Анотація до роботи:

Лященко О.В. Оптимізація анестезіологічного забезпечення малоінвазивних оперативних втручань. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія. – Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2009.

Дисертацію присвячено обґрунтуванню, дослідженню та впровадженню в клініку оптимальних варіантів периопераційного анестезіологічного забезпечення при малоінвазивних оперативних втручаннях. Встановлено, що інтраопераційне використання бутарфенолу тартрату не змінює характер стрес-відповіді на хірургічну агресію. Гемодинамічний профіль під впливом пневмоперитонеуму достовірно не відрізняється від стандартної ТВА. Застосування НПЗП «за вимогою хворого» з метою післяопераційної аналгезії не усуває невропатичний компонент болю, тому не є ефективним. Використання НПЗП в режимі «попереджуючої аналгезії» не тільки ефективно захищає хворих від больової агресії, але й зменшує вираженість стрес-відповіді. Це дозволяє скоротити термін перебування хворих в післяопераційному періоді від 7,1±0,4 ліжко-днів при стандартному анестезіологічному забезпеченні до 3,2±0,1 – 2,8±0,1 ліжко-днів при використанні лорноксикаму або парекоксибу натрію.

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуального завдання – анестезіологічного забезпечення периопераційного періоду при малоінвазивних операціях, що на підставі вивчення показників гемодинаміки, медіаторів болю, стресу і запалення дозволило довести необхідність і раціональність використання методу «попереджуючої аналгезії».

1. Гострий холецистит супроводжується помірно вираженим больовим синдромом (ВАШ = 4,1±0,4 балів, ПГЕ₂ на 64% вище за норму; р<0,05) і запальним стрес-відгуком (зростання ЦОГ-2 до 337%; р<0,05; кортизолу – до 164,3% понад норму; р<0,05), симпатикотонією, вазоспазмом (зростання ЗПОС на 36,5% від норми; р<0,05). Компенсаторне зростання ХОК (до 32,7% від норми; р<0,05), ЧСС (до 32,9% понад норму; р<0,05), підвищення роботи (РЛШ на 21,8% від норми) та потужності (Р на 15,7% понад норму) серця забезпечують нормодинамічний тип кровообігу енергоємним гомеометричним механізмом. У формуванні больового синдрому переважає стресовий компонент (R між ПБС та кортизолом =0,69).

2. Стандартна ТВА (пропофол + фентаніл) неповністю блокує нейровегетативну відповідь при накладенні пневмоперитонеуму, що збільшує навантаження на міокард (зростання ХОК до 13,5%; р<0,05; РЛШ – на 7,9%, Р – на 12% від початкового рівня). Підтримка нормодинамічного типу кровообігу (СІ=3,58±0,2 л/хв*м²) досягається енергоємним гомеометричним механізмом. Купірування ПБС кеторолаком трометаміном, що вводиться «за вимогою», у поєднанні з короткочасністю дії основних компонентів ТВА, неадекватно усуває ПБС, вираженість якого коливається від 7,0±0,4 балів в першу годину після операції до 5,8±0,2 балів за ВАШ через 24 години після неї. Через 1 годину після операції кортизол на 96,02% (р<0,05), ЦОГ-2 - на 7,9% (р<0,05) перевищують початковий рівень, а ПГЕ₂ достовірно не відрізняється від нього. У механізмах формування ПБС переважає нейропатичний компонент (R між ПБС і ПГЕ₂=0,64), який через 6-8 годин після операції змінювався на переважно запальний (ПГЕ₂ в межах норми, ЦОГ-2 на 352,1% перевищує її; р<0,05; R=0,62). Через добу після операції нормодинамічний тип кровообігу (СІ=3,0±0,1 л/хв*м²) підтримується змішаним гетеро- і гомеометричним механізмом.

3. Інтраопераційне введення бутарфенолу тартрату та післяопераційне введення кетопрофену «за вимогою» змінює характер стрес-відповіді на хірургічну агресію. Гемодинамічний профіль у момент накладення пневмоперитонеуму достовірно не відрізняється від стандартної ТВА при компенсації підвищеного навантаження на міокард (зростання ХОК на 13,5%; р<0,05; УО – на 13,7%, РЛШ – на 21,1%, Р – на 14,2% від початкового рівня) поєднанням гетеро- і гомеометричного механізмів. Купірування ПБС кетопрофеном на тлі тривалої дії бутарфенолу тартрату через 1 годину після операції зменшує ПБС до 5,6±0,3 балів за ВАШ, через 24 години – до 4,5±0,2 балів. У механізмах формування ПБС через 1 годину після операції переважають запальний (ЦОГ-2 на 322,2% вище за норму; р<0,05) і стрес-реалізуючий (кортизол на 300% вищий за норму; р<0,05) компоненти. ПГЕ₂ - на 15,2% нижче за норму, R між ПБС і ЦОГ-2=0,84. Через 6-8 годин після операції на ПБС, як і раніше, помірно впливають запальний (R між ПБС і ЦОГ-2=0,43) та стрес-реалізуючий (R між ПБС і кортизолом=0,42) компоненти. Через добу після операції підтримка помірно нормодинамічного типу кровообігу (СІ=2,9±0,1 л/хв*м²) реалізується змішаним гетеро- і гомеометричним механізмом.

4. Поєднання лорноксикаму, що був введений доопераційно, з бутарфенолом тартратом, що був введений інтраопераційно, ефективно блокує нейровегетативну стрес-відповідь при накладанні пневмоперитонеуму, оскільки параметри гемодинаміки та її профіль достовірно не відрізняються від початкових. Лорноксикам стабільно знижує ПБС, сила якого в першу добу після операції не перевищує 3,6 – 3,8 балів за ВАШ. У механізмах ПБС через 1 годину після операції переважають запальний (ЦОГ-2 вище за норму на 321%; р<0,05; R між ПБС і ЦОГ-2=0,52) та стресовий (кортизол вище за норму на 293,6%; р<0,05) компоненти, а ПГЕ₂ на 44,1% нижче за норму (р<0,05). Помірно нормодинамічний тип кровообігу (СІ=2,6±0,1 л/хв*м²) підтримується гомеометричним механізмом. Через 6-8 годин після операції рівні ЦОГ-2, кортизолу, ПГЕ₂ прогресивно знижуються, тоді як компоненти ПБС залишаються попередніми. Через добу після операції сумарне навантаження на міокард зменшується проти доопераційного, а підтримка помірно нормодинамічного типу кровообігу (СІ=2,8±0,1 л/хв*м²) здійснюється змішаним гетеро- і гомеометричним механізмом.

5. Застосування парекоксибу натрію в режимі «попереджуючої аналгезії», подібно лорноксикаму, блокує соматовегетативні реакції при накладенні пневмоперитонеуму, оскільки системні та хронометричні показники гемодинаміки не відрізняються від початкових. Парекоксиб натрію ефективно знижує ПБС, сила якого в першу добу після операції коливається від 3,0±0,2 до 2,3±0,1 балів за ВАШ. Через 1 годину після операції у формуванні ПБС провідне значення мають стресовий (кортизол на 258% вищий за норму; р<0,05; R між ПБС і кортизолом = 0,4) та запальний (ЦОГ-2 на 243,6% вище за норму; р<0,05) компоненти, а ПГЕ₂ на 42,2% нижче за норму (р<0,05). Помірно нормодинамічний тип кровообігу (СІ=2,9±0,1 л/хв*м²) підтверджує відсутність додаткового навантаження на міокард. Через 6-8 годин після операції рівні кортизолу та ЦОГ-2 перевищують норму, відповідно, на 45,1% і 213,9% при зниженні ПГЕ₂ на 62,5% від норми, що підтверджує значущість запального компоненту у формуванні ПБС. До 24 години після операції навантаження на міокард нормалізується (РЛШ та Р в зоні норми), тип кровообігу відповідає нормодинамічному (СІ=3,1±0,1 л/хв*м²).

6. Введення НПЗП «за вимогою хворого» для післяопераційної аналгезії не усуває нейропатичного компоненту болю та тому не є ефективним. Застосування НПЗП в режимі «попереджуючої аналгезії» не тільки ефективно захищає хворих від больової агресії, але і зменшує вираженість стрес-відповіді. Це дозволяє скоротити перебування хворого на ліжку в післяопераційному періоді з 7,1±0,4 ліжко-днів при стандартному анестезіологічному забезпеченні до 3,2±0,1 (р<0,05) – 2,8±0,1 (р<0,05) ліжко-днів при використанні лорноксикаму або парекоксибу натрію.

Публікації автора:

1. Лященко О. В. Варианты воздействия на послеоперационный болевой синдром в эндоскопической хирургии / О. В. Лященко // Питання експериментальної та клінічної медицини. – 2008. – Т. 1, № 12. – С. 305-309.

2. Лященко О. В. Влияние династата и ксефокама на выраженность послеоперационного болевого синдрома / О. В. Лященко // Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии. – Запорожье, 2008. – С. 35-37.

3. Лященко О. В. Вплив доопераційного введення селективного інгібітору ЦОГ-2 на механізми післяопераційного болю / О.В. Лященко, О.М. Клигуненко // Медичні перспективи. – 2007. - Т. 12, № 4. – С. 17-21. (Дисертантом проведено огляд літератури, організовано дослідження та написання роботи).

4. Лященко О. В. Вплив доопераційного введення неселективного інгібітору циклооксигенази на механізми інтенсивності післяопераційного болю / О. В. Лященко, О. М. Клигуненко // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О.Можаєва. – 2007. - Т. 8, № 4. – С. 21-25. (Здобувач брав участь в організації дослідження, наборі та аналізі клінічного матеріалу, особисто проведена статистична обробка).

5. Лященко О. В. Эффективность упреждающей аналгезии ксефокамом при эндоскопических операциях / О. В. Лященко // Материалы III съезда анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа России, 4-5 октября 2007 г. – Москва, 2007. - №3. – С. 44-46.

6. Лященко О. В. Показатели центральной гемодинамики при использовании различных аналгетиков для обезболивания лапароскопических холецистэктомий / О. В. Лященко, Н. Н. Чупахина // Материалы VII Международной конференции студентов и молодых ученых, 16 – 19 октяб. 2007 г. – Днепропетровск, 2007. – С. 14. (Здобувачем здійснено набір клінічного матеріалу, статистична обробка результатів дослідження, проведена підготовка матеріалів до публікації).

7. Лященко О. В. Эффективность упреждающей аналгезии селективными и неселективными ингибиторами ЦОГ при лапароскопических холецистэктомиях / О. В. Лященко // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2007. - №3 (д). - С. 95-97.

8. Лященко О. В. Сравнительная характеристика различных вариантов общего обезболивания при проведении лапароскопической холецистэктомии / [Е. Н. Клигуненко, О. В. Лященко, Е. Ю. Сорокина, С. В. Ущина] // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2005.-№3(д). - С. 29-30. (Дисертантом здійснено набір та аналіз клінічного матеріалу, брав участь в написанні статті).

9. Лященко О. В. Кетонал как средство профилактики и лечения послеоперационной боли / О. В. Лященко, Ю. В. Фесенко // Матеріали ювілейної 75-ї підсумкової наукової конференції студентів та молодих учених, 12 квіт. – 12 трав. 2004 р. – Дніпропетровськ, 2004. – С. 51-52. (Дисертант особисто брав участь в лікуванні хворих, провів аналіз результатів лікування, підготував тези).