Анотація до роботи:

Луговий О.Б. Особливості хірургічної тактики у хворих на виразкові дуоденальні кровотечі в умовах поліморбідності.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія.- Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, Тернопіль, 2003.

Вивчено структурний стан локального імуноморфологічного гомеостазу периульцерозної ділянки у 159 хворих на хронічну активну виразку дванадцятипалої кишки, ускладнену кровотечею. Проаналізовано зв’язок місцевих змін вмісту імуноглобулінів у навколовиразковій ділянці з небезпекою виникнення рецидивних кровотеч у різні терміни після зупинки першої геморагії. На основі динамічного вивчення вмісту секреторного імуноглобуліна А у біоптатах слизової оболонки дванадцятипалої кишки розроблено та апробовано у 107-и пацієнтів алгоритм вибору терміну операції з урахуванням небезпеки виникнення повторної кровотечі.

Проаналізовано ближні результати хірургічного лікування 234 пацієнтів з даною патологією. На основі застосування шкали оцінки операційно-анестезіологічного ризику Detsky-Larsen-Goldman (1995) та частоти виникнення поопераційних ускладнень розроблено алгоритм вибору об’єму операції в умовах супутньої патології у хворих на активну дуоденальну виразку, ускладнену кровотечею.

Застосування комплексного підходу до вибору терміну та об’єму операції дозволило знизити оперативну активність у 2 рази (з 64,5 до 31,7 %), кількість післяопераційних ускладнень – з 21,5 % до 5,8 % (у 3,7 рази), летальність після операцій – з 2,4 % до 0,0 %, кількість смертей при консервативному лікуванні – з 8,9 % до 1,4 %, а загальну смертність – з 4,7 % до 0,9 % (у 5 разів) за рахунок зменшення частки невиправданих, з огляду на ризик рецидиву кровотечі, оперативних втручань.

В дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення критеріїв імуноморфологічної оцінки ступеня активності хронічної виразки дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею, що стало основою нового вирішення наукового завдання, яке полягало у виборі оптимальних строків і об’єму оперативного втручання з врахуванням прогнозу рецидиву кровотечі, поліморбідності та операційно-анестезіологічного ризику, направленого на покращання результатів лікування хворих на виразкову дуоденальну кровотечу.

1. Триваюча кровотеча виразкового генезу морфологічно проявляється ознаками прогресування альтеративного процесу з деструкцією великих артерій, реалізується первинно низьким (0,464±0,010 г/л) вмістом секреторного імуноглобуліна А (SIgA) та високим темпом зниження його концентрації у найближчі 3 години. Хворі підлягають екстренним оперативним втручанням до 3 годин з моменту госпіталізації;

2. Небезпека раннього рецидиву кровотечі виникає у межах 6 – 12 годин у пацієнтів із зупиненою кровотечею, але при збереженні проявів прогресування активності виразкоутворення, з пошкодженням великих і середніх артерій дуоденальної стінки, із зниженим (0,515±0,011 г/л), і високим темпом зменшення концентрації SIgA у найближчі 6 годин більш ніж на 15 % від його початкового рівня. Хворим показані термінові операції на випередження рецидиву кровотечі.

3. У хворих за умов зупиненої кровотечі, але із збереженою активністю виразкової деструкції, для якої характерним є пошкодження великих та середніх артерій стінки дванадцятипалої кишки поряд із повільним та низьким темпом зменшення вмісту SIgA у гомогенатах слизової більше ніж на 12 % від рівня при поступленні (0,532±0,024 г/л) через 12, 24 або 48 годин – виникають відстрочені або пізні рецидиви кровотечі. Таким пацієнтам показані невідкладні операції у найближчі 12 – 24 або ранні відстрочені втручання протягом 24 – 48 годин;

4. Хворі із зупиненою кровотечею з виразок дванадцятипалої кишки, у яких морфологічно виявлено затухання активності виразкового процесу з деструктивними змінами дрібних судин та найвищий вміст SIgA при поступленні (0,686±0,015 г/л) з поступовим зростанням його концентрації у слизовій оболонці в динаміці – підлягають консервативній терапії, в зв’язку з відсутністю небезпеки рецидиву кровотечі;

5. Поліморбідність, яка виявлена у 53,8 % пацієнтів різного віку є ведучим фактором у виникненні післяопераційних ускладнень. Оцінка поліморбідності за шкалою Detsky-Larsen-Goldman (1995) дозволяє об’єктивно встановити операційно-анестезіологічний ризик, адекватно підійти до вибору об’єму втручання та знизити його травматичність із збереженням радикальності по відношенню до виразкового субстрату;

6. При І класі операційно-анестезіологічного ризику операцією вибору є як органозберігаючі методики, так і резекції шлунка. При ІІ класі ризику методом вибору об’єму є органозберігаючі операції (висічення виразки, дуоденопластика і СПВ). При ІІІ і ІV класах операційно-анестезіологічного ризику методом вибору вважаємо умовно-радикальні втручання на виразці з елементами малоінвазивної техніки;

7. Порівняльний аналіз тактичних підходів до вибору строків і об’єму операції в різні періоди дослідження дали змогу знизити число операцій виконаних на висоті рецидиву кровотечі з 31,7 % до 11,7 %, частоту післяопераційних ускладнень з 21,5 % до 5,8 %, рівень післяопераційної летальності з 2,4 % до 0,0 %, а загальну летальність з 4,7 % до 0,9 % .

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО І ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

1. Хворим на виразкову дуоденальну кровотечу в комплекс діагностичних міроприємств слід включити ендоскопічно-імунологічний моніторинг з динамічним вивченням вмісту SIgA, як провідного критерія прогнозу відновлення геморагії у ранні, відстрочені та пізні терміни ще до появи клінічних ознак останньої.

   Для оцінки операційно-анестезіологічного ризику варто застосовувати шкалу ризику Detsky-Larsen-Goldman (1995), яка дозволяє прогнозувати перебіг раннього поопераційного періоду і на цій основі підійти до вибору адекватного об’єму операції з метою підвищення безпеки оперативного втручання за рахунок зменшення операційної травми у хворих з підвищеним операційно-анестезіологічним ризиком.

   В оперативному лікуванні слід надавати перевагу органозберігаючим та органощадячим методикам незалежно від класу операційно-анестезіологічного ризику.

   За умов високого (ІІІ кл. ОАР) та надмірного (IV кл ОАР) операційного ризиків – операцією вибору мають бути умовно-радикальні втручання з елементами малоінвазивної техніки, але обов’язковим видаленням виразкового субстрату, як вогнища аутоімунної агресії та джерела рецидивних кровотеч.

Публікації автора:

1. Дзюбановський І.Я., Гудима А.А., Луговий О.Б. Корекція постгеморагічної анемії в умовах гострої виразкової гастродуоденальної кровотечі // Шпитальна хірургія.- 1999.-№ 2.-С.32-37

2. Дзюбановський І.Я., Луговий О.Б., Свистун Р.В., Пилипчук Р.Б., Батавіль А.М. Органозберігаючий підхід до вибору об’єму оперативного втручання при гастродуоденальних кривавлячих виразках у віковому аспекті // Вісник Морської медицини.-2001.-№2.-С.-123-126

3. Дзюбановський І.Я, Луговий О.Б., Свистун Р.В., П’ятночка В.І., Пилипчук Р.Б. Оцінка ризику оперативних втручань та знеболення в умовах гострої виразкової гастродуоденальної кровотечі у осіб похилого та старечого віку // Науковий вісник Ужгородського університету.-Серія медицина.- 2001.-Випуск 14.- -С. 131-134.

4. Гнатюк М.С., Дзюбановський І.Я., Луговий О.Б., Польовчик В.І. Морфометрична оцінка структурно-функціональних змін дванадцятипалої кишки при виразковій хворобі // Вісник наукових досліджень.-2002.- № 1.-C.21-22

5. Дзюбановський І.Я., О.Б. Луговий. Роль ендоскопічного та імунологічного моніторингу в прогнозуванні перебігу виразкової гастродуоденальної кровотечі //Галицький лікарський вісник.-2002.-№3.-С.122-124

6. Гнатюк М.С., Дзюбановський І.Я., Луговий О.Б. Імуноморфологічна та морфометрична характеристика структурних змін у дванадцятипалій кишці при виразковій хворобі, ускладненій кровотечею // Вісник наукових досліджень.- 2002.- № 4.-С.50-53

7. Дзюбановський І.Я., Луговий О.Б. Вибір терміну операції при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки, ускладненій кровотечею в умовах поліморбідності // Хірургія України-2002.- №3.-С.12-14.

8. Деклараційний патент на винахід 39274 А UA, МКИ А 61№2/00, 5/01 Спосіб стимуляції гемопоезу у хворих на гостру гастродуоденальну кровотечу виразкового генезу / Дзюбановський І.Я., Гудима А.А., Луговий О.Б.-№99010360; Заявл. 22.01.1999; Опубл. 15.06.2001; Бюл. № 5

9. Деклараційний патент на винахід 53249 А UA, МКИ А 61В17/22. Спосіб хірургічного лікування кривавлячої дуоденальної виразки / Дзюбановський І.Я., Луговий О.Б., Польовчик В.І..- № 2002042989; Заявл. 12.04.2002; Опубл. 15.01.2003; Бюл. № 1

10. Дзюбановський І.Я. Свистун Р.В., Ковальчук Ю.М., Луговий О.Б. Досвід хірургічного лікування виразкової хвороби. // Вісник Морської медицини.-2001.-№2.-С. 126-128.

11. Дзюбановський І.Я., А.Л.Семків, О.Б. Луговий Оцінка ризику знеболення та безпеки оперативних втручань в геріатричній хірургії. // Біль, знеболення, інтенсивна терапія.-2000.-№1(д).-С.447-448

12. Шляхи покращання післяопераційного гемопоезу у хворих гострими виразковими шлунково-кишковими кровотечами / Дзюбановський І.Я., Басистюк І.І., Гудима А.А., Шацький В.М., Луговий О.Б. // Біль, знеболення, інтенсивна терапія. – 2000.-1(д).-С.403-404.

13. Дзюбановський І.Я., Гнатюк М.С., Луговий О.Б.. Особливості морфологічної та ендоскопічної картини при кривавлячих гастродуоденальних виразках. // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії.-2001.- Volume 5.-№1.-С.22

14. Луговий О.Б. Особливості хірургічної тактики у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, ускладнену кровотечею у віковому аспекті. // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України.-Тернопіль,2002.- С. 94-96.

15. Луговий О.Б. Особливості локальних імунних реакцій та структурної перебудови стінки дванадцятипалої кишки в умовах виразкової кровотечі з різним клінічним перебігом. // Матеріали науково-практичної конференції хірургів Тернопілля.-Тернопіль.-2002.-С.76-78.

16. Луговий О.Б. Імуноморфоструктурна характеристика кривавлячих дуоденальних виразок. // Здобутки експериментальної та клінічної медицини.-Тернопіль, 2002. –Випуск 7.-С.154.