Анотація до роботи:

Герасименко В.Л. Оптимізація хірургічного лікування дифузного токсичного зоба на підставі морфодіагностичних критеріїв. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Тернопільська державна медична академії
ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, Тернопіль, 2004.

Робота присвячена розпрацюванню і впровадженню у медичну практику оптимізованої тактики хірургічного лікування ДТЗ на всіх його етапах. Розпрацьовано метод комплексної діагностики патологічних процесів, які розвиваються у ЩЗ хворих на ДТЗ. У результаті проведених морфологічних досліджень виділено два морфотипи ЩЗ при ДТЗ, що відрізняються за гістологічною структурою, гістохімічними і імуногістохімічними показниками. Це вузлово-паренхімний (паренхімно-вузловий) — тип А та фолікулярний — тип Б. Морфотип А структури ЩЗ переважає у молодому та середньому віці і, передусім, у чоловіків. У цих хворих встановлено велику ймовірність рецидиву захворювання. Морфотип Б структури ЩЗ виявляється у хворих ДТЗ переважно похилого і старечого віку, більше - у жінок. У цих хворих встановлено велику ймовірність розвитку гіпотиреозу.

Таким чином, результати проведеного дослідження дозволили виділити групи хворих з підвищеним ризиком розвитку гіпотиреозу і рецидиву захворювання і диференційовано підійти до обсягу резекції ЩЗ. При морфотипі Б необхідно робити більш ощадливу резекцію ЩЗ, ніж при морфотипі А, у зв'язку з ризиком розвитку гіпотиреозу в післяопераційному періоді у хворих на ДТЗ. Операція при морфотипі А повинна бути більш обширною через можливість післяопераційного рецидиву ДТЗ.

Використання розпрацьованого оптимізованого хірургічного методу лікування забезпечує тривалу нормалізацію клінічного стану хворих ДТЗ, а також позитивні процеси в імунному статусі, нормалізацію рівня тиреоїдних гормонів, що забезпечує зниження частоти розвитку післяопераційного гіпотиреозу і рецидиву захворювання.

У дисертації наведено нове вирішення наукового завдання – підвищити ефективність хірургічного лікування і післяопераційної реабілітації хворих на дифузний токсичний зоб шляхом оптимізації операційної тактики на підставі встановлення морфологічних і імуноморфологічних особливостей у структурі щитоподібної залози.

1. Передопераційне проведення трепанобіопсії, а також інтраопераційної експрес-біопсії з подальшою поглибленою гістологічною оцінкою тканини щитоподібної залози дозволяє уточнити морфотип структури щитоподібної залози: А або Б.

2. У хворих на дифузний токсичний зоб виявлено два типи будови щитоподібної залози: паренхімно-вузловий (вузло-паренхімний) — морфотип А і фолікулярний — морфотип Б, що відрізняються гістологічною будовою, гістохімічними й імуногістохімічними показниками.

3. При визначенні морфотипів щитоподібної залози прогностичне значення має морфофункціональний стан кальцитонін- і соматостатин-продукуючих клітин щитоподібної залози: збільшення кількості кальцитонін-продукуючих клітин та підвищений синтез кальцитоніну потенціює високу функціональну активність щитоподібної залози (морфотип А) та є одним з маркерів високого розвитку рецидиву дифузного токсичного зобу в післяопераційному періоді. Маркером ризику розвитку післяопераційного гіпотиреозу є підвищена кількість соматостатин-продукуючих клітин в щитоподібній залозі, що потенціює розвиток автоімунних процесів у щитоподібній залозі та гальмує її функціональну активність (морфотип Б).Науково обґрунтовано клінічну доцільність більш радикальної субтотальної резекції щитоподібної залози при морфотипі А (рекомендується залишати паратрахеально з кожного боку не більше 2-3 г тиреоїдної тканини) і більш ощадливої резекції щитоподібної залози при типі Б (кількість паренхіми, що залишається в щитоподібній залозі із кожного боку 6-8 г).

4. Науково обґрунтовано клінічну доцільність більш радикальної субтотальної резекції щитоподібної залози при морфотипі А (рекомендується залишати паратрахеально з кожного боку не більше 2-3 г тиреоїдної тканини) і більш ощадливої резекції щитоподібної залози при типі Б (кількість паренхіми, що залишається в щитоподібній залозі із кожного боку 6-8 г).

5. Методика макроскопічного визначення осередків лімфоцитарної інфільтрації (введення 5-10 мл 0,4 % розчину індигокарміна) дозволяє сформувати кукси з найбільш функціонально активної паренхіми щитоподібної залози.

6. Інтраопераційне мультифокальне введення глюкокортикоїдів продовженої дії (кеналог) у дозі 40 мг/мл при обох морфотипах знижує автоімунну агресію у куксі щитоподібної залози та гальмує її функціональну активність.

7. Запропонована система рекомендацій верифікації морфотипів щитоподібної залози для передопераційної підготовки, хірургічного лікування і післяопераційної реабілітації хворих на дифузний токсичний зоб сприяє зниженню середнього показника тривалості перебування хворих у стаціонарі на 5-6 діб, досягненню стійкої ремісії захворювання і зниженню виникнення рецидиву дифузного токсичного зобу в 3,24 рази та післяопераційного гіпотиреозу в 4,57 рази.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО І ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

На підставі отриманих результатів дослідження визначено практичні рекомендації догляду хворих на всіх етапах хірургічного лікування: усім хворим на передопераційному етапі необхідно проводити комплексну оцінку анамнезу захворювання, клінічних виявів, гуморальної ланки антитиреоїдного імунітету і гормонального статусу; визначати морфотип методом трепанобіопсії та інтраопераційної експрес-біопсії щитоподібної залози під час операції.

Умови для операційного втручання у хворих на дифузного токсичного зобу із морфотипами А і Б не відрізняються, але ступінь радикальності операції повинен визначатися з урахуванням морфотипу і автоімунних змін у щитоподібній залозі.

У віддалений термін після операції для хворих на дифузний токсичний зоб із морфотипами А і Б необхідно виконувати наступні рекомендації:

1. Хворі на дифузний токсичний зоб із морфотипом А (група ризику розвитку рецидиву дифузного токсичного зобу): огляд хворих протягом одного року раз у квартал з контролем рівня Т₃, Т₄ і ТТГ у крові з дослідженням стану гуморального антитиреоїдного імунітету, сонографічним обстеженням; хворим уникати фізичних і емоційних перевантажень; при виявленні початкових клінічних і лабораторних ознак рецидиву дифузного токсичного зобу – рання тиреостатична терапія.

2. Хворі на дифузний токсичний зоб із морфотипом Б (група ризику розвитку гіпотиреозу): щоквартальний огляд хворих протягом одного року після операції з обов'язковим контролем рівня ТТГ у крові, основних показників клітинного й антитиреоїдного імунітету, холестерину і b-ліпопротеїдів; показників ваги і ЕКГ (електрокардіограми). При виявленні клінічних і лабораторних симптомів гіпотиреозу з тенденцією їх прогресування – гормональна замінна терапія, авто- або алотрансплантація кріоконсервованої щитоподібної залози.

Хворим з високим рівнем автоімунного потенціалу необхідно призначати курс післяопераційної імуномоделюючої терапії.

Публікації автора:

1. Герасименко В.Л. Морфологические особенности щитовидной железы у больных диффузным токсическим зобом // Экспериментальная и клиническая медицина. - 2001. - № 1. - С. 43-44.

2. Герасименко В.Л. Современные аспекты проблемы лечения диффузного токсического зоба // Экспериментальная и клиническая медицина. - 2001. - № 3. - С. 63-64.

3. Пути оптимизации хирургического лечения диффузного токсического зоба / В.Л. Герасименко, Ю.И. Караченцев, В.В. Хазиев, В.Н. Дубовик, И.А. Лях // Экспериментальная и клиническая медицина. - 2001. - № 4. - С. 97-100. (Здобувачем самостійно проводилося лікування хворих, аналізувалися одержані клінічні та гормональні показники).

4. Патоморфологічні підходи до диференційованої діагностики дифузного токсичного зоба і його сполучених форм з аутоімунним тиреоїдитом / В.Л. Герасименко, Ю.І. Караченцев, Н.Г. Малова, Е.П. Кудрявцева, В.В. Хазієв // Вісник наукових досліджень. - 2001. - № 4. - С. 32-33. (Здобувачем самостійно проводився відбір хворих і аналізувалися результати морфологічних досліджень).

5. Герасименко В.Л., Караченцев Ю.І. Нові підходи до хірургічного лікування дифузного токсичного зобу // Шпитальна хірургія. – 2003. – № 3. – С. 27-31. (Здобувачем самостійно виявлено два морфотипи (А і Б) щитоподібної залози і розроблено рекомендації щодо об’єму резекції залози залежно від її морфотипу).

6. Герасименко В.Л., Малова Н.Г., Козаков О.В. Морфологічна характеристика щитоподібної залози у хворих на дифузний токсичний зоб // Ендокринологія. - 2001. - Т.6, додаток. - С. 55. (Здобувачем самостійно аналізувалися результати гістологічних досліджень).

7. Новые методические подходы в изучении морфоструктуры щитовидной железы при диффузном токсическом зобе / Малова Н.Г., Караченцев Ю.И., Сергиенко Л.Ю., Герасименко В.Л. // Матеріали наук.-практ. конф., присвяченої 150-річчю з дня народження акад. В. Я. Данилевського, „Патогенетичні аспекти фармакотерапії ендокринних захворювань”. - Харків, 2002. - С. 77-78. (Здобувачем самостійно розроблялись морфологічні критерії дифузного токсичного зобу).

8. Thyroid morphological features at the diffuse toxic struma / V. Gerasimenko,
   Y. Karachentsev, N. Malova, V. Haziev // Proc. 5th European Congress of Endocrinology. - Turin (Italy). - 2001. - Р. 804. (Здобувачем самостійно аналізувалися результати гістологічних досліджень трепанобіопсії на передопераційному етапі).

9. Герасименко В.Л. Застосування на передопераційному етапі трепанобіопсії для визначення морфотипу щитовидної залози у хворих на дифузний токсичний зоб // Матеріали 47-ої щорічної наук.-практ. конф. „Актуальні проблеми ендокринологі”. – Харків, 2003. – С. 4-7.