технічними труднощами або ускладненнями. На етапі лапароскопічної ревізії перехід до череворозтину ми кваліфікуємо як діагностичну лапароскопію з наступною відкритою операцією.

14. Розроблений за результатами 1999 діагностичних та 1502 лікувальних лапароскопій алгоритм визначає місце та роль лапароскопії в діагностичних і лікувальних заходах у хворих з гострими хірургічними захворюваннями і травмами живота.

Публікації автора:

1. Мищенко Н.В. Применение лапароскопических операций в лечении панкреатогенного перитонита // Клінічна хірургія. – 1996. – № 2-3. – С. 39.

2. Мищенко Н.В. “Острый живот”: возможности лапароскопической расшифровки диагноза // Вестник проблем биологии и медицины. – 1998. – № 17. – С. 107-110.

3. Мищенко Н.В. Лапароскопическая семиотика: диагностическое значение геморрагического экссудата // Клінічна хірургія. – 1998. – № 9-10. – С. 51-52.

4. Мищенко Н.В. Лапароскопическая семиотика: кровь в брюшной полости // Буковинський медичний вiсник. – 1999. – № 4. – С. 253-256.

5. Мищенко Н.В. Неотложная лапароскопия в диагностике травматических разрывов селезенки // Одеський медичний журнал. – 2000. – № 5. – С. 67-68.

6. Мищенко Н.В. Применение лапароскопии в диагностике и лечении острой непроходимости кишечника // Клінічна хірургія. – 2001. – № 1. – С. 55-56.

7. Неотложная лапароскопия в диагностике закрытой травмы живота / Караман Н.В.,
Бабур А.А., Зимовский В.Л., Гирля В.И., Бурденюк В.Г., Мищенко Н.В. // Клиническая хирургия. – 1990. – № 9. – С. 37-39.

8. Чрездренажное растворение “забытых” камней в общем желчном протоке после операции / Гешелин С.А., Гирля В.И., Бурденюк В.Г., Бабур А.А., Зимовский В.Л., Мищенко Н.В.,
Петров С.Р. // Клінічна хірургія. – 1992. – № 9-10. – С. 42-43.

9. Бараев Т.М., Мищенко Н.В. К диагностике и лечению острого недеструктив-ного аппендицита // Клінічна хірургія. – 1994. – № 3. – С. 60-63.

10. Гешелін С.О., Міщенко М.В. Лапароскопiчна дiагностика пошкоджень живота // Одеський медичний журнал. – 1998. – № 3. – С. 13-16.

11. Роль экстренной и срочной лапароскопии в диагностике травм печени и дифференциальной диагностике желтух / Гешелин С.А., Бабур А.А., Мищенко Н.В., Гирля В.И., Зимовский В.Л., Гречко Б.В., Мичурин В.Ф., Петров С.Р., Седой А.В., Крыжановский В.В., Мищенко Р.Н., Яковенко В.А. // Вiсник морської медицини. – 1999. – № 2(6). – С. 184-186.

12. Мищенко Н.В., Безкоровайный В.И. Дифференциальная диагностическая лапароскопия острого аппендицита и острых заболеваний внутренних половых органов у женщин // Врачебное дело. – 1999. – № 7-8. – С. 93-95.

13. Лапароскопическая холецистэктомия с конверсией или диагностическая лапароскопия с последующей традиционной операцией per laparotomiam? / Гешелин С.А., Каштальян М.А., Мищенко Н.В., Кононенко Е.И., Седой А.В. // Український журнал малоiнвазивної та ендоскопічної хірургії. – 1999. – Vol. 3, № 4. – С. 28-31.

14. Гешелин С.А., Мищенко Н.В. Экстренная лапароскопия в диагностике “счастливых” проникающих ранений живота // Вісник морської медицини. – 1999. – № 4. – С. 19-20.

15. Гешелин С.А., Мищенко Н.В. Диагностические возможности лапароскопии при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости // Клінічна хірургія. – 2000. – № 4. – С. 23-26.

16. Гешелин С.А., Мищенко Н.В. Лапароскопическая семиотика брюшных экссудатов и вопросы лечебной тактики при острой патологии живота // Експериментальна i клінічна медицина. – 2000. – № 4. – С. 82-84.

17. Гешелiн С.О., Міщенко М.В. Лапароскопiчна семіотика у невідкладній хірургії: діагностичне значення патологічних субстратів у черевній порожнині // Шпитальна хiрургiя. – 2000. – № 3. – С. 40-43.

18. Гешелин С.А., Мищенко Н.В., Каштальян М.А Лапароскопия в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота (обзор литературы) // Український журнал малоiнвазивної та ендоскопічної хiрургiї. – 2000. – Vol. 4, № 3. – С. 30-35.

19. Гешелин С.А., Мищенко Н.В. Лапароскопия в алгоритме диагностики и лечения острых хирургических заболеваний и травмы живота // Клінічна хірургія. – 2000. – № 8. – С. 26-29.

20. Гешелін С.О., Міщенко М.В. Лапароскопічна діагностика гострих захворювань внутрішніх статевих органів жінки // Шпитальна хiрургiя. – 2001. – № 3. – С. 50-53.

21. Аспекты хирургического лечения деструктивных панкреатитов / Петров С.Р., Седой А.В., Мищенко Н.В., Кравченко А.И., Мищенко Р.Н., Иванько А.В. // Вісник морської медицини. 2001. – № 2. – С. 286-289.

22. Лапароскопия в диагностике и лечении острого панкреатита / Гешелин С.А., Мищенко Н.В, Иванько А.В., Мищенко Р.Н. // Вісник морської медицини. – 2001. – № 2. – С. 73-75.

23. Гешелін С.О., Міщенко М.В., Міщенко Р.М. Лапароскопiчний контроль клiнiко-лабораторного діагнозу “гострий панкреатит” // Шпитальна хірургія. – 2001. – № 2. – С. 161-162.

24. Применение лапароскопии в диагностике и лечении острого панкреатита / Гешелин С.А., Мищенко Н.В., Петров С.Р., Седой А.В., Мищенко Р.Н. // Клінічна хірургія. – 2003. – № 1. – С. 15-16.

25. Сучасні тенденції комплексного лікування хворих на деструктивний панкреатит на ранніх стадіях захворювання / Ничитайло М.Ю., Волошенкова Н.Д., Мошковський Г.Ю., Міщенко М.В. // Шпитальна хірургія. – 2003. – № 2. – С. 7-10.

26. Волошенкова Н.Д., Міщенко М.В. Відеолапароскопія в діагностиці та лікуванні панкреонекрозу // Одеський медичний журнал. – 2003. – № 3. – С. 63-66.

27. Лапароскопічні операції у хворих із гострими хірургічними захворюваннями живота / Гешелін С.О., Каштальян М.А., Міщенко М.В., Шаповалов В.Ю. // Одеський медичний журнал. – 2003. – № 6. – С. 90-93.

28. Диагностика и лечение больных острым панкреатитом при подозрении на деструкцию / Гешелин С.А., Мищенко Н.В., Петров С.Р., Мищенко Р.Н., Иванько А.В. // Хірургія України. – 2002. – № 3. – С. 20-21.

29. Гирля В.И., Мищенко Н.В., Иванько А.В. Лапароскопия в дифференциальной диагностике острого ферментативного и гангренозного “сосудистого” холецистита // Хірургія України. – 2002. – № 3. – С. 28-29.

30. Пат. 54763 А Україна, МПК А61В17/00. Спосіб обробки кукси червоподібного відростка при проведенні лапароскопічної апендектомії / С.О. Гешелін, М.В. Міщенко, А.В. Сєдой,
Р.М. Міщенко. – Заявл. 2002032363 26.03.02; Опубл. 17.03.03 // Бюл. № 3.

31. Пат. 56776 А Україна, МПК А61В10/00, А61В17/24. Спосіб діагностики запального захворювання підшлункової залози і пристрій для його реалізації / С.О. Гешелін, Р.М. Міщенко, Ю.В. Сомов, О.Л. Сагайдак, М.В. Міщенко. – Заявл. 2002097328 10.09.02; Опубл. 15.05.03 // Бюл. № 5.

32. Пат. 60914 А Україна, МПК А61М27/00. Пристрій для проведення лапароскопії /
С.О. Гешелін, М.В. Міщенко, В.І. Гірля, Р.М. Міщенко. – Заявл. 2003043438 16.04.03; Опубл. 15.10.03 // Бюл. № 10.

33. Пат. 60915 А Україна, МПК А61М27/00. Лапароскопічна гільза / С.О. Гешелін, М.В. Міщенко, В.І. Гірля, Р.М. Міщенко. – Заявл. 2003043439 16.04.03; Опубл. 15.10.03 // Бюл. № 10.

34. Пат. 65456 А Україна, МПК А61В17/00. Голка для ушивання троакарних ран / М.В. Міщенко, С.О. Гешелін, А.В. Сєдой, Р.М. Міщенко. Заявл. 2003109495 22.10.03; Опубл. 15.03.04 // Бюл. № 3.

35. Лащевкер В.М., Мищенко Н.В. Показания к выполнению срочной операции по поводу панкреонекроза и её оптимальный объём // II Конгрес хірургів України: Зб. наук. робiт. – Київ; Донецьк: Клінічна хірургія. – 1998. – 608 с. – С. 122-123.

36. Диагностика и лечебная тактика при сочетанном повреждении печени / Гешелин С.А., Бабур А.А., Гирля В.И., Зимовский В.Л., Мищенко Н.В., Петров С.Р., Крыжановский В.В.,
Седой А.В., Борзовец В.Я. // II Конгрес хірургів України: Зб. наук. робiт. – Київ; Донецьк: Клінічна хірургія. – 1998. – 608 с. С. 199-201.

37. Гирля В.И., Мищенко Н.В. Острый ферментативный холецистит // Новые технологии в хирургии: Сб. науч. раб., посвященный 75-летию кафедры хирургии КМАПО МЗ Украины / Под ред. проф. В.И. Мамчича, Киев: Арт. график, 1997. – С. 45-46.

38. Гирля В.И., Мищенко Н.В., Бойко Н.В. Лапароскопия в диагностике и лечении острого ферментативного холецистита (англ.) // Тез. докл. 1 Международной региональной научно-практической конф. врачей Дальнего Востока и Сибири “Эндоскопическая хирургия”. – Южно-Сахалинск, 1993. – С. 66-67.

39. Гешелiн С.О., Гiрля В.I., Міщенко М.В. Гострий ферментний холецистит i жовтяниця // Перший (XVII) з’їзд хірургів України: Тези доп., – Львiв, 1994. – С. 59.

40. Лапароскопічна холецистостомія / Гешелін С.О., Міщенко М.В., Гірля В.І., Бабур А.О., Зимовський В.Л., Бурденюк В.Г., Петров С.Р. // Всеукраїнський симпозіум хірургів: Тези доп., – Тернопіль-93, 1992. – С. 30.

41. Досвід застосування комбінованої лапароскопiї при полiтравмi / Гешелiн С.О., Бабур А.О., Гiрля В.I., Зiмовський В.Л., Міщенко М.В., Петров С.Р., Бойко М.В., Краснослободський О.І. // Тези доп. I Української науково-практичної конф. з невідкладної доп., Одеса, 1993. – С. 26.

42. Использование клеевых композиций при операциях на печени / Бабур А.А., Гирля В.И., Зимовский В.Л., Мищенко Н.В., Петров С.Р. // Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы Третьей конф. хирургов-гепатологов. – С.Пб. – 1995. – С. 90-91.

43. Гешелин С.А., Гирля В.И., Мищенко Н.В. Лапароскопическая холецистостомия в лечении больных механической желтухой // Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы Третьей конф. хирургов-гепатологов. – С.Пб. – 1995. – С. 226-227.

44. Комплексное лечение острого деструктивного панкреатита (ОДП) с применением лапароскопической техники / Гешелин С.А., Бабур А.А., Гирля В.И., Зимовский В.Л., Мищенко Н.В., Петров С.Р., Седой А.В. // Анналы хирургической гепатологии: Материалы Четвертой конф. хирургов-гепатологов. – Тула. – 1996. – С. 134.

45. Комбінована діагностична лапароскопія або експлоративна лапаротомія / Гешелін С.О., Гірля В.І., Міщенко М.В., Бойко М.В. // IX з’їзд онкологів України: Тези доп. – Вінниця. – 1995. – С. 162-163.

46. Гешелин С.А., Гирля В.И., Мищенко Н.В. Лапароскопические аспекты диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита (ОДП) // Украинско-Американский конгресс по эндоскопической хирургии: Тез. докл., Одесса, 1997. – С. 80-82.

47. Современная диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза печени / Бабур А.А., Гирля В.И., Зимовский В.Л., Мищенко Н.В., Петров С.Р. // Анналы хирургической гепатологии. – 1997. – Том 2. – С. 27-28.

48. Гешелін С.О., Лащевкер В.М., Міщенко М.В. Необхідність термінової операції при панкреонекрозi // Українські медичні вiстi. – 1998, том 2, Число 1-2 (59-60), С. 30-31. / Київ. Сiчень-Червень. Мат. VII конгресу СФУЛТ 16-20 серпня 1998 року Ужгород, Україна.

49. Тактика хирурга при травмах печени / Гешелин С.А., Бабур А.А., Гирля В.И., Гречко Б.В., Зимовский В.Л., Мичурин В.Ф., Мищенко Н.В., Петров С.Р., Крыжановский В.В., Седой А.В., Борзовец В.Я. // Анналы хирургической гепатологии. – 1998. – Том 3, № 3. – С. 185.

50. Гешелин С.А., Мищенко Н.В. Показания и противопоказания к диагностической лапароскопии в неотложной хирургии // Мат. науково-практичної конф. “Актуальнi проблеми лазерної медицини, ендоскопічної хірургії та гінекологiї”. – Одеса: Одеський медуніверситет, 1999. – С. 37-40.

51. Гешелин С.А., Лащевкер В.М., Мищенко Н.В. Открытые или закрытые операции при панкреонекрозе? // Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии: Сб. научных работ, посвященный 100-летию ГКБ № 2 и 75-летию кафедры хирургии и проктологии ХМАПО, г. Харьков, 2000. – С. 40-41.

52. Жёлчь в брюшной полости – как лапароскопический симптом острой хирургической патологии / Гешелин С.А., Мищенко Н.В., Гирля В.И., Петров С.Р., Седой А.В., Дробот А.И. // Актуальные проблемы практического здравоохранения: Сб. трудов, – Одесса, 2001. – С. 111-114.

53. Хирургия травм печени / Гешелин С.А., Бабур А.А., Зимовский В.Л., Мищенко Н.В., Крыжановский В.В., Седой А.В. // Актуальные проблемы практического здравоохранения: Сб. трудов, – Одесса, 2001. – С. 120-124.

54. Хирургия травматических повреждений печени / Гешелин С.А., Бабур А.А., Гирля В.И., Зимовский В.Л., Мищенко Н.В., Седой А.В., Иванько А.В. // Матеріали XX з’їзду хірургів України, Тернопіль-2002, Том 1. – С. 491-493.

55. Лапароскопічний контроль клініко-лабораторного діагнозу “гострий панкреатит” / Гешелін С.О., Міщенко М.В., Міщенко Р.М. // Матеріали XX з’їзду хірургів України, Тернопіль-2002, Том 2. – С. 194-196.

56. Лапароскопия в алгоритме диагностики и лечения острого панкреатита / Гешелин С.А., Мищенко Н.В., Бабур А.А., Гирля В.И., Зимовский В.Л., Седой А.В., Мищенко Р.Н., Иванько А.В. // Анналы хирургической гепатологии, Том 7, № 1. – 2002. – С. 197.

57. Алгоритм диагностики и хирургического лечения больных с острым панкреатитом / Гешелин С.А., Мищенко Н.В., Гирля В.И., Бабур А.А., Зимовский В.Л., Петров С.Р., Седой А.В., Мищенко Р.Н. // Материалы научно-практической конф. “Актуальные вопросы диагностики и лечения острого панкреатита”, посвященной памяти ЗДН Украины, профессора Г.Г. Караванова, Львов, 2002. – С. 45-48.