Анотація до роботи:

Переста Ю.Ю. Обґрунтування вибору методу хірургічного лікування при портальній гіпертензії у хворих на цироз печінки. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Львівський державний медичний університет ім.Данила Галицького, Львів, 2003.

При клінічному обстеженні 221 хворого на цироз печінки з синдромом портальної гіпертензії у стадіях „А,” „В” і „С” печінкової недостатності, згідно із класифікацією Child-Turkotte-Pugh, досліджено зміни показників центральної та ворітно-печінкової гемодинаміки, їх зв’язок зі змінами розмірів печінки, селезінки і ступенем гіперспленізму та взаємозв’язок ворітнопечінкової гемодинаміки з розвитком портосистемної енцефалопатії, вивчено радіосцинтиграфічні зміни печінки і селезінки, у залежності від ступеня печінкової недостатності, досліджено ендоскопічні зміни верхніх відділів травного каналу з метою визначення чинників ризику при проведенні хірургічного лікування ускладнень портальної гіпертензії. На підставі зіставлення результатів обстеження з результатами планового та екстреного лікування хворих на цироз печінки проведено аналіз ефективності судинно-шунтувальних операцій, операцій деваскуляризації гастроезофагальної зони, роз’єднувальних хірургічних втручань та ендоскопічної склеротерапії при цирозі печінки, визначено показання та протипоказання до того чи іншого методу хірургічного лікування. На підставі програмного забезпечення Microsoft Excel складено математичний алгоритм визначення прогностичних критеріїв для вибору методу корекції портальної гіпертензії при цирозі печінки. Стверджено, що судинно-шунтувальні операції у 82,2% випадків дають задовільні результати та є ефективним методом профілактики кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу та шлунка у хворих на компенсований та у частини хворих - на субкомпенсований цироз печінки. Виявлено, що найбільше помилок виникає при лікуванні пацієнтів з субкомпенсованим цирозом, у яких допустиме проведення планових судинно-декомпресійних втручань великого обсягу тільки у 21,3% випадків, мезентерикокавальних автовенозних шунтувань – у 54,1% випадків, планових операцій деваскуляризації або екстрених роз’єднувальних операцій – у 24,6%. Хірургічні втручання деваскуляризації у 89,2% випадків дають задовільні результати. Роз’єднувальні операціі у 65% випадків сприяли зупинці кровотеч. Ендосокпічна склеротерапія є найбільш придатним способом зупинки кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу і є ефективною у 84% пацієнтів. Результати дослідження впроваджено і широко застосовуються у діагностично-лікувальному процесі медичних закладів Закарпатської області, а також у навчальному процесі на медичному факультеті УжНУ.

Дисертаційна робота присвячена проблемі хірургічного лікування портальної гіпертензії та її ускладнень у хворих на цироз печінки. Вирішення цієї проблеми досягнено шляхом удосконалення методів обстеження та диференційованої тактики комплексного лікування хворих на ЦП, що грунтується на сучасних підходах до лікування ускладнень портальної гіпертензії та створеному й опрацьованому математичному алгоритмі, завдяки якому можна визначити оптимальний обсяг і спосіб хірургічного лікування хворих у залежності від ступеня печінкової недостатності.

1. Зміна типів центральної гемодинаміки від гіперкінетичного (ФВ>55%) до гіпокінетичного (ФВ<45%) при погіршенні функції печінки свідчить про розвиток прихованої серцевої недостатності, що насамперед виявляється зниженням показників серцевого викиду та фракції викиду лівого шлуночка, і є свідченням погіршення скорочувальної функції міокарда.

2. Зменшення розмірів печінки супроводжується зниженням об’ємного кровоплину у ворітній вені на 15-34% і зниженням селезінкового кровоплину на 9-45%, що свідчить про погіршення кровопостачання печінки. Наростання спленомегалії, особливо у поєднанні з гіперспленізмом, супроводжується зниженням ворітного кровоплину на 4-8%, тобто сприяє зростанню ступеня печінкової недостатності.

3. У хворих на ЦП розвиваються портальна езофагогастропатія у вигляді езофагіту (88,7%), гастриту (80,5%), виразкової хвороби (10,4%), гастроезофагального (86,4%) та дуоденогастрального (40,3%) рефлюксів. Причому, чим більше кровотеч в анамнезі, тим частіші і більше виражені запальні та моторні зміни з боку верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, які є чинниками ризику виникнення кровотечі з ВРВ стравоходу та шлунка.

4. Безпосередніми чиниками ризику при операційних втручаннях у хворих на ЦП є наявність гострої кровотечі з ВРВ стравоходу, асциту, енцефалопатії. Опосередкованими чинниками ризику є зменшення розмірів печінки, гіпокінетичний тип ЦГД, наявність ВРВ стравоходу ІІІ ст., порушення моторної функції верхніх відділів травного каналу, зниження портальної перфузії печінки, наявність спленомегалії з явищами гіперспленізму, зниження рівня сироваткового альбуміну та протромбінового індексу, гіпербілірубінемія, тромбоцитопенія, кровотечі в анамнезі.

5. Алгоритм обстеження хворих на ЦП з синдромом ПГ, поряд із загальноприйнятими лабораторними та інструментальними обстеженнями повинен містити езофагогастродуоденоскопію, ультразвукове дослідження (для визначення розмірів печінки, селезінки, наявності асциту) та допплєросонографію (з визначенням печінкового судинного індексу, загального печінкового об’ємного кровоплину), динамічну сцинтиграфію печінки, визначення типу центральної гемодинаміки, мезентерикопортоспленографію та артеріомезентерикопортографію (з визначенням портальної перфузії печінки), неврологічне обстеження з ЕЕГ (для визначення портосистемної енцефалопатії).

6. На підставі програмного забезпечення Microsoft Excel складено математичний алгоритм вибору методу корекції портальної гіпертензії та її наслідків при ЦП. Для цього було знайдено та вичислено „вагові коефіціенти” окремих критеріїв, завдяки яким можна визначити обсяг і спосіб хірургічного лікування хворих на ЦП, у залежності від ступеня печіноковї недостатності.

7. Метою радикальних операційних втручань при портальній гіпертензії на фоні ЦП є забезпечення нормального функціонування тієї кількості гепатоцитів, що залишилися, та створення умов для стійкого гемостазу з боку гастроезофагальної зони способом стабільної дозованої декомпресії ворітної системи протягом тривалого часу. Таким операціям відповідають судинно-шунтувальні втручання, насамперед дозовані судинно-шунтувальні, які за нашими спостереженнями у 82,2% випадків дають задовільні результати.

8. Паліативними хірургічними втручаннями при ПГ на фоні ЦП слід вважати ті, які спрямовані на забезпечення гемостазу з боку верхніх відділів травного каналу без суттєвих змін ворітно-печінкової гемодинаміки. Таким операціям відповідають способи деваскуляризації (що у 89,2% випадків дають задовільні результати) та роз’єднувальні операції, які у 65% випадків сприяють зупинці кровотеч, хоча такий гемостаз не можна вважати остаточним.

9. Вивчення безпосередніх та віддалених результатів хірургічних втручань, у залежності від ступеня печінкової недостатності виявило найбільше помилок при визначенні обсягу та характеру операцій у хворих на субкомпенсований та декомпенсований ЦП. У хворих на субкомпенсований ЦП допустиме виконання планових судинно-декомпресійних втручань великого обсягу лише у 21,3% пацієнтів, дозованих мезентерикокавальних автовенозних шунтувань – у 54,1% випадків. Роз’єднувальні операції на висоті кровотечі та планові операції деваскуляризації показані тільки у 24,6% хворих на субкомпенсований ЦП. Лише у 5,5% пацієнтів з декомпенсованим ЦП, як операцію відчаю можна застосувати екстреннх роз’єднувальні втручання на висоті кровотечі з ВРВ стравоходу.

10. Найбільше виправданим способом зупинки кровотечі з ВРВ стравоходу у хворих на субкомпенсований та декомпенсований ЦП є ендоскопічна склеротерапія, яка у 84% випадків сприяє зупинці кровотечі.

Публікації автора:

1. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Русин А.В., Болдижар О.О., Чаварга М.І., Раммаль А.Х. Лікування портальної гіпертензії у хворих цирозом печінки. – Ужгород, 1999. - 128 с.

2. Русин В.І., Ковальчук І.О., Рогач І.М., Шніцер Р.І., Переста Ю.Ю., Русин А.В., Тромпак Є.В., Корсак В.В., Чобей С.М., Турак Й.А., Гарчар Й.І. Стандарти подання невідкладної хірургічної допомоги населенню. - Закарпаття: Ужгород, 2000. - 115с.

3. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Русин А.В. Хірургічне лікування портальної гіпертензії. – Атлас: Ужгород, 2001. – 92 с .

4. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Русин А.В., Шніцер Р.І. Гострий холецистит. - Ужгород, 2001. – 248 с.

5. Русин В.І., Переста Ю.Ю. Вплив обзидану на центральну та ворітно-печінкову гемодинаміку у хворих з цирозом печінки // Клінічна хірургія .- 1995. - № 1. - С. 7-8.

6. Русин В.І., Ковальчук І.О., Переста Ю.Ю., Готько Є.С., Шніцер Р.І. Застосування нітрогліцерину при кровотечах із варикозно розширених вен стравоходу і шлунку // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія „Медицина”. – 1995. – Вип.2. – С.99-101.

7. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Готько Є.С., Фоменко В.А. Позапечінкова портальна гіпертензія, зумовлена аномалією розвитку лівої ниркової вени // Клінічна хірургія. – 1995. - № 2. – С.53.

8. Русин В.І., Ковальчук І.О., Микита А.І., Переста Ю.Ю., Готько Є.С, Шніцер Р.І., Філіп С.С. Сплено-ренальний анастомоз в лікуванні портальної гіпертензії // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія „Медицина”. – 1995. – Вип.2. – С.102-104.

9. Русин В.І., Переста Ю.Ю. Обзідан в комплексному лікуванні кровотеч із варикозних вен у хворих цирозами печінки і портальною гіпертензією // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія „Медицина”. – 1996. – Вип.3. – С.129-133.

10. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Раммаль А.Х., Чаварга М.І. Застосування нітрогліцерину в комплексі лікування кровотечі з варикозно- розширених вен стравоходу і шлунка у хворих з портальною гіпертензією // Клінічна хірургія. –1997. - № 11-12. – С.4-5.

11. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Філіп С.С., Русин А.В., Болдижар А.А., Ковач В.М, Уваров П.В. Езофагогастродуоденоскопія в оцінці результатів реабілітації хворих після портокавального шунтування// Науковий вісник Ужгородського універститету. Серія „Медицина”. – 1998. – Вип.6. – С.154-156.

12. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Філіп С.С., Болдижар О.О., Чаварга М.І., Чонка М.І., Уваров П.В., Філіп М.С., Логойда А.Й. Оперативне лікування жовчнокам’яної хвороби у пацієнтів із портальною гіпертензією // Шпитальна хірургія. – 1998. - № 3. – С.44-46.

13. Ростока Л.М., Переста Ю.Ю., Туряниця І.М., Русин В.І. Пул вільних амінокислот сироватки крові та тканини печінки в динаміці розвитку експериментального цирозу печінки // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія „Медицина”. – 1999. – Вип.9. – С.45-47.

14. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Русин А.В., Л.М.Ростока. Резерв вільних амінокислот у крові хворих на цироз печінки // Acta Medica Leopoliensia/ - 1999. – Vol.5, № 4. – С.71-73.

15. Русин В.І, Переста Ю.Ю., Філіп С.С., Русин А.В., Стойка В.І., Чаварга М.І., Логойда А.І. Показники ворітно-печінкового та селезінкового кровопостачання при ЦП // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія „Медицина”. – 1999. – Вип.8. – С.118-120.

16. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Пулик О.Р, Болдижар О.О., Пулик Р.О. Використання електроенцефалографії в діагностиці портосистемних енцефалопатій // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія „Медицина”. – 1999. – Вип.8. – С.160-161.

17. Переста Ю.Ю., Філіп С.С., Русин А.В., Болдижар О.О., Стойка В.І. Ендоскопічна склеротерапія після спленодекомпресивних шунтуючих операцій // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія „Медицина”. – 1999. – Вип.8. – С.156-157.

18. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Філіп С.С., Русин А.В., Болдижар О.О., Стойка В.І. Ендоскопічна склеротерапія гострих кровотеч з ВРВ стравоходу у хворих декомпенсованим цирозом печінки // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія „Медицина”. – 1999. – Вип.8. – С.116-117.

19. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Русин А.В., Болдижар О.О., Стойка В.І., Ковач В.В. Ендоскопічна склеротерапія у хворих з декомпенсованим цирозом печінки на фоні кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія „Медицина”. – 1999. – Вип.10. – С.165-166.

20. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Русин А.В. Санаторно-курортне лікування у хворих на цироз печінки після судинно-шунтуючих операцій // Український бальнеологічний журнал. – 2000. - № 3-4. – С.33-36.

21. Переста Ю.Ю. Ускладнення ендоскопічної склеротерапії при кровотечах із варикозно розширених вен стравоходу у хворих цирозом печінки і портальною гіпертензією // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія „Медицина”. – 2001. – Вип.14. – С.150-151.

22. Переста Ю.Ю., Русин А.В. Сучасні погляди на хірургічну тактику при кровотечах із варикозно розширених вен стравоходу та шлунку у хворих на цироз печінки і портальну гіпертензію // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія „Медицина”. – 2001. – Вип.13. – С.147-150.

23. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Болдижар О.О., Русин А.В., Румянцев К.Є., Болдижар П.О. Ендоскопічні втручання при кровотечах з варикозно-розширених вен стравоходу та шлунку на фоні декомпенсованого цирозу печінки // Харківська хірургічна школа. - 2002. - Випуск 2(3). - С.55-56.

24. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Чаварга М.І. Математичний алгоритм визначення допустимого обсягу хірургічного втручання з приводу портальної гіпертензії у хворих на цироз печінки // Клінічна хірургія. – 2002. – № 7. – С.11-13.

25. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Русин А.В., Чаварга М.І., Болдіжар П.О., Румянцев К.Є. Засоби хірурргічної корекції ускладнень портальної гіпертензії у хворих на цироз печінки.// Науковий вісник Ужгородського університету. Серія „Медицина”. – 2002. – Вип.18. – С.187-190.

26. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Русин А.В., Болдіжар О.О., Чаварга М.І., Румянцев К.Є. Лапароскопічні втручання для корекції асцитичного синдрому у хворих з декомпенсованим цирозом печінки // Архив клинической и эксперементальной медицины. - 2002. - Том 11, №2. - С.274-276.

27. Переста Ю.Ю. Екстренні роз’єднуючі операції в лікуванні та профілактиці гатроезофагеальних кровотеч у хворих на цироз печінки // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія „Медицина”. – 2003. – Вип.19. – С.32-35

28. Русин В.І., Русин А.В., Переста Ю.Ю., Філіп С.С., Чаварга М.І., Раммаль А.Х. Спосіб хірургічного лікування портальної гіпертензії // Патент на винахід № 20858 А від 07.10.97.

29. Русин В.І., Русин А.В., Переста Ю.Ю., Філіп С.С., Чаварга М.І., Раммаль А.Х., Ковач В.В. Спосіб хірургічного лікування гострих кровотеч із стравоходу при цирозі печінки // Деклараційний патент на винахід № 31400А від 15.12.2000

30. Русин В.І., Русин А.В., Переста Ю.Ю., Філіп С.С., Чаварга М.І., Раммаль А.Х., Філіп М.С. Спосіб діагностики захворювань печінки // Деклараційний патент на винахід № 31402 А від 15.12.2000.

31. Русин В.І., Русин А.В., Переста Ю.Ю., Філіп С.С., Раммаль А., Болдижар П.О., Логойда А.І. Спосіб забезпечення кровопостачання печінки при цирозі// Деклараційний патент на винахід № 31403 А від 15.12.2000.

32. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Русин А.В., Раммаль А.Х,, Логойда А.І., Філіп М.С. Спосіб лікування кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу// Деклараційний патент на винахід №35285 А від 15.03.2001.

33. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Русин А.В., Чаварга М.І., Ковач В.В., Уваров П.В. Спосіб доступу при створенні сплено-ренального анастомозу при хірургічному лікуванні портальної гіпертензії // Деклараційний патент на винахід № 35283 А від 15.03.2001.

34. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Русин А.В., Ковач В.В. Спосіб хірургічного лікування портальної гіпертензії, ускладненої варикозним розширенням вен стравоходу // Деклараційний патент на винахід № 35284 А від 15.03.2001.

35. Русин В.І., Русин А.В., Переста Ю.Ю., Філіп С.С., Чаварга М.І., Філіп М.С., Уваров П.В., Болдижар О.О. Спосіб хірургічного лікування портальної гіпертензії // Деклараційний патент на винахід № 31401А від 15.12.2000.

36. Переста Ю.Ю. Применение нитроглицерина в комплексном лечении кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией // Міжнародні дні для молодих вчених. Тези доповідей. Київ. – 1993. – С.6.

37. Русин В.І,, Переста Ю.Ю., Шніцер Р.І. Тактика при кровотечах із варикозно розширених вен стравоходу і шлунка у хворих портальною гіпертензією // Матеріали міжнародного семінару „Актуальні проблеми гасторентерології та ендоскопії”. Львів. – 1995. – С. 5-6.

38. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Шніцер Р.І. Сплено-ренальний анастомоз в лікуванні портальної гіпертензії // Матеріали міжнародного семінару „Актуальні проблеми гасторентерології та ендоскопії”. Львів. – 1995. – С. 120-122.

39. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Шніцер Р.І., Готько Є.С., Філіп С.С., Яцина Ю.Ю., Стойка В.І. Шунтуючі операції у хворих з портальною гіпертензією // Матеріали V Республіканської учбово-методичної та наукової конференції завідуючих кафедрами загальної хірургії медвузів України. Тернопіль. – 1996. – С. 116-117.

40. Rousin V., Shnitcer R., Peresta Yu., Filip S., Rammal A. Selective aanastomoses with vein grafts in treatment of portal hypertension // Scientific Programme and Abstracts Book of 7^th UAE Annual Surgical Conference. Sharjah-UAE. – 1996. –Р.301.

41. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Раммаль А., Чаварга М. Дозований сплено-кавальний анастомоз в профілактиці енцефалопатії // Новые технологии в хирургии. Сборник научных работ. – Киев: Арт График, 1997.– С.113.

42. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Раммаль А.Х., Чаварга М.І. Окремі види оперативних втручань при портальній гіпертензії // Актуальні питання сучасної хірургії. – УжДУ. – 1997. – С.19-20.

43. Rusin V., Peresta Y., Filip S., Rammal A., Chavarga M. Vein grafts in treatment of portal hypertension // Abstract Book of 37^th Сongress of Surgery . Mexico. – 1997. - №557. - P.154.

44. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Філіп С.С., Раммаль А.Х., Чаварга М.І., Філіп М.С., Логойда А.М. Застосування декомпресійних анастомозів при лікуванні портальної гіпертензії // Актуальні проблеми панкреатобіліарної судинної хірургії. – К.: Клінічна хірургія. - 1998. – С. 133-134.

45. Русин В.И, Переста Ю.Ю., Филип С.С., Русин А.В., Раммаль А.Х., Чаварга М.И. Отдаленные результаты декомпрессивных портокавальных анастомозов // Анналы хирургической гепатологии. – 1998. – Т.3, № 3. – С.162-163.

46. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Русин А.В., Болдижар О.О., Стойка В.І., Ковач В.В. Ендоскопічна склеротерапія при кровотечах з варикозно розширених вен стравоходу // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 1999. – Т. 3, № 3. – С. 55.

47. Rusin V., Рeresta Y., Mikita A., Boldizhar A., Rusin A., Logoida A. Anatomic variants of confluence left coronary gastric vein to portal vein / Kniha abstractov. II Slovensky chirurgicky kongres s medzinarodnou ucast’ou. Bojnice-Prievidza. – 1999. – S.39.

48. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Русин А.В., Уваров П.В., Варга Л.Л. Післяопераційна реабілітація хворих на цироз печінки // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції „Оздоровлююче природне харчування, розвантажувальна дієтотерапія”. Ужгород. – 2000. – С.39-44.

49. Переста Ю.Ю., Русин А.В., Раммаль А.Х., Болдижар П.О., Русин В.Я. Ендоскопічна склеротерапія варикозно розширених вен стравоходу у хворих портальною гіпертензією, ускладеною кровотечею // Сборник тезисов респ. конф. молодых ученых „Актуальные вопросы диагностики и лечения неотложных состояний”. Донецк. – 2000. – С. 93-94.

50. Переста Ю., Русин А., Болдижар П. Спленодекомпресивні шунтуючі операції у хворих цирозом печінки // Матеріали IV Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених. Тернопіль. – 2000. – С.6-7.

51. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Русин А.В., Раммаль А.Х., Чаварга М.І. Ендоскопічна склеротерапія у хворих з декомпенсованим цирозом печінки на фоні кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка // Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами. – Львів: Прес. -2000. – С.90.

52. Русин В.І., Русин А.В., Болдижар О.О., Стойка В.І.. Ендоскопічне лікування кровотеч з варикозно-розширених вен стравоходу на фоні медикаментозної корекції портального тиску у хворих на цироз печінки // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2000. – Т. 4, № 3. – С.46.

53. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Русин А.В., Рогач І.М., Уваров П.В. Організація лікувально-діагностичної допомоги населенню Закарпаття при гострих шлунково-кишкових кровотечах // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2001. – Т.5, № 1. – С.10.

54. Русин В.И., Русин А.В., Переста Ю.Ю. Принципы хирургии портальной гипертензии // Сердечно-сосудистые заболевания. – 2001. – Т.2., №6. – С. 94.

55. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Русин А.В.,Болдіжар О.О., Чаварга М.І. Вибір методу хірургічного лікування при портальній гіпертензії на фоні цирозу печінки // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. Тернопіль, 2002. - Том1. - С.449-451.