Костирной Олександр Васильович. Профілактика і лікування гнійних ускладнень гострого деструктивного панкреатиту (експериментальне і клінічне дослідження) : дис... д-ра мед. наук: 14.01.03 / Кримський держ. медичний ун-т ім. С.І.Георгієвського. — Сімф., 2006. — 417арк. — Бібліогр.: арк. 375-416.
Анотація до роботи:
Костирной О.В. Профілактика і лікування гнійних ускладнень гострого деструктивного панкреатиту – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львів, 2006.
Робота присвячена вивченню патогенезу клініки, діагностики, профілактики та лікування гнійних ускладнень гострого панкреатиту.
Вивчено основні ланки генезу гнійно-некротичних ускладнень деструктивного панкреатиту, на опрацьованій автором моделі панкреонекрозу, ускладненого гнійним процесом парапанкреатичної клітковини, а також вивчення протокової системи підшлункової залози.
Порівняльний аналіз наслідків перебігу післяопераційного періоду у хворих з пасивним та активним дренуванням показав, що постійне «відмивання» порожнини чепцевої сумки при гнійних ускладненнях гнійного панкреатиту є одним із заходів профілактики наростання процесу. При пасивному дренуванні із 253-х хворих у 88,8% (225 хворих) виникла необхідність у релапаротоміях. При постійному активному дренуванні повторні втручання виконано у 39 (48,2%) із 81-го хворого. Одержані результати лікування гнійного панкреатиту добре погоджуються із повідомленнями сучасної літератури.
Напрацьовані наші способи лікування гнійних ускладнень гострого панкреатиту і дренування чепцевої сумки дозволили оптимізувати «стандартні» метод післяопераційного дренування гнійного вогнища в чепцевій сумці й етапи некрсеквестректомій шляхом застосування лапароскопічних маніпуляцій і використання для місцевого лікування комбінованих лікарських препаратів широкого спектра дії, забезпечило зниження післяопераційної летальності від 37,1% до 16,0%.
Встановлено, що за локалізованих форм гнійно-некротичного панкреатиту буде ефективним застосування методу закритого постійного лаважу за Бегером (летальність 18,7%); метод програмованих релапаротомій пропонується у випадках розвитку гнійного перитоніту (післяопераційна летальність - 26,6%), метод відкритого лікування через лапаростому пропонується за поширених заочеревинних флегмон із гнійним затіканням у пароколон (післяопераційна летальність 18, %).
У дисертації наведено експериментальне обґрунтування нового погляду на патогенез ГДП та його гнійно-некротичних, септичних ускладнень, що дозволило оптимізувати комплексне лікування хворих зокрема, уточнить показання до операційного, особливо мало інвазійного втручання, способів його завершення, раціоналізувати застосування нових лікарських препаратів (мазі) - у післяопераційному періоді, у результатах чого суттєво зменшити кількість ускладнень та летальність пацієнтів.
Незважаючи на розвиток сучасної панкреатології, найчастішим ускладненням ГДП є інфекція некрозу, яка різко погіршує клінічний перебіг захворювання і є основною причиною несприятливих вислідів лікування. Висока летальність, яка зберігається, при ГДП в стадії ГНУ становить 26,4-53,8%. Невирішеною проблемою ГНУ є участь в патогенезі системи проток ПЗ. Етапні некрсеквестректомії з використанням різних дренажно-промивних систем в умовах застосування лапароскопічної техніки вимагають подальшого вивчення і напрацювання альтернативних способів лікування ГНУ з використанням малоінвазійних методів.
Експериментальна модель вогнищевого панкреонекрозу, ускладненого гнійним процесом у ППК, дозволила вивчити патогенез захворювання, а також опрацювати нові шляхи лікувальної програми з використанням лікувальних композицій комбінованої дії.
Експериментальна модель нагноєння ПНПКПЗ розширила розуміння цистогенезу захворювання, а також дозволила запропонувати варіант місцевого лікування з використанням лікувальних препаратів багатокомпонентної дії; теоретично обґ’рунтована технологія інструментального способу декомпресії кісти шляхом формування сполучення між її порожниною і магістральною протокою ПЗ.
Обґрунтовано роль і участь протокової системи ПЗ у патогенезі ГДП і його ГНУ: з використанням запропонованих моделей панкреонекрозу і нагноєння ПНПКПЗ; вивченням системи проток органа доведено, що випадкам збереження цілості протокової системи клінічно відповідає легка (набрякова) форма ГП, водночас, як порушення «цілості» системи проток призводить до утворення вогнищ панкреонекрозу; формування «передніх» (у чепцеву сумку) і «задніх» (в заочеревинну клітковину) панкреатичних фістул, внаслідок руйнування системи проток ПЗ спричиняє зникнення феномену відхилення панкреатичних ферментів внаслідок появи можливості їх надходження у черевну порожнину і заочеревинну клітковину.
Теоретично і експериментально обґрунтовано принципи місцевого медикаментного лікування ГДП: з допомогою методу ЯМР вивчено дію комбінованих препаратів на еритроцит людини, доведено, що модифікована основа нових багатокомпонентних лікувальних препаратів, застосованих для лікування інфікованого панкреонекрозу в порівнянні зі стандартною (поліетиленоксидною) має низку переваг, тому що забезпечує сорбційний ефект захищаючи тканини від пошкодження, надлишкової дегідратації, завдяки збалансованим дифузійним процесам всередині клітин; не пригнічує некролітичну активність колагенази (протеази-С), яка входить до складу комбінованого препарату – мазі офлотримол-п.
Важливим засобом профілактики ГНУ ГДП є відмова від ранніх операцій з приводу набрякових форм захворювання, окрім випадків біліарного генезу; при асептичному панкреонекрозі у більшості хворих (69%) вдається домогтися дисипації оментобурситу і заочеревинного інфільтрату з допомогою консервативної терапії (застосуванням сучасних антимікробних препаратів – цефалоспоринів IV покоління, карбепенемів) і малоінвазійних втручань. Ефективним способом профілактики і патогенетичного лікування є застосування в комплексній консервативній терапії сандостатину, який дозволяє знизити частоту екстраабдомінальних системних ускладнень в ранній термін захворювання і розвиток «пізніх» внутрішньочеревних ГНУ, що забезпечує зниження післяопераційної летальності у хворих на важкий панкреатит (згідно) зі шкалою АРАСНЕ-ІІ – 10 і більше пунктів).
Запропонована комп'ютерна програма тривимірного віртуального моделювання запального процесу в ПЗ і навколишніх тканинах і постійний динамічний контроль за станом хворого з використанням всього арсеналу засобів і методів комплексної діагностики (клінічно-лабораторна, інструментальна) дозволяє вчасно розпізнати перехід асептичного панкреонекрозу в ГНУ.
Основною причиною ГНУ (абсцес ПЗ, ГП, гнійний оментобурсит і ін.) ГДП є вторинне інфікування, яке розвивається на 3-5 добу після дренування (тампонування) чепцевої сумки; принципом хірургічного лікування деструктивного панкреатиту є прагнення до виконання операційного втручання у відносно пізні (понад 14-20 днів від початку захворювання) терміни, після пригнічення синдрому системної запальної відповіді і можливо повної секвестрації вогнищ панкреонекрозу.
До профілактики ГНУ ГДП слід залучити низку лікувально-тактичних заходів на різних етапах лікування ГП. Реальні можливості запобігання розвитку ГНУ споконвічно полягають в інтенсифікації лікувального процесу з перших годин госпіталізації хворого запровадженням методів екстракорпоральної детоксикації організму для приготування хворих до операційного втручання. Інтраопераційна профілактика допускає обмеження вогнища деструкції, запобігання вторинному інфікуванню, адекватне дренування гнійно-некротичних вогнищ, відсутність технічних і тактичних помилок при операційному втручанні.
Для правильного вибору лікувальної тактики при неускладненій кісті ПЗ необхідна інформація про зв'язок її з системою проток органа і морфологічної структури стінки кісти. Обґ’рунтованим методом лікування неускладнених кіст є внутрішнє дренування. Характер і обсяг хірургічного втручання при наявності ускладненої ПНКПЗ залежить від виду ускладнення і ступеня «зрілості» її стінки. При нагноєнні кісти або при перфорації її стінки доцільним є зовнішнє дренування з активною аспірацією. При кровотечі у порожнину кісти показана резекція ПЗ з кістою.
Метод завершення операції з приводу ГДП і його ГНУ визначається характером, локалізацією і поширеністю патологічного процесу: закритий лаваж є ефективний при лікуванні локалізованих (в межах чепцевої сумки) форм гнійно-некротичного панкреатиту; метод програмованих релапаротомій застосовують при лікуванні поширених форм ГНУ інтраабдомінальної локалізації, особливо у випадках розлитого гнійного перитоніту; метод лікування через «керовану» лапаростому показаний при лікуванні великих заочеревинних флегмон з гнійними запливами у параколон.
Адаптована комп’ютерна програма тривимірного моделювання Solid Works обсяжного процесу в ПЗі заочеревинному клітинному просторі, написана мовою З++ під Windows 1998/2000/XP, яка дозволяє отримати інформацію про ступінь поширення запального процесу в органі і заочеревинному просторі і вибрати оптимальний доступ до вогнища запалення.
Застосування запропонованих способів місцевого лікування гнійних ускладнень гострого деструктивного панкреатиту забезпечило зниження післяопераційної летальності від 37,1% до 16,0%.
Публікації автора:
Костырной А.В. Постнекротическая киста поджелудочной железы – патогенез, лечение // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. – 1997. – Т. 133, Ч. II. – С. 219 – 222.
Костырной А.В. Местное лечение острого деструктивного панкреатита и его осложнений // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. – 1997. – Т. 133, Ч. II. – С. 66 - 69.
Старосек В.Н., Даценко Б.М., Костырной А.В. Способ дренирования при гнойно-некротических осложнениях острого панкреатита // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. – 1998. – Т. 134, Ч. ІІ. – С. 43 - 47.
Старосек В.Н., Костырной А.В., Мартыненко А.П. Современные взгляды на хирургическое лечение панкреонекроза // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. – 1999. – Т. 135, Ч. ІІІ. – С. 100 - 104.
Костырной А.В. Особенности протоковой системы поджелудочной железы при остром панкреатите и его осложнениях // Клінічна хірургія. – 2000.- № 2. – С. 10 –11.
Костырной А.В. Способ дренирования при гнойно-некротических осложнениях острого панкреатита. // Вісник морської медицини. – 2001. - № 2 (14). – С. 210 – 214.
Костырной А.В. Патогенез, клинические проявления гнойных осложнений некротического панкреатити. // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения.- 2001.- Т.137, Ч. III.- С.83-87.
Костырной А.В., Старосек В.Н. Хирургические аспекты лечения острого панкреатита и его осложнений // Клінічна хірургія. - 2002. - № 7. - С. 17-18.
Костырной А.В., Старосек В.Н. Оценка тяжести состояния и прогноз течения заболевания у больных острым панкреатитом // Таврический медико-биологический вестник. - 2002. - Т. 2. - № 5. - С. 77-79.
Горпинюк В.П., Бурлак В.О., Бетеску Д.О., Костирний О.В. та ін. Новий спосіб лікування псевдокісти підшлункової залози: концептуальна модель, експериментальне обґрунтування та технологічне забезпечення // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 1999. - № 3. – С. 41-42.
Костирний О.В., Старосек В.М., Мартиненко А.П. Дренування в абдомінальній хірургії // Практична медицина . – 2002. - № 4. – Т. У111. – С. 50-52.
Костирний О.В., Старосек В.М., Гройзик К.Л., Арун Сасідаран. Особливості сучасного панкреонекрозу-сепсису // Практична медицина. – 2004. - № 1. – Т. Х. – C. 38-43.
Старосек В.Н., Костырной А.В., Гройзик К.Л, Колесник Е.Ю. Оптимизация хирургического лечения инфицированного панкреонекроза //Експериментальна і клінічна медицина. - 2004. - № 3. - С. 89-90.
Костирной О.В., Воронов Д.Є. Оценка эффективности дренирования брюшной полости при перитоните // Харківська хірургічна школа. - 2005. - № 1.1 (15). - С. 40-42.
Костырной А.В., Влахов А.К. Исследование эффективности применения фортума при гнойно-септических состояниях // Таврический медико-биологический вестник. - 2005. - Т. 8. - № 1. - С. 58-62.
Старосек В.Н., Костырной А.В., Гройзик К.Л. Пути улучшения диагностики и лечения некротического панкреатита // Вісник Української медичної стоматологічної академії «Актуальні проблеми сучасної медицини». - 2005. - Т. 5. - № 19. - С. 60-62.
Мартиненко О.П., Акперов І.А., Бабой О.М., Гончарук М.В., ГрибенчиковГ.І., Каленик І.С., Костирний О.В. та ін. Можливості «відкритої» санації черевної порожнини при хірургічному лікуванні хворих на абдомінальний сепсис // Acta Medica Leopoliensia. – 2001. – Vol. 7. - № 4. – С. 48 – 50.
Патент на изобретение № 2134069, 10.08.1999 г. РФ Способ лечения воспалительного процесса в поджелудочной железе и окружающих тканях / Костырной А.В.. Даценко Б.М., Старосек В.Н., Тамм Т.И.
Патент на изобретение № 2127132, 10.03.1999 г. РФ. Способ дренирования сальниковой сумки при панкреонекрозе / Костырной А.В., Даценко Б.М., Старосек В.Н.
Патент на изобретение № 2127551, 20.03.1999 г. Способ лечения панкреонекроза /Костырной А.В., Даценко Б.М., Старосек В.Н.
Деклараційний патент на винахід № 69519 А, 15.09.2004 р. Спосіб хірургічного лікування розлитого фибринозно-гнійного перитоніту /Костирной О.В., Старосек В.М., Мартиненко О.П., Арун Сасідаран, Воронков Д.Є.
Деклараційний патент на корисну модель № 2904, 15.09.2004 р. Спосіб моделювання абсцесу черевної порожнини з проривом його і розвитком розлитого фібринозно-гнійного перитоніту /Костирной О.В., Старосек В.М., Великий М.В., Арун Сасідаран.
Деклараційний патент на корисну модель № 3292, 15.11. 2004 р. Спосіб лікування гнійно-некротичних ускладнень деструктивного панкреатиту і контролю за перебігом запального процесу в сальниковій сумці та в оточенні підшлункової залози /Костирной О.В., Старосек В.М., Воронов Д.Є.
Деклараційний патент № 6293, 16.05.2005 р. Спосіб тривимірного моделювання об'ємного процесу в підшлунковій залозі і заочеревинних клітинних просторах з вибором оптимального операційного доступу до вогнища запалення /Старосек В.М., Костирной О.В., Гройзик К.Л..
Деклараційний патент на корисну модель № 7619, 15.07.2005 р. Спосіб лікування розлитого фібринозно-гнійного перитоніту методом керованої лапаростомії з використанням поролоново-трубчастої системи та системи очищення просвіту дренажів і спосіб дренування внутришньочеревних абсцесів на тлі розлитого перитоніту /Костирной О.В., Старосек В.М., Воронов Д.Є.
Деклараційний патент на корисну модель № 12799, 15.03.2006 р. Спосіб лікування інфікованого панкреонекрозу /Костирной О.В., Ніхаль Даіфалах, Гройзик К.Л., та інш.
Мартиненко О.П., Акперов І.А., Гребенчиков Г.І., Костирний О.В., Саймурзанова С.В., Шатковський В.Й. Антибіотікотерапія в комплексному лікуванні розповсюдженого гнійного перитоніту // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. - 2002. - Т. 1. - С. 319-320.
Костырной А.В., Скоромный А.Н., Гройзик К.Л., Влахов А.Н. Современные подходы к лечению панкреонекроза // Тези доповідей науково-практичної конференції „Актуальні питання клінічної медицини та післядипломної освіти”. – 2004. – С. 90.
Старосек В.М, Костирний О.В., Гройзик К.Л., Колесник Є.Ю. Новий погляд на ступень поширення запального процесу в підшлунковій залози // Метеріали науко-практичної конференції „Актуальні питання абдомінальної та гнійно-септичної хірургії. – 2004. – С. 88-89.
Костирний О.В., Гройзик К.Л. Оптимізація місцевого лікування інфікованого панкреонекрозу // Матеріали науко-практичної конференції „Актуальні питання абдомінальної та гнійно-септичної хірургії. – 2004. – С. 81-82.
Старосек В.Н., Костирной А.В., Гройзик К.Л. Пути улучшения и лечения некротического панкреатита // Матеріали Х1 Всеукраїнської навчально-методичної та науково-практичної конференції співробітників кафедр загальної хірургії вищих медичних навчальних закладів України, присвяченої 100-річчю з дня смерті М.В.Скліфосовського, 10-11 лютого, Полтава. - 2005 р.- С. 60-62.
Старосек В.Н., Костырной А.В., Гройзик К.Л., Колесник Е.Ю. Современная диагностика и тактика хирургического лечения инфицированного панкреонекроза // Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины», Севастополь, 2004. - С. 2001-201.
Костирний О.В., Гройзик К.Л. Оптимізація місцевого лікування інфікованого панкреонекрозу // Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 50-річчю кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького: «Актуальні питання абдомінальної та гнійно-септичної хірургії. – Львів, 2004. – С. 81 – 82.
Старосек В.М., Костирний О.В., Мартиненко О.П. Хірургічне лікування деструктивного панкреатиту та його гнійно-некротичних ускладнень //Матеріали науково-практичної конференції присвяченої пам’ яті заслуженого діяча науки України, професора Г.Г.Караванова. – Львів, 6-7 грудня. – 2002. – С. 113 – 115.
Старосек В.Н., Костырной А.В., Гройзик К.Л. Развитие септического процесса при панкреонекрозе // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю «Сепсис: патогенез, діагностика та терапія». – Харків, 1-2 апреля. – 2004. – С. 205.
Костырной А.В., Скоромный А.Н., Гройзик К.Л., Влахов А.К. Современные подходы к лечению панкреонекроза // Матеріали науково-практичної конференції присвяченої до 25-річчя факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім.С.І.Георгіївського: «Актуальні питання клінічної медицини та післядипломної освіти». – Ялта, 13-14 травня 2004. – С. 90.
Старосек В.М., Костирний О.В., Гройзик К.Л., Колесник Є.Ю. Новий погляд на ступень поширення запального процесу в підшлунковій залозі // Матеріали науково-практичної конференції присвяченої 50-річчю кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького: «Актуальні питання абдомінальної та гнійно-септичної хірургії». – Львів, 2004. – С. 56 – 57.
