Анотація до роботи:

Мартиросян В.В. Обґрунтування застосування двошарового неперервного внутрішньошкірного шва в хірургічній стоматології. – Рукопис.

Дисертацiя на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.22 – стоматологiя. – Київська медичная академiя пiслядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ, 2005.

Дисертація присвячена вивченню ефективності використання двошарового неперервного внутрішньошкірного косметичного шва з метою підвищення якісних характеристик післяопераційних рубців, що формуються в щелепно-лицевій ділянці. Порівняльну оцінку результатів застосування одно- і двошарового варіантів косметичних швів проводили за допомогою клінічних, функціональних, імунологічних і цитохімічних методів дослідження. Встановлено, що на тлі використання двошарового неперервного внутрішньошкірного шва розвиваються менш виражені клінічні прояви місцевих запальних реакцій. В більш ранні терміни завершується епітелізація поверхні рани. Підвищуються якісні характеристики післяопераційного рубця. Виявлені відмінності в динаміці змін показників локальної термометрії, частоті реєстрації зон гіпертермії і темпах відновлення значень електропотенціалів шкіри, протеолітичної активності нейтрофілів крові, а також нормалізації показників лактат- і сукцинатдегідрогенази.

У роботі вирішена актуальна медична задача – підвищення ефективності лікування післяопераційних ран шкіри обличчя і шиї шляхом використання розробленого автором способу двошарового неперервного внутрішньошкірного шва.

1. Традиційна методика накладення внутрішньошкірного неперервного шва в щелепно-лицевій ділянці розрахована на використання нетонких нерезорбованих монониток, що володіють підвищеною еластичністю і міцністю. Основними негативними особливостями цього варіанту шва є: травматичність процедури видалення нитки (після загоєння рани); низька компресія поверхонь рани в центральній ділянці і висока частота розбіжності країв (23,75 %); формування ділянок ступінчастого зіставлення країв рани (33,33 %), що виявляються на 3-5 добу післяопераційного періоду.

2. З використаних нами біорезорбованих шовних матеріалів найбільш виражену реактогенність продемонстрував кетгут. За даними клінічних спостережень його імплантація в поверхневі тканини викликає виникнення вираженої гіперемії і набряку (у 45 % і 25 % хворих відповідно), інфільтрації глибших шарів (у 55 %). В період біодеградації кетгуту (7-14 доба) визначається пригнічення енергетичного балансу на меридіані алергії (до 20 % від початкового рівня) і зростання концентрації імуноглобуліну Е в сироватці крові (на 111 %). Рівні реактогенності синтетичних шовних ниток (максон, ПДС, дексон і вікрил) не мають достовірних відмінностей (Р>0,05).

3. Оптимальними параметрами для накладення двошарового неперервного внутрішньошкірного шва є: наявність двох вузлів, що фіксують нитку, мають зворотну спрямованість (углиб рани), розташованих в протилежних кінцях раневої щілини на межі дерма-підшкірна клітковина; рівень розміщення першої лінії швів (верхній шар підшкірної клітковини із захопленням глибокого шару дерми) з довжиною стібків 4-5 мм і перекидними фіксуючими елементами із спрямованістю усередину; розташування поверхневої лінії швів між дермою і епідермісом. Оптимальним матеріалом для двошарового неперервного зшивання шкіри слід вважати атравматичну мононитку типу Максон або ПДС товщиною 5/0 і завдовжки голки 8-12 мм.

4. Сукупність використаних нами клінічних симптомів об'єктивно свідчить про менш виражені ознаки запалення (гіперемія і набряк країв рани, інфільтрація глибоких шарів шкіри, больовий компонент, ексудація), що швидко йдуть,
   в ранньому післяопераційному періоді після накладення двошарового внутрішньошкірного шва. У цих умовах загоєння рани первинним натягненням з повною епітелізацією поверхні на 7-у добу спостережень наступає у 94,9 % хворих (у контролі – 81,25 %), в 82,7 % випадків формуються тонкі естетичні рубці
   (у контролі 57,8 %, при Р<0,05).

5. Дані одержані за допомогою додаткових функціональних методів дослідження (інфрачервона термографія, локальна термометрія і біопотенціометрія) дозволяють виявити відмінності в перебігу раневого процесу, що обумовлені особливостями місцевих реакцій на різні варіанти поверхневих швів, найбільш виражені на 5-у добу спостережень (частота реєстрації зон гіпертермії в контрольній групі склала 75 %, проти 35 % – в основній, при Р<0,05; відмінності в цифрових значеннях електропотенціалів шкіри зросли на 26,4 %, при Р<0,05).

6. Цитохімічні показники активності дегідрогенази, а також протеолітичній активності крові дозволили встановити протекторний ефект модифікованого косметичного шва підтверджений термінами відновлення цифрових значень лактатдегідрогенази і сукцинатдегідрогенази в основній групі спостережень (на
   5-7-у добу, проти 10-14-х – в контролі), а також темпами зворотної динаміки протеолізу з приведенням показника до початкового рівня в основній групі до 10-ї доби (проти 14-х – в контролі).

Практичні рекомендації

1. Традиційний (одношаровий) неперервний внутрішньошкірний шов забезпечує надійну фіксацію і задовільну компресію країв рани в анатомічних ділянках з тонкою шкірою (1-2 мм). При більшій товщині шкірного покриву (2-4 мм) сили роз'єднання викликають появу ділянок діастазу в рані, що веде до формування гіпертрофічних і широких рубців.

2. Двошаровий внутрішньошкірний неперервний шов показаний для зшивання країв ран тканин обличчя і шиї в анатомічних областях із завтовшки шкіри 2 мм і більше (лобова, щокова, скуласта, підборіддя, привушно-жувальні області, губи, поверхні шиї і волосистої частини голови). Він накладається за допомогою атравматичної тонкої (5/0) біорезорбованої монофіламентної нитки і не вимагає видалення. Оснащення хірурга повинно також включати малотравматичний косметичний хірургічний пінцет і голкотримач. До доцільних допоміжних засобів слід також віднести використання додаткового освітлення і спеціальної хірургічної оптики.

3. Для забезпечення стабільної фіксації і оптимальної компресії країв рани глибоку лінію неперервного шва слід накладати на межі дерма-підшікірна клітковина, а поверхневу – дерма-епідерміс. Фіксуючі нитку приховані вузли розташовують в глибоких шарах шкіри в протилежних кінцях рани.

4. Кетгут як найбільш реактогенний біорезорбований матеріал, що викликає розвиток виражених місцевих запальних реакцій, слідує визнати не придатним для накладення поверхневих (у тому числі і внутрішньошкірних) швів.

Публікації автора:

1. Мартиросян В.В. Цитохимические показатели активности нейтрофилов периферической крови при различных методических подходах к наложению косметичного шва // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С. И. Георгиевского. – Симферополь, 2001. – Т. 136. – С. 121-125.

2. Мартиросян В.В. Показатели протеолитической активности нейтрофильных лейкоцитов крови при использовании различных видов косметичного шва // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С. И. Георгиевского. – Симферополь, 2001. – Т. 137, Ч. 3. – С. 119-122.

3. Безруков С.Г., Мартиросян В.В. Оценка возможностей прогнозирования реакций на шовные материалы, используемые в хирургической стоматологии // Современная стоматология. – 2003. – № 3. – С. 63-65. (Здобувачу належить збір клінічного матеріалу, обґрунтування методик дослідження, спостереження за результатами лікування, аналіз та статистична обробка отриманих результатів)

4. Безруков С.Г., Мартиросян В.В. Нова методика накладання косметичного шва для зшивання ран лиця та шиї // Інформаційній лист № 273. – 2002. – Вип. 6
   з проблеми “Стоматологія”. – Київ. (Здобувачу належить обґрунтування методик дослідження)

5. Безруков С.Г., Мартиросян В.В., Литвинова Н.А. К вопросу о перспективах использования Фолль-метода при выборе хирургического шовного материала // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии: сб. науч. тр. – Харьков, 2001. – Вып. 4. – С. 119-123. (Здобувачу належить збір клінічного матеріалу, обґрунтування методик дослідження, аналіз отриманих результатів)

6. Патент на винахід “Спосіб накладення косметичного шва” 45139 А Україна, МПК А61В17/04. / В.В. Мартиросян, С.Г. Безруков. – Заявл. 29.05.2001; опубл. 15.03.2002. – Бюл. № 3. (Здобувачу належить обґрунтування методик дослідження, спостереження за результатами лікування )

7. Патент на винахід “Спосіб накладення косметичного шва” 46456 А Україна, МПК А61В17/06. /С.Г. Безруков, В.В. Мартиросян – Заявл. 19.07.2001; Опубл. 15.05.2002. – Бюл. № 5. (Здобувачу належить обґрунтування методик дослідження, спостереження за результатами лікування)