В дисертації наведено теоретичне обгрунтування та практичне вирішення проблеми поєднаних форм внутрішньоутробних інфекцій та їх несприятливого впливу на перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду, розвиток та стан внутрішньоутробного плоду та новонародженого, а також розвиток дитини у віддаленому після родів періоді. Це довело необхідність розробки профілактично-лікувально-реабілітаційної системи з метою покращення стану здоров’я матері та плоду, новонародженого та дитини у віддаленому після родів періоді. 1. У жінок з поєднаними формами TORCH-інфекцій перебіг вагітності найчастіше ускладнюється анемією вагітних (72%), загрозою переривання вагітності (62%), хронічною плацентарною недостатністю (58%) з переважанням субкомпенсованих форм (36%), пізніми гестозами (46%), ранніми токсикозами (14%) та загостренням хронічної екстрагенітальної патології (14%). Характерними комплікаціями родового акту у жінок з поєднаними формами внутрішньоутробних інфекцій є передчасний розрив плодових оболонок (56%), патологічний прелімінарний період (42%), первинна та вторинна слабість родової діяльності (40%), прогресуюча інтранатальна гіпоксія плоду (24%). Третій та ранній післяродовий періоди часто набувають патологічного перебігу, ускладнюючись травмами родових шляхів (62%) та гіпотонією матки (32%). Питома вага абдомінального розродження складає 32%, причому, основними показаннями до кесаревого розтину є слабість родової діяльності (12%), прогресуюча інтранатальна гіпоксія плоду, що не піддається медикаментозній корекції (10%), субкомпенсована плацентарна недостатність у вагітних з обтяженим акушерським анамнезом або вік яких перевищував 35 років і роди були першими (8%). Має місце високий відсоток синдрому затримки розвитку плоду у даній групі пацієнток з переважанням асиметричної форми (24%) супроти симетричної форми його (8%). Асфіксія новонароджених важкого ступеню має місце у 8%, середньоважка – 20%, легка – 8% спостережень. Перинатальні втрати складають 30. Реалізація внутрішньоутробного інфікування має місце у 22% випадків. 2. У вагітних з поєднаними формами TORCH-інфекцій порушується стан внутрішньоутробного плоду, що має своє вираження в показниках кардіотокографії: тахі- або брадікардія, зменшення варіабельності ритму, поява пізніх та варіабельних децелерацій; даних ультразвукового дослідження: передчасне старіння плаценти на фоні маловоддя (22%) та багатоводдя (14%), гіпертрофія (18%) та гіпотрофія плаценти (12%); результатах вивчення біофізичного профілю плоду (оцінка 6–4 бали мала місце у 58% випадків); порушенні гормональної функції фетоплацентарного комплексу, а саме: зниження концентрації естріолу, естрадіолу, прогестерону, плацентарного лактогену та хоріонічного гонадотропіну з 32–34 тижнів вагітності. 3. При поєднаних формах TORCH-інфекцій має місце порушення гемодинаміки в системі “мати–плацента–плід”, починаючи з другого триместру вагітності (частота ІА та ІБ ступенів важкості порушень матково-плацентарного та плодового кровотоку складає 22%, ІІ ступінь – 36%), що проявляється підвищенням систоло-діастолічного відношення в артерії пуповини і / або маткових артеріях на фоні зниження пульсаційного індексу та індексу резистентності, що є наслідком підвищення судинного опору в матково-плацентарному ложі, створюючи несприятливі умови для росту та розвитку внутрішньоутробного плоду. 4. При гістологічному дослідженні плацент жінок з поєднаним TORCH-інфікуванням має місце домінування в субхоріальній та центральній зонах поздовжніх ворсин з поодинокими термінальними гілками, повна облітерація ареріол в опорних ворсинах 2 та 3 порядку, базальний децидуіт з дифузною інфільтрацією сегментоядерними лейкоцитами. При гістостереометричній характеристиці компонентів плаценти у даній групі пацієнток переважають такі компоненти плаценти як міжворсинковий фібриноїд, зближення ворсин, строма ворсин та ангіоматоз їх на фоні достовірного зниження питомого об’єму судинного русла, епітелію ворсин, синцитіокапілярних мембран та термінальних спеціалізованих ворсин. 5. У вагітних з поєднаними формами TORCH-інфекцій вже з ранніх термінів вагітності мають місце зміни мікробіоценозу родових шляхів зі зниженням вмісту лактобацил, біфідо – та пропіоновокислих бактерій з одночасним зростанням рівня умовно-патогенних збудників, причому, виявлені патологічні зрушення піхвового біотопу поглиблюються з прогресуванням вагітності. Вивчення вірусологічного статусу вагітних зі змішаними TORCH-інфекціями засвідчує відсутність взаємозв’язку між рівнем специфічних антитіл та реплікацією збудника. Про імовірну активацію TORCH-патогенів свідчить наростання титрів імуноглобулінів класу G в динаміці (інтервал 2 тижні) у 2 рази при токсоплазмозі, хламідіозі та 4 – при ЦМВІ. Виявлення специфічних імуноглобулінів класу М не є ознакою реактивації TORCH-інфекції при стабільних титрах імуноглобулінів класу G в динаміці. Необхідним слід вважати виявлення ДНК TORCH-патогену як мінімум в одному біосубстраті для підтвердження реплікації збудника в організмі жінки. 6. У вагітних з поєднаними формами TORCH-інфекцій відмічається достовірне зниження Т-хелперів, природних кіллерів, хелперно-супресорного співвідношення, нейтропенія та зниження функціональної активності нейтрофілів. Вказані зміни фіксуються, починаючи з ранніх термінів вагітності (10–12 тижнів). 7. У вагітних з поєднаними формами TORCH-інфекцій має місце зрушення основних гемостазіологічних показників в бік гіперкоагуляції, починаючи з першого триместру вагітності. При цьому, має місце зростання пулу активованих форм тромбоцитів, що призводить до утворення тромбоцитарних агрегатів, що утруднюють мікроциркуляцію. Це є фактом формування хронічного синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові з порушенням мікроциркуляції, в тому числі, в судинах плацентарної площадки. У вагітних з поєднаним TORCH-інфікуванням змінюються еритропоез та структурно-функціональні властивості еритроцитарних мембран, що має наступні особливості: зниження середнього вмісту гемоглобіну з розрахунку на один еритроцит; зниження вмісту нормальних з одночасним зростанням кількості патологічних форм еритроцитів (стоматоцити, ехіноцити, деструктивні форми); підвищення гідрофільності мембран еритроцитів; активація перекисного окислення ліпідів та зростання активності фосфоліпази А2. Усе це призводить до порушення функціональних властивостей мембран еритроцитів, підвищує агрегаційну здатність їх та ризик гемолізу і сприяє гіпоксії тканин організму вагітної. Причому, вказані порушення мають місце уже в першому триместрі вагітності, прогресують з її розвитком і однаково виражені при всіх формах TORCH-інфекцій. 8. Мікробіологічний статус новонароджених від матерів з поєднаним TORCH-інфікуванням характеризується дизбіотичними порушеннями (різке зниження вмісту лактобацил, відсутність біфідо- та пропіоновокислих бактерій з одночасним зростанням рівня стафіло- та стрептококів, грибів роду Кандида, кишкової палички, корінебактерій, ентерококів та пептострептококів), що призводить до виражених гастроінтестинальних порушень та високого ризику септичних захворювань. У жінок зі змішаними TORCH-інфекціями реалізація внутрішньоутробної інфекції серед новонароджених складає: вірусом цитомегалії 22%, хламідіями – 8%, токсоплазмами – 1%, причому імовірність внутрішньоутробного інфікування плоду збудниками не залежить від рівня імуноглобулінів класу G у вагітної. 9. У жінок з поєднаними TORCH-інфекціями віддалені наслідки розродження для матері характеризуються високою частотою фонових захворювань та дисплазій шийки матки (26% через 3, 11% через 6 та 16% через 12 місяців), запальних процесів жіночих статевих органів (21% через 3, 12% через 6 та 14% через 12 місяців) і порушень оваріально-менструального циклу (18% через 3, 9% через 6 та 7% через 12 місяців). В структурі соматичної патології домінують загострення хронічних захворювань нирок (17% через 3, 15% через 6 та 15% через 12 місяців), ендокринопатії (15% через 3, 11% через 6 та 12% через 12 місяців), захворювання ЛОР-органів (10% через 3, 13% через 6 та 11% через 12 місяців), легенева патологія (10% через 3, 11% через 6 та 9% через 12 місяців). Віддалені наслідки для новонароджених від матерів з поєднаним TORCH-інфікуванням характеризуються відставанням у фізичному та психомоторному розвитку (14%), синдромом пірамідної недостатності (6%), прогресуючою гідроцефалією та дитячим церебральним паралічем (4%), порушенням мовного розвитку (4%) та погресуючою втратою слуху і патологією зорового сприйняття (4%), епілептиформним синдромом (2%). 10. Для зниження частоти акушерської та перинатальної патології у вагітних з поєднаними формами TORCH-інфекцій розроблено профілактично-лікувально-реабілітаційну систему, яка включає застосування комплексу вітамінів прегнакер, імуномодулятора гропринозин та фолієвої кислоти на етапі передгравідарної підготовки; під час вагітності – специфічний імуноглобулін людини антицитомегаловірусний, протефлазид, при супутньому хламідіозі – вільпрафен, токсоплазмозі – роваміцин, санацію статевих шляхів – бетадин; з метою профілактики дизбіотичних явищ – мультипробіотик “Симбітер концентрований”; для покращення реологічних властивостей крові – рефортан, стабізол; з метою профілактики та лікування анемії – ранферон–12; для профілактики і лікування плацентарної недостатності – глутаргін та ліпін; в післяродовому періоді актуальним залишається призначення препаратів прегнакер, ранферон–12, протефлазид та імуноглобулін людини антицитомегаловірусний. 11. Використання розробленої профілактично-лікувально-реабілітаційної системи сприяє покращенню показників матково-плацентарного кровообігу, систем імунітету, гемостазу, еритрону, усуненню дизбіотичних явищ пологових шляхів та клінічних показників, зокрема зниження частоти загрози переривання вагітності (34% проти 62% у І основній; р<0,05); анемії (30% проти 72% у І основній; р<0,05); хронічної плацентарної недостатності (24% проти 58% у І основній; р<0,05); пізніх гестозів (23% проти 46% у І основній; р<0,05). Достовірно зменшилася питома вага ускладнень родового акту: передчасний розрив плодових оболонок (22% проти 56% у І основній; р<0,05); первинна та вторинна слабкість родової діяльності (20% проти 40% у І основній; р<0,05); прогресуюча інтранатальна гіпоксія плоду (10% проти 24% у І основній; р<0,05). Частота кесаревого розтину достовірно знизилася з 32% до 12%. Покращилися перинатальні наслідки розродження: симетрична форма синдрому затримки розвитку плоду була відсутня (у І основній групі – 8%); зменшилася питома вага асиметричної форми вказаної патології (10% проти 24%; p<0,05); асфіксії новонароджених середнього ступеню (4% проти 20%; p<0,01), неврологічних порушень (16% проти 46%; р<0,05) та реалізації внутрішньоутробного інфікування (2% проти 22%; p<0,01). Асфіксія важкого ступеню не фіксувалася (в І основній – 8%); перинатальні втрати були відсутні (проти 30 в І основній групі). Віддалені наслідки розродження характеризувалися для матерів зниженням доброякісних та диспластичних процесів шийки матки (12% проти 26%; р<0,05); запальних процесів жіночих статевих органів (10% проти 21%; р<0,05); порушень оваріально-менструального циклу (7% проти 18%; р<0,05); ендокринопатій (8% проти 15%; р<0,05), захворювань нирок (7% проти 17%; р<0,05), легеневої патології (5% проти 10%; р<0,05), хвороб ЛОР-органів (4% проти 10%; р<0,05). Перебіг гіпоксично-ішемічної енцефалопатії у дітей, матері яких отримували розроблену нами систему, вирізнявся високою ефективністю призначеної терапії та відсутністю затримки психомоторного розвитку. Вроджена пневмонія, яка мала місце у 2% дітей матерів ІІ основної групи характеризувалася відносно легким перебігом, швидким зворотнім розвитком процесу при лікуванні та відсутністю повторних епізодів захворювання протягом першого року життя. |
