Анотація до роботи:

Корсак В.В. Повторні операційні втручання у стегново-підколінно-гомілковому сегменті при облітеруючих захворюваннях артерій нижніх кінцівок. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14.01.03. – хірургія. – Львівський національний медичний університет ім.Данила Галицького, м.Львів, 2007.

У дисертаційній роботі представлено результати діагностики та хірургічного лікування реоклюзій стегново-підколінно-гомілкового сегмента.

Вивчено основні причини виникнення та частоту реоклюзій стегново-підколінно-гомілкового сегмента у ранньому та пізньому післяопераційному періодах.

Проведено порівняльний аналіз радіонуклідних та ангіографічних методів діагностики, запропоновано внутрішньоартеріальну ізотопну ангіографію нижніх кінцівок. На основі результатів ангіографічних досліджень виділено 5 типів ураження артерій стегново-підколінно-гомілкової ділянки, опрацьовано класифікацію уражень при реоклюзії.

Вивчено безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування ранньої та пізньої реоклюзії, проведено порівняльний аналіз прохідності шунтів та збереження кінцівок після первинних та повторних операцій.

Розроблено алгоритм вибору способу повторного хірургічного лікування при рестенозах та реоклюзіях стегново-підколінно-гомілкового сегмента, залежно від ураження шляхів припливу та відпливу, який дозволив знизити кількість ампутацій, підвищити відсоток збережених кінцівок та покращити якість життя пацієнтів.

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми лікування ранньої та пізньої реоклюзії стегново-підколінно-гомілкового сегмента при облітеруючих захворюваннях артерій шляхом опрацювання результатів диференційного вибору методу реконструкції судин, використання прямих та непрямих методів реваскуляризації нижніх кінцівок. У результаті вирішення поставлених у дисертаційній роботі завдань одержано наступні наукові та прикладні висновки:

1. Хірургічне лікування оклюзійних атеросклеротичних уражень стегново-підколінно-гомілкового сегмента призводить до розвитку ранніх (19,1%) та пізніх (37,1%) реоклюзій. Найчастіше реоклюзія виникає у хворих після виконаних стегново-гомілкових шунтувань та ендартеректомій: відповідно у 32,4% і 22,3% в ранньому та 51,9% і 43,4% пізньому післяопераційному періодах.

2. При ранніх реоклюзіях тактичні помилки переважають над технічними і становлять 68,1%. Найбільший відсоток серед них займає недостатня оцінка шляхів відпливу, яка призводить до неефективності повторної реконструкційної операції. У 90,3% хворих ранній ретромбоз виникає протягом першого місяця після операції. Переважна кількість пізньої реоклюзії пов’язана із гіперпроліферацією інтими у ділянках анастомозів або усієї автовени. Це ускладнення частіше виникає у перші 2 роки після реконструкційної операції. У пізніший термін основною причиною реоклюзії є прогресування атеросклерозу, який спричинює стеноз та тромбоз проксимальніше або, частіше, дистальніше ділянки реконструкції.

3. Показаннями до операційного лікування при реоклюзіях стегново-підколінно-гомілкового сегмента, згідно з результатами ультразвукових досліджень, є відсутність або низька амплітуда дистального артеріального кровоплину (різко знижений магістральний або колатеральний), зниження індексу кісточкового тиску менше 0,6,-0,5. Відзначено істотне зниження індексу кісточкового тиску залежно від стадії хронічної ішемії нижніх кінцівок.

4. При реоклюзії СПГС внутрішньоартерійна радіонуклідна ангіографія, на відміну від стандартної рентгеноконтрастної артеріографії, дозволяє візуалізувати стегнові або підколінні артерії, а гіперперфузія стопи свідчить про збережений колатеральний кровоплин і вважається доброю прогностичною ознакою ефективності повторної реконструкційної операції.

5. На основі аналізу ангіографічних вислідів виділено 5 типів ураження артерій СПГС та запропоновано класифікацію уражень стегново-підколінно-гомілкового сегмента при реоклюзіях, яку необхідно враховувати при виборі методу повторної реконструкційної операції.

6. Зміни у системі зсідання крові у бік гіпокоагуляції у 1-у добу післяопераційного періоду у хворих, які отримували гепарин, не призводять до істотного зниження частоти ранніх тромботичних ускладнень. Частота ретромбозів залежить, передовсім, від стану дистального та колатерального регіонарного кровоплину. Оскільки більше 30% ранніх ретромбозів виникають у перші 24 години після операції, рекомендовано в обов’язковому порядку хворим призначати антикоагулянтну терапію після реконструкційних операцій у СПГС.

7. При звуженні проксимального анастомозу рекомендовано його розширення з допомогою вшивання автовенозного клаптя („латки”); при звуженні дистального анастомозу рекомендовано виконувати різноманітні комбіновані операції (реконструкцію за Тейлором, Лінтоном). Враховуючи виразне ураження артерій гомілки (збережена прохідність тільки однієї гомілкової артерії), необхідно накладати додаткову розвантажувальну артеріо-венозну фістулу.

8. При пізній реоклюзії у 30,4% хворих виконуються реконструкційні операції у ділянці анастомозів, а у 69,6% – шунтуючі операції. Хворим, яким при первинній операції була виконана ендартеректомія, показана шунтуюча операція. Найчастіше пластичним матеріалом при повторних операціях послужила велика підшкірна вена стегна ( у 26 пацієнтів із протилежної кінцівки) та алопротез Gore-Tex (у 16 хворих). При відсутності великої підшкірної вени стегна впроваджено метод реваскуляризації нижніх кінцівок із використанням вени верхньої кінцівки. При відсутності умов для прямої реконструкції хворим слід стосувати методи непрямої реваскуляризації нижніх кінцівок, а саме реваскуляризувальна остеотрепанація великогомілкової кістки та стопи, особливо у поєднанні з профундопластикою.

9. Ефективність повторних операційних втручань у хворих із ранніми реоклюзіями становить 58,3%. Найкращий результат зафіксовано у підгрупі хворих після виконаних стегново-підколінних автовенозних шунтувань вище колінного суглоба, коли відсоток відновленого кровоплину становить 73,9%, найгірший – у підгрупі хворих зі стегново-гомілковими шунтуваннями, коли кровоплин відновлено тільки у третини пацієнтів. Після ліквідації ранньої реоклюзії прохідність стегново-підколінно-гомілкового сегмента до кінця року зберігається у 43,6% хворих, а зберегти кінцівку вдається у 60,4% хворих. Залежно від рівня накладання дистального анастомозу (вище та нижче коліна, гомілкові артерії) прохідність зменшується приблизно на 20% (відповідно 51,5%, 32,7% та 14,3%), при використанні алопротезів прохідність стабільно утримується на рівні 60%.

10. Ефективність повторних операційних втручань у хворих із пізніми реоклюзіями становила 56,9%. Найгірші результати отримано у хворих із реоклюзією стегново-гомілкових шунтів: успішними виявилися лише третина операційних втручань. При порівнянні первинної та вторинної прохідності виявлено, що вторинна прохідність до п’ятого року спостереження є утричі нижчою після стегново-підколінного шунтування вище та нижче колінного суглоба, удвічі нижчою після стегново-підколінного алошунтування та після ендартеректомій, а стегново-гомілкові шунти закриваються до четвертого року спостереження. Після непрямих методів реваскуляризації, завдяки застосуванню комплексного (консервативного, хірургічного та реабілітаційного) лікування реоклюзій стегново-підколінно-гомілкового сегмента, протягом 3-х років вдається зберегти кінцівку у 29,3%-40,8% хворих.

11. Впровадження у клінічну практику схеми вибору способу хірургічного лікування хворих із реоклюзіями стегново-підколінно-гомілкового сегмента дозволило до п’ятого року спостережень зберегти прохідність реконструйованих сегментів у 16,8% та зберегти кінцівку у 47,9% пацієнтів.

12. Самооцінка повторних реконструкційних операцій у стегново-підколінно-гомілковому сегменті не корелює із відсотком відновленого магістрального кровоплину. У хворих з реоклюзією СПГС стверджено значно нижчу якість життя перед операцією, ніж у хворих, які готуються до первинної реконструкційної операції з приводу хронічної ішемії нижніх кінцівок. Після невдалої повторної реконструкційної операції якість життя погіршується майже за всіма показниками.

Публікації автора:

1. Русин В.І., Корсак В.В., Чобей С.М. Діагностика та хірургічне лікування облітеруючого ендартеріїту нижніх кінцівок. - Ужгород: УжДУ, міська друкарня, 1998. - 144 с.

2. Русин В.І., Корсак В.В. Повторні операційні втручання в стегново-підколінно-гомілковому сегменті при облітеруючих захворюваннях артерій нижніх кінцівок. – Ужгород, „ВЕТА-Закарпаття”, 2006. – 247 с.

3. Русин В.І., Корсак В.В., Липчей О.С. Спосіб реваскуляризації артерій нижніх кінцівок. // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія «Медицина». - 1999. - Вип.8. - С.158-160.

4. Корсак В.В., Микита А.І., Корсак Ю.В., Липчей О.С. Вибір методу реконструкції при реоклюзії стегново-підколінно-гомілкового сегмента // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія «Медицина». - 1999. - Вип.8. - С.141-143.

5. Русин В.І., Корсак В.В., Русин А.В. Повторні операції у хворих із мезентеріальним тромбозом при мультифокальному атеросклерозі // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія «Медицина». - 2001. - Вип.14. - С.39-41.

6. Корсак В.В., Русин В.І. Причини та наслідки інфекційних ускладнень при аорто-стегнових реконструкціях // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія «Медицина». - 2003. - Вип.19. - С.19-22.

7. Русин В.І., Корсак В.В., Корсак Ю.В. Реваскуляризація аорто-клубово-стегнового басейну у хворих на цукровий діабет // Шпитальна хірургія. – 2003. – Додаток 1. – С.45-47.

8. Русин В.І., Корсак В.В. Комбіновані та повторні оперативні втручання при поєднаній гострій ішемії нижніх кінцівок та головного мозку // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія «Медицина». - 2003. - Вип.20. - С.22-25.

9. Русин В.І., Корсак В.В., Левчак Ю.А. Повторні реконструктивні операції при реоклюзії судин стегново-підколінно-тибіального сегмента // Клінічна хірургія. – 2004. – №4-5. – С.104.

10. Русин В.І., Корсак В.В., Пічкар І.Й. Рання та пізня реоклюзія після стегново-підколінно-тибіальної реконструкції // Клінічна хірургія. – 2005. – №4-5. – С.62-63.

11. Русин В.І., Корсак В.В., Левчак Ю.А. Хірургічне лікування ранніх реоклюзій стегново-підколінно-гомілкового сегмента // Харківська хірургічна школа. – 2005. – №4. – С.31-34.

12. Русин В.І., Корсак В.В. Непрямі методи реваскуляризації при реоклюзії судин стегново-підколінно-гомілкового сегмента // Клінічна хірургія. – 2006. – №4-5. – С.72.

13. Русин В.І., Корсак В.В., Воловик Н.В. Радіонуклідна ангіографія в діагностиці реоклюзій стегново-підколінно-гомілкового сегмента // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2006. – № 1-2. – С.25-28.

14. Русин В.І., Корсак В.В. Причини та частота виникнення ранньої реоклюзії судин стегново-підколінно-гомілкового сегмента // Клінічна хірургія. – 2006. – №7. – С.47-49.

15. Русин В.І., Корсак В.В. Частота та причини пізньої реоклюзії стегново-підколінно-гомілкового сегмента // Шпитальна хірургія. – 2006. – № 2. – С.51-53.

16. Корсак В.В. Хірургічне лікування пізніх реоклюзій стегново-підколінно-гомілкового сегмента // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія «Медицина». - 2006. - Вип.28. - С.137-142.

17. Корсак В.В. Зміни показників системи зсідання крові у хворих із ранніми тромботичними ускладненнями після стегново-підколінно-гомілкової реконструкціі // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія «Медицина». - 2006. - Вип.29. - С.147-151.

18. Русин В.І., Корсак В.В., Левчак Ю.А. Хірургічна тактика при реоклюзії стегново-підколінно-гомілкового сегмента // Серце і судини. – 2006. – №4 (Додаток). – С.412-416.

19. Русин В.І., Корсак В.В., Русин А.В., Лаба Ю.М. Самооцінка результатів хірургічного лікування та якість життя хворих із реоклюзією стегново-підколінно-гомілкового сегмента // Архів клінічної медицини. – 2006. – №2 (10). – С.70-73.

20. Русин В.І., Корсак В.В., Русин А.В. Оцінка віддалених результатів повторних операцій в стегново-підколінно-гомілковому сегменті // Експериментальна і клінічна медицина. – 2006. – №3. – С.159-163.

21. Русин В.І., Корсак В.В., Русин А.В., Осипенко П.В. Класифікація реоклюзії артерій стегново-підколінно-гомілкового сегмента з метою вибору способу реконструкції // Клінічна хірургія. – 2006. – №9. – С.49-52.

22. Русин В.І., Корсак В.В., Калимон О.Р. Прогнозування та діагностика можливостей виконання реконструкційних операцій при реоклюзії стегново-підколінно-гомілкового сегмента // Вісник невідкладної і відновної медицини. – 2006. – Т.7., №4. – С.641–644.

23. Русин В.І., Корсак В.В. Техніка виконання повторних операційних втручань в стегново-підколінно-гомілковому сегменті. // Acta Medica Leopoliensia (Львівський медичний часопис). – 2006. – Т.12., №2. – С.24-27.

24. Русин В.І., Корсак В.В. Повторна непряма реваскуляризація при реоклюзії стегново-підколінно-гомілкового сегмента. // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. – 2006. – Т.5, №4. – С.39-41.

25. Русин В.І., Корсак В.В. Вибір способу реконструкції при реоклюзії артеріального стегново-підколінно-гомілкового сегмента // Хірургія України. – 2007. – Т.21, №1. – С. 20-24.

26. Пат. 31404 А, МПК 7 А 61В 17/00. Спосіб лікування оклюзії в стегново-підколінному сегменті / В.І. Русин, В.В. Корсак, Липчей О.С. – №98084587. Заявл. 26.08.1998; Опубл. 15.12.2000. Бюл.№ 7-ІІ.

27. Пат. МПК А61В 6/02, А61К 49/04. Спосіб діагностики ішемії тканин при реоклюзії стегново-підколінно-гомілкового сегмента. В.І. Русин, В.В. Корсак. № u 2006 02758. заявл.15.03.2006. Опубл. 17.07.2006. Бюл.№ 7.

28. Русин В.І., Корсак В.В., Левчак Ю.А., Липчей О.С., Чобей С.М. Медикаментозна реабілітація хворих з стегново-тібіальними анастомозами // Сучасні проблеми рекреації на курортах Карпатського регіону (Зб. наук. пр.). – Ужгород, 1995. – С.142-143.

29. Русин В.І., Пічкар Й.І., Корсак В.В., Левчак Ю.А., Липчей О.С., Мартинич К.І., Філіп С.С. Застосування вазапростану у комплексі лікування гнійно-некротичних уражень нижніх кінцівок у хворих на діабет // Клінічна хірургія. – 1996. – №2-3. – С.56-57.

30. Ардельянова Г.В., Корсак В.В., Липчей О.С., Левчак Ю.А., Русин А.В., Болдіжар П.А. Ультразвуковий скринінг уражень брахіоцефальних артерій у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок // Новые технологии в хирургии. – К.: Арт График, 1997. – С.100.

31. Липчей О.С., Корсак В.В., Левчак Ю.А., Джаффаль М.Х. Віддалені результати стегново-підколінного автовенозного шунтування // Новые технологии в хирургии. – К.: Арт График, 1997. – С.111-112.

32. Русин В.І., Корсак В.В., Чобей С.М., Липчей О.С. Використання вазапростану в лікуванні критичної ішемії нижніх кінцівок // Нові технології в хірургії. – Ужгород, 1997. – С.122-123.

33. Корсак В.В., Липчей О.С., Джаффаль М.Х. Причини реоклюзії стегново-підколінного сегменту // Нові технології в хірургії. – Ужгород, 1997. – С.148-150.

34. Русин В.І., Корсак В.В., Чобей С.М., Липчей О.С. Антикоагулянтна терапія після стегново-підколінних реконструкцій // Нові технології в хірургії. – Ужгород, 1997. – С.151-152.

35. Русин В.І., Корсак В.В., Чобей С.М., Левчак Ю.А., Липчей О.С. Застосування композиційних аутовенозних трансплантатів у стегново-тибіальній позиції // Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії: збірник робіт наукової конференції, присвяченої 80-річчю з дня народження академіка О.О.Шалімова. – К., 1998. – С.292-295.

36. Rusin V.I., Korsak V.V. Method of revascularization of arteries of the lower extremities. // Kniha abstraktov. II Slovensk chirurgick kongres s medzinrodnou ast’ou. 31.Spolon kongres slovenskch a eskch chirurgov. 8.-10. septembra 1999. - Bojnice-Prievidza, 1999. – P.40.

37. Корсак В.В. Повторные операции при реокклюзии бедренно-подколенного сегмента. // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Шестой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2000 - Том.1, № 6. - С.87.

38. Корсак В.В. Инфекционные осложнения после аорто-бедренных реконструкций. // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Седьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2001. - Том.2, № 6. - С.90.

39. Корсак В.В. Повторні оперативні втручання в клубово-стегновому сегменті // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. Т.1. – Тернопіль, 2002. – С.650-652.

40. Русин В.І., Корсак В.В. Реабілітація хворих після повторних реконструктивних операцій на магістральних артеріях нижніх кінцівок // Матеріали V науково-практичної конференції з міжнародною участю „Рання медична реабілітація: здобутки, проблеми, перспективи” 25-28 жовтня 2004 року. Додаток до журналу „Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія”. – 2004. – № 3. - С.251-252.

41. Русин В.И., Корсак В.В. Возможности повторных реконструкций в бедренно-подколенном сегменте // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Десятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2004 - Том.5, № 6. - С.86.

42. Русин В.І., Корсак В.В. Повторна непряма реваскуляризація при реоклюзії стегново-підколінно-гомілкового сегмента. // Матеріали другої всеукраїнської науково-практичної конференції „Використання фізичних факторів у хірургії”. Чернівці, 2006 – С.127-132.