Наритник Тетяна Теодорівна. Профілактика передчасних пологів в термінах 22 - 28 тижнів в аспекті зниження перинатальної смертності : Дис... канд. наук: 14.01.01 - 2008.
Анотація до роботи:
Наритник Т.Т. Профілактика передчасних пологів в термінах 22 – 28 тижнів в аспекті зниження перинатальної смертності.-Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2008.
Дисертація присвячена актуальній проблемі – зменшенню частоти ускладнень перебігу вагітності і перинатальних ускладнень у вагітних із ЗПП в термінах 22 – 28 тижнів на тлі АФС шляхом розробки і впровадження науково обгрунтованого комплексу лікувально-профілактичних заходів на підставі вивчення імунологічних показників, рівня аФЛА, показників системи гемостазу і цитокінового профілю. Перебіг вагітності, ускладненої загрозою невиношування в термінах 22 – 28 тижнів на тлі АФС, супроводжується вираженою частотою анемії (35,4%), TORCH інфекцією (20,8%), обтяженим акушерсько-гінекологічним і соматичним анамнезом (72,3%).
Встановлено, що гіперпродукція аутоантитіл до мембранних фосфоліпідів, b2-ГП-1, ДНК і FC призводить до значних порушень в плазмовій і судинно-тромбоцитарній ланках гемостазу. Це проявляється в подовженні АЧТЧ і АЧР, гіперфібріногенемії, підвищенні концентрацій ПДФФ і маркерів тромбінемії. Супутня тромбоцитопенія, гіперагрегація тромбоцитів на тлі зниження активності ендогенних антикоагулянтів АТІІІ і протеїну-С, а також пригнічення маркера фібрінолітичної активності – інтерлейкіну-3 вказують на патологічну активацію гемостазу у вигляді дисемінованої внутрішньосудинної коагуляції. Виявлена корелятивна залежність між деякими показниками аутоімунних процесів і параметрами гемостазу. Так, негативна корелятивна залежність виявлена між титрами аКЛА (r= -0.458, р<0,05) і b2 –ГП-1 (r= -0.692, р<0,01) і тромбоцитопенією. В той же час існує прямий корелятивний звязок між агрегацією тромбоцитів і означеними імунними показниками – відповідно r=-0.511, р<0,05 і r=+0.566, р<0,05. Доведена залежність між прогресивним підвищенням рівнів аКЛА і аb2-ГП-1 і зниженням АТІІІ – відповідно r=-0,394 (р<0,01) і r = - 0,436 (р<0,05), а також протеїна-С – відповідно r=-0,502 (р<0,05) і r= - 0,581 (р<0,05). В свою чергу надмірне накопичення aFC (r = - 0,691; р<0,01) і аДНК (r = - 0,583; р<0,05) призводить до стійкого зниження продукції інтерлейкіна-3.
Встановлено, що запропонована схема лікування загрози передчасних пологів в термінах 22 – 28 тижнів з включенням ангіопротекторів – солкосерилу і детралексу, знизила тяжкість перебігу антифосфоліпідного синдрому, зменшила титр антифосфоліпідних антитіл, (антикардіоліпінових на 32,3%, аутоантитіл до b2 глікопротеїну-1 на 42,7%, до ДНК на 53,6%, до фрагментів імуноглобулінів на 48,9%), нормалізувала показники гемостазу (зменшила гіперфібріногенемію на 49,8%, ПДФФ на 33%, агрегацію тромбоцитів на 45%, підвищила кількість тромбоцитів на 37,7%, АТІІІ на 38,8%, протеїну-С на 65,5%, інтерлейкіну-3 – втричі), запобігла розвитку тромбофілічних ускладнень у пацієнток цієї групи.
Розроблений комплекс лікувально-профілактичних заходів скорочує тривалість перебування вагітних жінок у стаціонарі з 14,6 до 9,7 діб, сприяє пролонгуванню вагітності, попереджає розвиток тромбогеморагічних ускладнень під час вагітності, знижує перинатальну смертність.
У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної наукової задачі – зниження частоти ускладнень перебігу вагітності і перинатальних ускладнень у жінок із ЗПП в термінах 22 – 28 тижнів на тлі АФС шляхом удосконалення методів діагностики, розроблення комплексу лікувально-профілактичних заходів, направлених на нормалізацію антиагрегантних і антикоагулянтних резервів організму.
1. Встановлено, що у вагітних із загрозою передчасних пологів в термінах 22 – 28 тижнів антифосфоліпідний синдром спостерігається у 56,5% випадків. Перебіг вагітності у таких жінок характеризується обтяженим акушерсько-гінекологічним і соматичним анамнезом (72,3%), анемією вагітних (35,4%), значним ступенем дистресу плода і плацентарної недостатності (25,7%), наявністю TORCН – інфекцій (20,8%).
2. Оцінка імунологічних маркерів свідчить, що в більшої кількості жінок із загрозою передчасних пологів в термінах 22 – 28 тижнів зустрічаються аутоантитіла до кофакторного глікопротеїну - b2-ГП-1 (IgM-у 91,6%, IgG – у 95,8% пацієнток ); індикаторів нуклеотидного метаболізму – ДНК (IgG- у 85,4%, IgM – у 89,5% пацієнток) і фрагментів імуноглобулінів (у 77,1% і 95,8% відповідно IgG і IgM) з наявністю високого ступеня конкордантності між останніми. В той же час частота виявлення аутоантитіл до мембранних фосфоліпідів, зокрема кардіоліпіну, значно менша і складає 34,1 – 35,2%.
3. Гіперпродукція аутоантитіл до мембранних фосфоліпідів, звязаних з ними глікопротеїнів (b2-ГП-1) і індикаторів нуклеотидного обміну (ДНК, FC) викликає значні порушення в плазмовій і судинно-тромбоцитарній ланках гемостазу. Виявлені уповільнення активованого часткового тромбопластинового часу на 32,7% (р<0,01), активованого часу рекальцифікації на 25% (р<0,05), гіперфібріногенемія більше ніж вдвічі (р<0,01), підвищення концентрацій продуктів деградації фібрину і фібриногену на 51,4 % (р<0,001) і маркерів тромбінемії більше ніж втричі (р<0,001) свідчать про наявність патологічної гіперкоагуляції, не відповідній терміну вагітності. В той же час, тромбоцитопенія (р<0,001) і гіперагрегація тромбоцитів (р<0,001) на тлі зниження активності ендогенних антикоагулянтів антитромбіну-ІІІ на 36.7% (р<0,001) і протеїну-С на 41,8% (р<0,001), а також пригнічення маркера фібрінолітичної активності – інтерлейкіну-3 більше ніж втричі (р<0,001) вказують на патологічну активацію гемостазу у вигляді дисемінованої внутрішньосудинної коагуляції.
4. Виявлена корелятивна залежність між деякими показниками аутоімунних процесів і параметрами гемостазу. Так, негативна корелятивна залежність виявлена між титрами аКЛА (r= -0.458, р<0,05) і b2 –ГП-1
(r= -0.692, р<0,01) і тромбоцитопенією. В той же час існує прямий корелятивний звязок між агрегацією тромбоцитів і означеними імунними показниками – відповідно r=-0.511, р<0,05 і r=+0.566, р<0,05. Доведена залежність між прогресивним підвищенням рівнів аКЛА і аb2-ГП-1 і зниженням АТІІІ – відповідно r=-0,394 (р<0,01) і r = - 0,436 (р<0,05), а також протеїна-С – відповідно r=-0,502 (р<0,05) і r= - 0,581 (р<0,05). В свою чергу надмірне накопичення aFC (r = - 0,691; р<0,01) і аДНК (r= - 0,583; р<0,05) призводить до стійкого зниження продукції інтерлейкіну-3.
Поліморфізм виявлених порушень свідчить про багатовекторність ушкоджуючої дії антифосфоліпідних антитіл на різні ланки гемостаза.
5. У вагітних жінок із загрозою передчасних пологів в термінах 22 – 28 тижнів на тлі антифосфоліпідного синдрому відбуваються істотні гемодинамічні зміни у фетоплацентарному комплексі: посилення преплацентарного опору току крові, зниження показників судинної ризистентності, зменшення діастоличного компоненту. Виявлені порушення у 50% випадків поєднуються із явищами плацентарної недостатності.
6. Запропонована схема лікування загрози передчасних пологів в термінах 22 – 28 тижнів знизила тяжкість перебігу антифосфоліпідного синдрому, зменшила титр антифосфоліпідних антитіл, (антикардіоліпінових на 32,3%, аутоантитіл до b2 глікопротеїну-1 на 42,7%, аутоантитіл до ДНК на 53,6%, до фрагментів імуноглобулінів на 48,9%), нормалізувала показники гемостазу (зменшила гіперфібріногенемію на 49,8%, ПДФФ на 33%, агрегацію тромбоцитів на 45%, підвищила кількість тромбоцитів на 37,7%, АТІІІ на 38,8%, протеїну-С на 65,5%, інтерлейкіну-3 – втричі), запобігла розвитку тромбофілічних ускладнень у пацієнток цієї групи.
7. Розроблений комплекс лікувально-профілактичних заходів шляхом включення ангіопротекторів – солкосерилу і детралексу в комплексну терапію загрози передчасних пологів в термінах 22 – 28 тижнів потенціює клінічний ефект загальноприйнятої терапії, скорочує тривалість перебування вагітних жінок у стаціонарі з 14,6 до 9,7 діб, сприяє пролонгуванню вагітності, попереджає розвиток тромбогеморагічних ускладнень під час вагітності, знижує перинатальну смертність.
Публікації автора:
1. Нарытник Т.Т., Кущ В.Н. Гемостазиологические нарушения у беременных с патологическим уровнем антифосфолипидных антител при угрозе ранних преждевременных родов //Здоровье женщины.-2007.- №4 (32).-С.59-61.(Проведено інформаційний пошук, аналіз джерел літератури, написання статті )
2. Наритник Т.Т., Кущ В.М. Коррекція порушень гемостазу при загрозі передчасних пологів, обтяжених антифосфоліпідним синдромом // „Перинатология и педиатрия”.-2007.- №4 (32).-С.45-49. (Аналіз літератури, аналіз результатів власних досліджень, узагальнення та оформлення результатів )
3. Кущ В.Н., Нарытник Т.Т. Влияние антифосфолипидных антител (АФА) на патогенез невынашивания у беременных с угрозой ранних преждевременных родов // Репродуктивное здоровье женщины. 2007.-№5(34).- С.83-86.(Аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка та оформлення )
4. Наритник Т.Т., Кущ В.М. Клінічна ефективність застосування ангіопротекторів в комплексному лікуванні загрози ранніх передчасних пологів, обтяжених антифосфоліпідним синдромом // Здоровя жінки.-2008.-№1(33).-С.76-81(Відбір клінічнрго матеріалу та формулювання висновків щодо результатів лікування, написання статті)
5. Венцківский Б.М., Наритник Т.Т. Оптимізація тактики ведення вагітних з загрозою ранніх передчасних пологів на фоні антифосфоліпідного синдрому // Ліки України.-2008. Додаток до №2 (118).-С.50-54.(Лікування вагітних жінок, розробка та впровадження власного способу лікування, аналіз отриманих результатів з їх статистичною обробкою, написання статті)
6.Спосіб профілактики передчасних пологів на фоні антифосфоліпідного синдрому. Патент України на корисну моделЬ №33313 від 10.06.2008.
