Анотація до роботи:

Митник З.М. Остеопороз і остеопенічний синдром при хронічних захворюваннях печінки: чинники ризику, механізми розвитку, діагностика, лікування. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.02 – внутрішні хвороби.

Івано-Франківська державна медична академія, Івано-Франківськ, 2003.

У дисертаційній роботі представлено результати дослідження структурно-функціонального стану кісткової тканини, мінерального обміну, кісткового метаболізму і кальцій-регулюючих гормонів у хворих на хронічні захворювання печінки (хронічний алкогольний гепатит, цирози печінки різної етіології). Мінеральна щільність кісткової тканини досліджена методом двофотонної рентгенівської абсорбціометрії.

У дисертації сформульовано концепцію виникнення структурно-функціональних порушень кісткової тканини при хронічному алкогольному гепатиті і цирозах печінки алкогольної, HCV- і HBV-етіології, що проявляється розвитком гепатогенного остеопорозу і остеопенічного синдрому. Доведено, що формування гепатогенної остеопатії патогенетично повязано з перебігом хронічних захворювань печінки та постає важливим симптомокомплексом при хронічних алкогольних гепатитах і цирозах печінки. Визначено основні фактори прогресуючих втрат кісткової маси при цих недугах. Досліджено порушення кальцій-фосфорного обміну, метаболізму кісткової тканини, дисбалансу кальцій-регулюючих гормонів, тестостерону, їх участь у формуванні остеопенічного синдрому і остеопорозу при хронічних захворюваннях печінки. Встановлено роль цитокінопосередкованих механізмів у патогенезі гепатогенних остеопеній і остеопорозу, встановлено звязок між ступенем запалення і мінеральною щільністю кісткової тканини. Обгрунтовано доцільність застосування препаратів кальцію і вітаміну D₃ в комплексному лікуванні гепатогенних остеопатій.

1. У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення і вирішення наукової проблеми, повязаної із вивченням патогенезу, діагностикою і лікуванням остеопорозу, асоційованого із хронічними захворюваннями печінки. Сформульовано концепцію гепатогенної остеопатії, патогенетично повязаної з основними клініко-лабораторними характеристиками хронічних алкогольних гепатитів і цирозів печінки різної етіології. Зясовано роль основних епідеміологічних, етіологічних і клініко-лабораторних факторів у формуванні остеопорозу і остеопенічного синдрому при хронічних захворюваннях печінки та обгрунтовано методи лікування даного патологічного стану.

2. Структурно-функціональні зміни кісткової тканини при хронічних гепатитах і цирозах печінки проявляються остеопорозом і остеопенічним синдромом. При дослідженні методом двофотонної рентгенівської абсорбціометрії поперекового відділу хребта і шийки стегнової кістки у хворих на хронічний алкогольний гепатит остеопороз діагностовано відповідно у 12,6% і 7,8% хворих, остеопенічний синдром – у 72,8% і 71,8% пацієнтів. При алкогольному цирозі печінки остеопороз у зазначених ділянках визначається відповідно у 37,5% і 28,1% хворих, остеопенічний синдром - у 60,9% і 69,5% пацієнтів; при цирозі печінки HCV-етіології остеопороз в поперековій ділянці хребта і шийці стегнової кістки діагностується відповідно у 30,4% і 20,3% хворих, остеопенічний синдром – у 69,5% і 75,4%. Найбільш адекватною ділянкою для дослідження мінеральної щільності кісткової тканини є поперековий відділ хребта в осіб молодого і середнього віку, а в похилому віці – шийки стегнової кістки. Остеопоротичні переломи кісток зустрічаються у 2,88% хворих на хронічний алкогольний гепатит і у 6,59% хворих на цироз печінки.

3. Найвагомішими факторами остеопорозогенного впливу при хронічних алкогольних гепатитах є тривалість і висока активність патологічного процесу (12,5%). При цирозах печінки найбільш значущими факторами у розвитку остеопорозу є алкогольний генез захворювання (37,5%) і стан декомпенсації (клас С за критеріями Чайльд-Пью) (84,2%). Частота виявлення гепатогенного остеопорозу вагомо зростає в період постменопаузи (23,5% хворих на хронічний алкогольний гепатит і 55,6% - на алкогольний цироз печінки) та у хворих похилого віку (відповідно 29,1% та 53,6%).

4. Аналіз маркерів кісткового метаболізму дозволив встановити, що при алкогольних ураженнях печінки (хронічні гепатити і цирози) відзначається помірне зростання резорбції на фоні значного пригальмування процесів кісткоутворення; кістковий метаболізм характеризується низьким темпом обміну, а втрати кісткової маси зумовлені недостатністю остеосинтетичних процесів. При цирозах печінки HCV- i HBV-етіології визначається високий темп кісткового “обороту”, що проявляється суттєвим зростанням резорбції поряд із незначним зниженням процесів формування кістки; втрати кісткової маси повязані з превалюванням процесів резорбції над кісткоутворенням. При цирозах печінки спостерігається більш глибокий дисбаланс складових кісткового “обороту”, ніж при хронічних алкогольних гепатитах. Оскільки показники екскреції піридиноліну і деоксипіридиноліну повторюють тенденцію змін резорбтивних процесів, то для оцінки резорбції кістки достатньо проводити визначення одного з них.

5. Порушення кальцій-фосфорного обміну при хронічних алкогольних гепатитах і цирозах печінки різної етіології проявляються гіпокальціємією, підвищеними втратами кальцію із сечею, зниженням тубулярної реабсорбції фосфору і підвищеною екскрецію фосфору із сечею, залежачи від ступеня активності при хронічному алкогольному гепатиті та ступеня декомпенсації і етіологічної характеристики цирозів печінки.

6. При цирозах печінки HCV- i HBV-етіології спостерігається зростання концентрації паратиреоїдного гормону в крові із формуванням синдрому вторинного гіперпаратиреозу, обумовлюючи патогенетичні особливості процесів ремоделювання і високий темп втрат кісткової маси.

7. Перебіг цирозів печінки у чоловіків асоціюється зі зниженням концентрації тестостерону в сироватці крові чоловіків і може виступати одним із предикторів прискореної рарефікації кісткової тканини і низького рівня кісткового обміну. Ступінь зниження концентрації тестостерону не залежить від етіологічних факторів, а визначається ступенем гепатоцелюлярної недостатності.

8. При хронічних захворюваннях печінки спостерігається дефіцит активних метаболітів вітаміну D – 25-гідроксихолекальціферолу і 1,25-дигідроксихолекальциферолу. Найнижчі рівні активних метаболітів вітаміну D встановлено при алкогольних ураженнях печінки, а також при декомпенсації цирозів печінки. При хронічному алкогольному гепатиті і, особливо, при цирозах печінки, спостерігається більш вагоме зниження концентрації 25-гідроксивітаміну D, що вказує на порушення першого етапу гідроксилювання вітаміну D, що відбувається в печінці.

9. Перебіг хронічних алкогольних гепатитів і цирозів печінки асоціюється із дисбалансом продукції цитокінів, що полягає у збільшенні концентрації прозапальних інтерлейкінів (ІЛ-1b, ІЛ-6, ТНФ-a) і зменшенні вмісту протизапальних (ІЛ-4, ІЛ-10), та визначається активністю патологічного процесу при хронічних алкогольних гепатитах і ступенем функціональної недостатності при цирозах печінки. Наявність тісних кореляційних відносин між концентрацією прозапальних цитокінів, мінеральною щільністю кісткової тканини і маркерами кісткового метаболізму підкреслює вагому роль цитокінопосередкованих механізмів у патогенезі гепатогенних остеопеній.

10. Комплексне лікування хворих на хронічний гепатит і цироз печінки повинно включати препарати остеотропної дії для запобігання остеопорозу і корекції структурно-функціональних порушень кісткової тканини, що виникли. Тривале (впродовж 1 року) застосування препарату “Кальцій-D₃-Нікомед” у хворих на хронічний гепатит і цироз печінки алкогольної етіології ефективно стабілізує кісткову масу, сприяє зростанню мінеральної щільності кісткової тканини і попередженню виникнення остеопоротичних переломів кісток.

Публікації автора:

1. Митник З.М. Мінеральна щільність кісткової тканини у хворих на цироз печінки // Сучасна гастроентерологія. - 2002.- № 4 (10). – С. 49-52.

2. Митник З.М. Кістковий метаболізм, мінеральний обмін та стан кальційрегулюючих гормонів у хворих із алкогольною хворобою печінки // Галицький лікарський вісник. - 2002.- Т. 9, № 2.- С. 42-45.

3. Митник З.М. Клінічні і лабораторні предиктори втрат кісткової маси у хворих із хронічними недугами печінки // Український медичний альманах. – 2003.- №2.- С. 105-109.

4. Митник З.М. Стан кальцієво-фосфорного обміну і кальцієрегулювальних систем у хворих із хронічною патологією печінки // Сучасна гастроентерологія. – 2002.- № 1(7). – С. 67-70.

5. Митник З.М. Ендокринно-метаболічні особливості рарефікації кісткової тканини у хворих на цироз печінки // Вісник проблем біології і медицини. - 2002.- № 7-8.- С. 51-56.

6. Митник З.М. Порівняльна характеристика мінеральної щільності кісткової тканини поперекового відділу хребта і стегнової кістки у хворих на хронічні гепатити // Галицький лікарський вісник. – 2003.- Т.10, № 3.- С. 58-60.

7. Митник З.М. Процеси кісткового ремоделювання у хворих на хронічний гепатит і цироз печінки // Галицький лікарський вісник. - 2002.- Т.9, № 4.- С. 49-53.

8. Митник З.М. Маркери резорбції кісткової тканини у хворих на цироз печінки // Вісник наукових досліджень. – 2002. - № 4.- С. 112-114.

9. Митник З.М. Зміни кісткового метаболізму у хворих на цироз печінки та їх корекція за допомогою препаратів вітаміну D // Гастроентерологія. Міжвідомчий збірник. - Дніпропетровськ, 2001.- Вип. 32.- С. 250-255.

10. Митник З.М. Остеокальцин як маркер кісткового формування у хворих на хронічні вірусні гепатити і цирози печінки // Галицький лікарський вісник. – 2001.- Т. 8, число 3.- С. 72-73.

11. Митник З.М. Рівень тестостерону в чоловіків, хворих на цироз печінки // Буковинський медичний вісник. - 2002.- Т.6, № 2.- С. 57-60.

12. Митник З.М. Дефіцит кальцію і вітаміну D при цирозі печінки: вплив ступеня декомпенсації хвороби // Укр. бальнеологічний журнал. – 2001.- № 4.- С. 64-67.

13. Митник З.М. Порушення мінерального обміну у хворих із хронічними захворюваннями печінки залежно від етіологічних чинників // Український медичний альманах. – 2001. - Т.4, № 5.- С. 91-95.

14. Митник З.М. Дефіцит кальцію і вітаміну D при цирозі печінки: вплив ступеня декомпенсації хвороби // Український бальнеологічний журнал. – 2001.- № 4.- С. 64-67.

15. Митник З.М. Стан кісткової тканини в жінок із хронічними захворюваннями печінки в період до і після настання менопаузи // Архів клінічної медицини. - 2003.- № 1.- С. 60-63.

16. Митник З.М. Вплив тривалого застосування препаратів кальцію і вітаміну D на мінеральний обмін у хворих на цироз печінки // Галицький лікарський вісник. - 2002.- Т.9, № 1.- С. 61-63.

17. Митник З.М. Морфометричний аналіз рентгенограм у діагностиці остеопорозу у хворих на хронічний гепатит і цироз печінки // Український медичний альманах. - 2001. – Т.4, № 3.- С. 122-124.

18. Митник З.М. Можливості комп’ютерної томографії в діагностиці остеопорозу // Український медичний альманах. - 2001.- № 2.- С. 53-55.

19. Митник З.М., Головач І.Ю. Вторинний остеопороз у практиці лікаря-гастроентеролога: патогенетичні механізми виникнення та можливості лікування й профілактики // Проблеми остеології. – 2001.- Т. 4.- № 1-2. - С. 105-106.

Здобувач самостійно провів аналіз і узагальнення результатів досліджень, написав статтю; співавтор проф. Головач І.Ю. здійснювала загальне керівництво темою вивчення вторинних остеопорозів, допомагала у формулюванні висновків роботи.

20. Митник З.М., Головач І.Ю. Роль цитокінопосередкованих механізмів у розвитку гепатогенних остеопеній // Вісник наукових досліджень. – 2003. - № 1.- С. 35-37.

Здобувачу належить визначення мети роботи, аналіз і відбір історій хвороб пацієнтів, проведення клініко-лабораторних співставлень, узагальнення. Проф. Головач І.Ю. здійснювала коректування статті, допомагала у формулюванні висновків.

21. Митник З.М., Головач І.Ю. Стан кісткової тканини у хворих на цироз печінки // Буковинський медичний вісник. - 2002.- Т.6, № 4. - С. 103-108.

Стаття написана за результатами власних досліджень Митника З.М. Здобувачу належить збір даних, узагальнення результатів, статистична обробка, написання статті. Проф. Головач І.Ю. провела рецензування статті, а також допомагала на етапі організації і проведення денситометричних досліджень.

22. Головач І.Ю., Митник З.М. Мінеральний обмін у хворих на цироз печінки і хронічний гепатит залежно від тяжкості перебігу захворювання // Вісник наукових досліджень. - 2002.- № 1. - С. 23-27.

23. Здобувач самостійно зібрав клінічний і лабораторний матеріал, провів обробку результатів, сформулював узагальнення і висновки. Участь співавтора проф. Головач І.Ю. полягала у формулюванні висновків роботи.

24. Головач І.Ю., Семенів І.П., Митник З.М., Кметюк В.М., Рогужинський І.Д. Перші результати використання двофотонної рентгенівської денситометрії в діагностиці остеопорозу // Архів клінічної медицини. – 2002.- № 1. - С. 30-36.

Участь здобувача полягає в узагальненні результатів дослідження, проведенні клінічних і інструментальних досліджень і співставлень, формулюванні висновків. Проф. Головач І.Ю допомагала на етапі інтерпретації отриманих результатів і провела коректування висновків. Співавтор Семенів І.П. проводив узагальнення результатів денситометричних досліджень у хворих ревматологічного профілю. Зав. відділення Кметюк В.М. і лікар Рогужинський І.Д. допомагали в організації проведення денситометричних досліджень.

25. Митник З.М., Попович В.І., Головач І.Ю., Балан У.В. Вторинний гіперпаратиреоз як фактор ризику порушень мінеральної щільності кісткової тканини у хворих із цирозом печінки // Вісник проблем біології і медицини. – 2002.- Вип. 11-12. – С. 53-60.

Здобувач самостійно провів аналіз історій хвороб, статистичну обробку результатів, зробив висновки, а також узагальнив літературні дані з приводу вторинного гіперпаратиреозу. Участь лікаря-лаборанта Балан У.В. полягає в організації і проведенні імуноферментних досліджень. Проф. Головач І.Ю. і проф. Попович В.І. допомагали на етапі формулювання концепції розвитку вторинного гіперпаратиреозу і редакції висновків роботи.

26. Головач І.Ю, Митник З.М., Семенів І.П. Патогенетичне обгрунтування та ефективність застосування препаратів кальцію і вітаміну D при вторинних формах остеопорозу // Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2002. - Т.6, № 1. - С. 148-149.

Здобувачу належить визначення мети роботи, аналіз історій хвороб пацієнтів, статистична обробка результатів та узагальнення отриманих даних. Співавтори проф. Головач І.Ю. і лікар Семенів І.П. приймали участь на етапі узагальнення результатів отриманих даних і формулюванні висновків.

27. Головач І.Ю., Митник З.М. Проблема діагностики й лікування вторинного остеопорозу в практиці сімейного лікаря // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина” - 2002.- Вип. 17.- С. 61-64.

Здобувачем самостiйно зiбраний клiнiчний матерiал, проведена обробка результатiв, зроблені узагальнення та висновки, написана стаття, тому участь Митника З.М. у підготовці статті до друку є основною. Проф. Головач І.Ю. очолює напрямок вивчення вторинних форм остеопорозів, допомагала на етапі узагальнень результатів.

28. Нейко Є.М., Головач І.Ю,, Митник З.М., Семенів І.П., Кметюк В.М. Сучасні методи оцінки стану кісткової тканини та діагностики її порушень при остеопорозі // Ортопедия, травматология и протезирование.- 2001.- № 4.- С. 107-113.

Стаття оглядового плану, присвячена методам дослідження стану кісткової тканини. Здобувачем самостійно визначена ідея і мета статті, проведено аналіз літературних джерел, узагальнення щодо методів дослідження. Співавтор Кметюк В.М. представив результати обстеження кісткової тканини методом компютерної томографії. Співавтор Семенів І.П. допомагав при узагальненні методів рентгенологічного дослідження кісткової тканини. Академік Є.М.Нейко і проф. І.Ю.Головач провели загальне редагування статті.

29. Нейко Є.М., Попович В.І., Митник З.М., Головач І.Ю. Нові класифікаційні підходи до проблеми систематизації гіперпаратиреозу // Галицький лікарський вісник. – 2003.- Т.10, № 1.- частина І. – С. 104-108.

Здобувачу належить збір матеріалу, огляд літератури з проблеми первинного і вторинного гіперпаратиреозу, узагальнення. Проф. Попович В.І. запропонував концепцію нової класифікації гіперпаратиреозу, що розвинули здобувач і проф. Головач І.Ю. Проф. Поповичу В.І. також належать хірургічні аспекти проблеми гіперпаратиреозу, викладені у статті. Академік АМН України Нейко Є.М. провів редагування статті, допомагав у формулюванні висновків.

30. Митник З.М., Нейко Є.М., Головач І.Ю. Спосіб корекції структурно-функціональних порушень кісткової тканини у хворих із хронічними захворюваннями печінки // Деклараційний патент на винахід 51369 А від 15.11.2002р. Бюл. № 11, 2002.

Здобувач Митник З.М. самостійно провів дослідження, визначив ідею винаходу, провів аналіз і узагальнення результатів роботи, аналіз літературних даних, статистичну обробку. Співавтори проф. Головач І.Ю. і академік Нейко Є.М. здійснювали загальне керівництво роботою і допомагали на етапі узагальнення даних.

31. Нейко Є.М., Головач І.Ю., Митник З.М. Клінічні, інструментальні і лабораторні методи діагностики остеопорозу. - Навчальний посібник. - Івано-Франківськ, 2001. – 54с.

32. Митник З.М. Остеопороз, мінеральний обмін і кістковий метаболізм у хворих з цирозом печінки // Тези допов. республ. науково-практ. конф. “Гастроентерологія ХХІ століття: сучасне і майбутнє”. - Сучасна гастроентерологія. - 2002.- № 2 (8).- С. 97.

33. Головач І.Ю., Митник З.М., Семенів І.П. Моніторинг побічних ефектів при застосуванні препаратів вітаміну D у хворих із вторинними формами остеопорозу // Матер. IV Всеукр. науково-практичної конф. з міжнародн. участю. – Харків (30-31.05.2002р.), 2002. – С. 218-219.

Митник З.М. організував відбір хворих, аналіз і узагальнення результатів роботи, зробив висновки. Співавтори проф. Головач І.Ю. і Семенів І.П. допомагали на етапі організації досліджень і трактуванні денситометричних показників.

34. Нейко Є.М., Головач І.Ю., Митник З.М. Ефективність остеотропної терапії в лікуванні хворих // Матер. республ. науково-практ. конф. “Досягнення і перспективи розвитку в клініці внутрішніх хвороб". - Харків (20-21.09.2001 р.), 2001.- С. 65-66.

Здобувачу належить збір матеріалу та підготовка роботи до друку.

35. Povoroznjuk V.V., Golovach I.Yu., Mytnik Z.M. Bone loss in women with rheumatoid arthritis // Osteoporosis Int.- 1998.- Vol. 8, Suppl. 3.- P.461 (European Congress of Osteoporosis.- Berlin.- September, 11-15, 1998).

Здобувачу належить статистична обробка матеріалу і підготовка роботи до друку.

36. Нейко Є.М., Поворознюк В.В., Головач І.Ю., Глушко Л.В., Митник З.М. Вікові особливості глюкокортикоїд-індукованого остеопорозу // Проблеми остеології. - 2000.- Т. 3, № 1.- С. 102.

Здобувачу належить статистична обробка матеріалу і підготовка роботи до друку.

37. Головач І.Ю., Митник З.М. Кістковий метаболізм у хворих із глюкокортикоїд-індукованим остеопорозом // Матер. Всеукраїнської науково-практичної конф. “Актуальні питання теоретичної та практичної медицини” (19-21.09.2002 р.) – Суми, 2002.- С. 72-73.

Здобувачу належить аналіз результатів дослідження, їх статистична обробка, формулювання висновків. Проф. Головач І.Ю. допомагала на етапі відбору хворих для дослідження та провела редагування висновків роботи.

38. Митник З.М., Головач І.Ю. Етіологія хронічних гепатитів як одна з детермінант формування гепатогенного остеопенічного синдрому // Матер. наук.-практ. конф. з міжнародною участю “Гепатити в практиці терапевта, сімейного лікаря та інфекціоніста. Сучасні методи діагностики і терапії”. – Харків, 2003 (11-12.03.2003 р.).- С. 157-160.

Здобувачу належить збір даних, аналіз і узагальнення результатів дослідження, підготовка статті до друку. Співавтор проф. Головач І.Ю. проводила коректування висновків роботи.