Анотація до роботи:

Григоренко А.П. Прогноз та профілактика випадіння внутрішніх статевих органів у жінок, хірургічна реабілітація. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2008.

Дисертаційна робота присвячена визначенню патогенетичних механізмів пролапсу матки та стінок піхви у жінок. Виявлено, що в основі захворювання є вродженний недеференційований синдром дисплазії сполучної тканини з полігенно-мультифакторним типом успадкування, з вираженим колагенолізом та прогресуючою втратою основної речовини, дезорганізацією волокнистої структури та м’язових компонентів з автоімунною агресією до колагенів І, ІІ, ІІІ типів. Спостерігається клітинний та гуморальний імунодефіцит на тлі вираженної запальної реакції цитокінів, яка пов’язана з автоімунними реакціями та втратою опорної функції зв’язкового апарату матки і тазового дна на фоні гіпоестрогенії в пременопаузі та менопаузі. Дегенеративні зміни в фібрілярних структурах поєднуються з явищем судинного ендотеліозу та порушенням кровоплину в басейнах маткових та яєчникових артерій. Пусковим механізмом формування пролапсу є нераціонально проведені перші пологи. У жінок в пременопаузі та менопаузі приєднується гіпоестрогенія. Розроблені методи прогнозування, діагностики та оперативного лікування дали можливість знизити рецидиви випадіння (1,7%) без повторних оперативних втручань. Запроваджена інтравагінальна ЗГТ естріолом (свічки Овестин) курсами, пожиттєво.

У дисертаційній роботі викладено теоретичне обґрунтування концепції формування сечостатевого пролапсу у жінок в основі якої є вроджений недиференційований синдром дисплазії сполучної тканини з полігенно-мультифакторним типом успадкування і на основі цього розроблені й впроваджені методи прогнозування, профілактики та лікування пролапсу тазових органів.

В результаті проведених клініко-лабораторних та морфологічних досліджень зроблені такі висновки:

1. Сечостатевий пролапс ІІІ та ІV ступеня у жінок репродуктивного віку спостерігається в 4,7%, пременопаузального – 5,3 %, менопаузального – 65,0 %. Нетримання сечі при напрузі – 11,2%. Факторами ризику неспроможності тазового дна та зв’язкового апарату матки є пологовий травматизм (60,6 %), штучні аборти (74,4 %), важка фізична праця (67,9 %), маркери дисплазії сполучної тканини (23,6 %), закрепи (71,2 %), гіпоестрогенія (74,3%).

2. Колагеназна активність фібробластів – це генетично детермінований процес, який не залежить від віку пацієнтів та виявленої патології і зберігається в людини на достатньому рівні усе її життя. На фоні катаболізму сполучної тканини з вираженою екскрецією ГАГ (в 2,36-4,63 разів) та явищами колагенолізу, з підвищеним рівнем вільного оксипроліну в крові ( в 1,77-1,78 разів) і формуванням автоімунної агресії до колагенів І, ІІ, ІІІ типів (в 2,8-4,14 разів) підтверджують факт вродженої дисплазії сполучної тканини.

3. У жінок з сечостатевим пролапсом виявляється виражений клітинний та гуморальний імунодефіцит за рахунок зниження CD4⁺ та CD8⁺. ІРІ знижується у жінок пременопаузального та менопаузального віку (в 1,12-1,4 разів), імуноглобулінів A, M, G (в 1,2-1,4 разів). Підвищується рівень ЦІК (в 1,75 разів) на фоні зростання рівнів прозапальних цитокінів ІЛ-1 (в 1,68-2,48 раза), ІЛ-2 (в 1,36-1,75 раза), ФПН- (в 1,1-1,42 раза). ІЛ-6 знаходився на рівні контрольної групи (51,46±2,86 пг/мл). Підвищувався рівень протизапальних цитокінів ІЛ-4 (в 1,68-1,77 разів). Сумарний кореляційний аналіз імунної системи з інтерлейкінами показав, що у жінок репродуктивного віку переважає клітинний (Th-1) тип імунної відповіді, в пременопаузальному та менопаузальному – гуморальний (Th-2) тип з автоімунними реакціями. Низький рівень (6,1 %) післяопераційних гнійно-запальних ускладнень обумовлений вираженою реакцією прозапальних цитокінів.

4. У жінок репродуктивного віку з пролапсом статевих органів спостерігається зниження гонадотропінів (ЛГ/ФСГ – в 2,26 разів), пролактину (в 1,73 рази), тестостерону (в 3,6 разів). Рівень прогестерону підвищений в 3 рази. Естрадіол на рівні контрольної групи (437,32±15,41 нмоль/л). В пременопаузальному та менопаузальному віці підвищується рівень гонадотропінів (ЛГ/ФСГ – в 2,34-3 рази). Знижуються рівні пролактину (в 2,9-3,4 рази), естрадіолу (в 1,1-3 рази), тестостерону (в 2,9-3,4 рази), прогестерону (а 2,55 рази) у жінок в менопаузі. Функціональний стан щитоподібної залози у жінок репродуктивного віку не порушений. ТТГ зростав в пременопаузі (в 2,6 разів) та менопаузі (в 1,27 рази), Т₄ зростав в пременопаузі в 1,27 рази. Рівень ДГЕА-с знижувався в 1,3, 1,7, 3,7 разів, кортизол відповідно в 1,2, 1,14 та 2,3 рази. Дисгормональні порушення пов’язані з віком жінок та наявною патологією і потребують ЗГТ.

5. Гістологічні та ультраструктурні показники міометрію у жінок з сечостатевим пролапсом без патології в репродуктивному віці складають 31,1 %, в пременопаузальному – 16,7 %, менопаузальному – 24,9 %. В ендометрії відповідно – 13,3; 16,6; 4,1 %. Шийка матки без патології спостерігалась в пременопаузальному віці – 4,1 %. Жінки з пролапсом матки не залежно від віку є групою ризику по раку ендометрію та шийки матки. Дегенеративні зміни в фібрілярних структурах круглих маткових зв’язок пов’язані з деградацією колагену та утратою основної речовини, поєднуються з явищами судинного ендотеліозу і автоімунної агресії з ослабленням опорної функції матки та тазового дна, що є ознаками вродженої сполучнотканинної дисплазії. Деструкція стінок піхви в більшій мірі пов’язана з ішемічно-травматичним фактором і не залежить від віку жінок. Спостерігається виражене порушення кровоплину в басейнах маткових та яєчникових артерій, знижується ПІ (в 1,3-1,38 разів) ІР (в 1,17-1,51 рази) та підвищується С/Д співвідношення (в 1,1-1,07 рази). В артеріях круглої маткової зв’язки спостерігається мультиплікація внутрішньої пограничної еластичної мембрани з майже повною оклюзією судин з ділянками еластозу. В оболонках піхви еластичний каркас більш збережений.

6. Аналіз отриманих дерматогліфічних даних у жінок з сечостатевим пролапсом показав, що достовірна значимість виявлена в 48,9%, це проявляється підвищенням гребенястого та долонного ліку, збільшенням узору на другій міжпальцевій подушечці, підвищеною покресленістю долонь, зменшення кута atd, тотального індексу головних ліній, зниження рисунку на третій, четвертій міжпальцевій подушечках та гіпотенарі.

Аналіз родоводів показав, що спадкова схильність пролапсу матки спостерігається по материнській лінії (73,3%) з полігенно-мультифакторним типом успадкування. У жінок з пролапсом матки виявляються варіанти хромосомного поліморфізму в 24,0 %, частота хромосомних аберацій різко підвищується в менопаузальному віці, стабільні аберації зростають в 3,6 рази, нестабільні – в 1,6 рази, анеуплоідії – в 1,9 % разів. Хромосомні аберації мають більше зв’язок з віком жінок, ніж з даною патологією.

7. Не залежно від віку у жінок з сечостатевим пролапсом показники внутрішньосудинного гомеостазу (Hb, еритроцити, ОЦК, ОЦЕ, ОЦП, гематокрит) до та після операції залишались в межах норми при середній крововтраті 138,4±30,4 мл та часу оперативного втручання 66,5±5,6 хв.

Аналогічні показники отримані і у випадках, де сечостатевий пролапс поєднаний з фіброміомою.

Показники гемостазу до операції не виходили за межі норми. В післяопераційному періоді, не залежно від віку, з’являються ознаки гіперкоагуляції. Визначено ризик тромбоемболічних ускладнень з використанням багатомірного аналізу контрастів з обґрунтованим використанням у ранньому післяопераційному періоді низькомолеку-лярного гепарину (клексану) в усіх вікових групах, що дало можливість запобігти тромбоемболічні ускладнення.

8. На основі проведених досліджень впроваджено в клініку кількісну оцінку степені пролапсу тазових органів (POP-Q; ICS) та розроблено оперативні втручання: черезпіхвова екстирпація матки, операції при рецидивах випадіння кукси шийки матки та піхви, цистоцеле методом репозиції сечового міхура, абдомінальна фіксація кукси шийки матки та кукси піхви, операція ТОТ з використанням нетканного поліпролену. Це дало можливість знизити відсоток післяопераційних ускладнень, включаючи гіпертермію (до 6,1 %), та звести до мінімуму (до 1,7 %) рецидиви випадіння матки та стінок піхви, які не потребували повторного оперативного втручання. Використана у жінок пременопаузального та менопаузального віку інтравагінальна ЗГТ естріолом, пожиттєво. Післяопераційної летальності не спостерігалось.

Публікації автора:

1. Григоренко А.П. Тактика лікування при випадінні матки у жінок в глибокій менопаузі / А.П. Григоренко, П.П. Григоренко // Вісник наукових досліджень. – 2002. – №2. – С.95. (Здобувачем особисто проведено збір клінічного матеріалу, узагальнення результатів, впровадження розробленних методик та оцінка результатів).

2. Григоренко А.П. Особливості дерматогліфіки у жінок з пролапсом внутрішніх статевих органів / А.П. Григоренко // Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2003. – №1/1. – С. 62-63.

3. Григоренко А.П. Катаболізм протеогліканів у жінок із випадінням матки / А.П. Григоренко // Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2003. – №2/2. – С. 697-698.

4. Григоренко А.П. Віковий профіль гіпофізарно-яєчникових гормонів у жінок з матково-вагінальним пролапсом / А.П. Григоренко // Вісник наукових досліджень. – 2003. – №3. – С.143-144.

5. Григоренко А.П. Функціональний стан щитоподібної залоз та наднирників у жінок з випадінням матки та стінок піхви / А.П. Григоренко // Вісник морфології. – 2003. – №2. – С. 341-342.

6. Григоренко А.П. Стан імунної системи у жінок з пролапсом матки та стінок піхви / А.П. Григоренко // ПАГ. – 2004. – №1. – С.124-126.

7. Григоренко А.П. Особливості хірургічного лікування та профілактика випадіння кукси шийки матки та піхви після гістеректомії / А.П. Григоренко // Вісник Вінницького національного медичного університету. – 2004. – №1(8). – С. 270-272.

8. Григоренко А.П. Випадіння матки поєднане з фіброміомою, особливості оперативного лікування / А.П. Григоренко, А.Ф. Якубовський, Л.О. Яворська // Вісник наукових досліджень. – 2004. – №2(35). – С.81-82. (Здобувачем особисто проведено збір клінічного матеріалу, узагальнення та оцінка результатів).

9. Григоренко А.П. Морфологічні зміни в матці при пролапсі внутрішніх статевих органів / А.П. Григоренко // Вісник морфології. – 2004. – №2(10). – С. 245-248.

10. Вдовиченко Ю.П. Деякі аспекти патогенезу випадіння матки та стінок піхви у жінок, хірургічна корекція / Ю.П. Вдовиченко, А.П. Григоренко, В.М. Бойчук, М.Д. Боцюра // Репродуктивное здоровье женщины. – 2005. – №1(26). – С.198-199. (Здобувачем особисто проведено оцінку отриманих даних, узагальнення результатів та оприлюднив роботу).

11. Григоренко А.П. Морфологічні особливості ендометрія і шийки матки та гормональний профіль у жінок з пролапсом до та після менопаузи / А.П. Григоренко // Вісник наукових досліджень. – 2005. - №1. – С. 68-69.

12. Григоренко А.П. Вікові патоморфологічні зміни піхви у жінок з пролапсом матки у зв’язку з оперативним лікуванням / А.П. Григоренко // Буковинський медичний вісник. – 2005. – №3. – С.85-88.

13. Григоренко А.П. Роль локальной заместительной терапии у женщин с урогенитальным пролапсом / А.П. Григоренко // Медико-социальные проблемы семьи. – 2006. – Том 11, №3. – С. 119-121.

14. Григоренко А.П. Матково-яєчниковий кровообіг у жінок з сечостатевим пролапсом. Локальна замісна гормонотерапія / А.П. Григоренко, М.С.Пушкар, П.О. Галайко // Галицький лікарський вісник. – 2006. – том. 13, №3. – С. 28-30. (Здобувачем особисто проведено збір матеріалу, узагальнення та оцінка результатів, оформлення роботи).

15. Григоренко А.П. Особливості імуноцитокінового гомеостазу у жінок з пролапсом тазових органів / А.П. Григоренко // ПАГ. – 2006. – №6. – С.76-79.

16. Григоренко А.П. Структурно-функціональні особливості сполучної тканини зв’язкового апарату матки при генітальному пролапсі у жінок / А.П. Григоренко, О.О. Пентюк, І.В. Пролигіна, Л.О. Яворська // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. – 2006. – №2(6). – С. 70-72. (Здобувачем особисто проведено збір матеріалу, узагальнення та оцінка результатів).

17. Григоренко А.П. Особливості ультраструктурних змін зв’язкового апарату матки у жінок з урогенітальним пролапсом / А.П. Григоренко // Biomedical and Biosocial Anthropology. – 2007. - №7. – С. 130-134.

18. Григоренко А.П. Генетичні аспекти пролапсу внутрішніх статевих органів у жінок / А.П. Григоренко, О.Г. Шиманська, Н.І. Карпекіна // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. – 2007. – №1(6). – С. 41-45. (Здобувачем особисто проведено аналіз отриманих даних, узагальнення та оцінка результатів).

19. Григоренко А.П. Гістологічна структура маткових зв’язок та стінок піхви у жінок з опущенням та випадінням внутрішніх статевих органів / А.П. Григоренко // Вісник морфології. – 2007. – 1(13). – С. 43-47.

20. Григоренко А.П. Урогенітальний пролапс та системна дисплазія сполучної тканини / А.П. Григоренко, Л.О. Яворська // ПАГ. – 2007. – №4. – С.174-177. (Здобувач провів аналіз отриманих даних, написав роботу).

21. Григоренко А.П. Функціональна активність фібробластів та роль автоімунізації до колагенів у жінок з урогенітальним пролапсом / А.П. Григоренко // Вісник Вінницького національного медичного університету. – 2007. – №11(2/1). – С.603-606.

22. Григоренко А.П. Хірургічна реабілітація жінок з пролапсом матки / А.П. Григоренко, А.Ф.Якубовський // Зб. наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ, 2003. – С.427-429. (Здобувачем особисто проведено узагальнення результатів, впровадження розробленних методик та оцінка результатів).

23. Григоренко А.П. Оперативне лікування жінок з випадінням внутрішніх статевих органів / А.П. Григоренко, Л.О. Яворська // Зб. наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ, 2004. – С. 113-116. (Здобувачем особисто проведено збір матеріалу, впровадження розробленних методик та оцінка результатів).

24. Григоренко А.П. Післяопераційна профілактика рецидивів випадіння стінок вагіни у жінок з урогенітальним пролапсом в менопаузі / А.П. Григоренко, П.О. Галайко // Зб. наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ, 2006. – С. 153-154. (Здобувачем особисто розроблені способи післяопераційної реабілітації, впровадження розробленних методик).

25. Григоренко А.П. Особливості лікування стресового нетримання сечі у жінок / А.П. Григоренко, О.О. Підмурняк, С.А. Собчинський // Зб. наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ, 2007. – С.168-172. (Здобувачем особисто проведено відбір хворих на операцію, узагальнення та оцінка результатів).

26. Григоренко А.П. Прогноз та профілактика тромботичних ускладнень у жінок з вагінальною хірургією/ А.П. Григоренко // Зб. наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ, 2008. – С.226-301.

27. Пат. 55935А Україна МПК А61В17/00 Спосіб черезпіхвової екстирпації матки при повному та неповному випадінні / А.П. Григоренко, П.П. Григоренко заявник та патентовласник Вінницький національний медуніверситет – №2002076208, заявлено 25.07.2002, опубліковано 15.04.2003. – Бюл. №4. – 2с. (Здобувачеві належить ідея, оформлення винаходу та апробація способу).

28. Пат. 61640А Україна МПК А61В17/00 Спосіб оперативного лікування випадіння піхви після екстирпації матки / А.П. Григоренко, П.П. Григоренко заявник та патентовласник Вінницький національний медуніверситет – №2003032441, заявлено 21.03.2003, опубліковано 17.11.2003. – Бюл. №11. – 2с. (Здобувачем проведено розробку способу та апробація винаходу).

29. Пат. 3318 Україна МПК А61В17/00 Спосіб хірургічного лікування випадіння кукси шийки матки після суправагінальної гістеректомії / А.П. Григоренко заявник та патентовласник Вінницький національний медуніверситет – №2004010249, заявлено 13.01.2004, опубліковано 15.11.2004. – Бюл. №11. – 2с.

30. Пат. 55935 Україна МПК А61В17/42 Спосіб черезпіхвової екстирпації матки при повному та неповному випадінні / А.П. Григоренко, П.П. Григоренко заявник та патентовласник Вінницький національний медуніверситет – №2002076208, заявлено 25.07.2002, опубліковано 15.12.2005. – Бюл. №12. – 2с. (Здобувачеві належить ідея, оформлення документів на проведення експертної оцінки винаходу).

31. Вдовиченко Ю.П. Хірургічна реабілітація жінок з пролапсом матки та стінок піхви / Ю.П. Вдовиченко, В.В. Камінський, П.П. Григоренко, А.П. Григоренко // Метод. рекомендації. – Київ, 2006. – 32 с. (Здобувач зібрав матеріал, оформив протоколи представлених операцій, видав методрекомендації).

32. Григоренко А.П. Оперативне лікування урогенітального пролапсу та рецидивів випадіння внутрішніх статевих органів у жінок / А.П. Григоренко // Реєстр галузевих нововведень. – 2007. – вип.26-27. – №2/26/07. – 1с.