Анотація до роботи:

Коваль А.І. Прогнозування і профілактика післяопераційних легеневих ускладнень при хірургічному лікуванні запальних захворювань гепато-біліарної зони. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.03 – хірургія. – Львівський державний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2002.

Дисертація присвячена проблемі післяопераційних легеневих ускладнень при хірургічному лікуванні запальних захворювань жовчовивідних шляхів. На підставі багатофакторного статистичного аналізу клінічних ознак ризику в 715 пацієнтів віком від 16 до 92 років, оперованих з приводу запальних захво-рювань гепато-біліарної зони у загальнохірургічних відділеннях Львівської обласної лікарні, розпрацьовано метод індивідуального прогнозування виникнення післяопераційних бронхолегеневих ускладнень (БЛУ) та тромбоемболій легеневих артерій (ТЕЛА). Визначено найінформативніші передопераційні, інтраопераційні та післяопераційні чинники ризику БЛУ та ТЕЛА. Виведення прогностичного правила і поділ хворих га групи ризику ґрунтуються на послідовному аналізі Вальда. Для кожної з груп ризику післяопераційних БЛУ і ТЕЛА розпрацьовано комплекси передопераційних та післяопераційних профілактичних заходів. Удосконалену систему профілактики застосовано у 169 хворих з ускладненим холециститом. Запровадження її в клінічну практику дозволило знизити частоту БЛУ із 16,1 % до 4,7 %, а частоту ТЕЛА – із 1,3 % до мінімальних цифр й уникнути летальних наслідків, спричинених ними, що загалом сприяло покращенню хірургічного лікування хворих зі запальними захворюваннями органів гепато-біліарної зони.

У дисертаційній роботі вирішується конкретне завдання передбачення раннього розвитку післяопераційних легеневих ускладнень та своєчасного застосування комплексних профілактичних заходів із врахуванням ступеня ризику їх розвитку при хірургічному лікуванні запальних захворювань гепато-біліарної зони.

1. Операції з приводу запальних захворювань жовчовивідних шляхів у 16,1 % супроводжуються післяопераційними бронхолегеневими ускладненнями, а в 1,6 % ускладнюються ТЕЛА. Летальність при післяопераційній пневмонії становлять 6,4 %, а при ТЕЛА – 58,1 %. У структурі причин післяопераційної лікарняної летальності пневмонія виносить 8,6 %; ТЕЛА – 17,1 %.

2. Статистичний аналіз матеріалу з використанням послідовного аналізу Вальда дозволив встановити прогностичну цінність за величинами діагностичних коефіцієнтів (ДК) окремих показників передопераційного, інтраопераційного й раннього післяопераційного періодів у розвитку респіраторних і тромбоемболічних легеневих ускладнень. Чим більша величина ДК, тим вагоміший вплив показника на розвиток ускладнення.

3. Головними прогностично несприятливими чинниками ризику бронхолегеневих ускладнень виявилися: чоловіча стать, стан хворого за шкалою ASA більше 2, наявність супровідної легеневої патології, флегмонозно-виразковий і гангренозно-перфоративний холецистит, холангіт, перитоніт, показники паличкоядерних лейкоцитів більше 12 %, сечовини понад 6,0 ммоль/л, загального білка менше 60 г/л, наявність протеїнурії. Серед інтраопераційних показників такими виявилися: тривалість операції >= 150 хв, антеградна або комбінована холецистектомія, тампонада ложа жовчного міхура, серед післяопераційних – парез кишок довше трьох діб, нагноєння операційної рани, перитоніт, панкреатит, ниркова недостатність, абсцедуючий холангіт, серцеві ускладнення, релапаротомія.

4. Головними прогностично несприятливими чинниками ризику ТЕЛА виявилися: з передопераційних показників – хронічна легенева патологія, патологія щитоподібної залози з гіпотиреозом, ожиріння ІІІ–ІV ступеня, хронічні ниркові захворювання, жировий гепатоз і хронічний гепатит, наявність супровідної серцевої патології та хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок, з інтраопераційних – нестабільність гемодинаміки, серед післяопераційних – розвиток таких ускладнень як флеботромбоз, перитоніт, панкреатит, ниркова недостатність і проведення релапаротомії. Ризик розвитку тромбоемболічних легеневих ускладнень зменшувався у хворих віком менше 40 років при відсутності супровідної легеневої і серцевої патології, а також таких ускладнень післяопераційного періоду як позалегеневий флеботромбоз та перитоніт.

5. Ризик виникнення легеневого ускладнення зростає зі збільшенням суми ДК чинників ризику. Визначення суми ДК за специфічними для розвитку БЛУ і ТЕЛА прогностичними показниками дає змогу диференціювати хворих зі запальними захворюваннями жовчовивідних шляхів на три групи. Для БЛУ поділ на групи є таким: низький (сума ДК < 0), підвищений (0 =< сумаДК < 20) і високий (сума ДК >= 20) ризик; для післяопераційних тромбоемболічних легеневих ускладнень – мінімальний (сума ДК < -10), підвищений (-10 =< сума ДК < 0) і високий (сума ДК >= 0) ризик розвитку. Розпра-цьований метод індивідуального прогнозування післяопераційних БЛУ і ТЕЛА дає можливість практичному лікарю, використовуючи результати загальноприйнятих клініко-лабораторних досліджень кількісно оцінити ступінь їх ризику.

6. Профілактика післяопераційних легеневих ускладнень повинна передбачати диференційоване застосування комплексних заходів для кожної з груп ризику. Усім хворим з мінімальним ризиком розвитку респіраторних ускладнень (сума ДК < 0) протягом перших п’яти діб після операції призначали сеанси СД з ПТКВ, превентивне введення антибіотиків на етапі ввідного наркозу. При підвищеному ризику (0 <= сума ДК < 20) СД з ПТКВ поєднували з спонукальною спірометрією у передопераційному і післяопераційному періодах, превентивне введення антибіотиків продовжували до 72 годин після операції. Методи спонтанної вентиляції легень доповнювали фізіотерапев-тичними заходами (інгаляції з содою, муколітиками, бронхолітиками, масаж грудної клітки) при найменших виявах бронхіального синдрому. При високому ризику розвитку респіраторних ускладнень (сума ДК >= 20), окрім комплексу вказаних заходів, до терапії залучаємо внутрішньотканинний електрофорез, а в найбільш тяжких випадках, при сумі ДК >= 60 – санаційну фібробронхоскопію або мікротрахеостомію.

7. У хворих з мінімальним (сума ДК < -10) та підвищеним ризиком (-10 =< сума ДК < 0) розвитку ТЕЛА тромбопрофілактика проводилася дезагрегантною терапією та реополіглюкіном, починаючи з передопераційного приготування і продовжуючи у післяопераційному періоді, а при високому (сума ДК >= 0) ризику ТЕЛА застосовували низькомолекулярні гепарини.

8. Застосування комплексу профілактичних заходів із врахуванням результатів динамічного індивідуального прогнозування дозволило знизити частоту БЛУ із 16,1 % у 1995–1999 роках до 4,7 % у 2000–2001 роках, а частоту ТЕЛА із 1,3 % у 1995–1999 роках до відсутності цього ускладнення у 2000–2001 роках.

Публікації автора:

1. Коваль А.І., Куцик Ю.Б. Профілактика післяопераційних бронхолегеневих ускладнень при хірургічному лікуванні запальних захворювань органів гепато-біліарної зони // Клінічна хірургія. – 1998. – №6. – С. 8–9.

2. Коваль А.І. Прогнозування післяопераційних бронхолегеневих ускладнень при хірургічному лікуванні запальних захворювань гепатобіліарної системи // Лікарська справа. – 1998. – № 8. – С. 110–113.

3. Коваль А.І. Прогнозування і профілактика післяопераційних легеневих ускладнень при хірургічному лікуванні запальних захворювань жовчовивідних шляхів // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. – 1998. – № 3–4. – С. 73–78.

4. Коваль І.І., Коваль А.І. Лікування легенево-плевральних ускладнень після операцій на органах черевної порожнини // Acta Medica Leopoliensia. – 2000. – Vol. 6, № 4. – С. 63–66.

5. Коваль А.І., Криштальська Л.Р., Коваль І.І. Післяопераційні бронхолегеневі ускладнення в хірургії запальних захворювань жовчовивідних шляхів // Вісник морської медицини. – 2001.– №2 (14). – С. 188–191.

6. Коваль А.І., Бабляк Д.Є., Криштальська Л.Р. Прогнозування і профілактика післяопераційної тромбоемболії легеневих артерій у хворих із запальними захворюваннями жовчовивідних шляхів // Український бальнеологічний журнал. – 2001. – №4. – С. 80–86.

7. Бабляк Д.Є., Коваль А.І. Післяопераційна тромбоемболія легеневої артерії у хворих із запальними захворюваннями жовчовивідних шляхів // Матер. конфер. “Актуальні питання ангіології”, присвяченої 30-річчю клініки судинної хірургії у Львові. – Львів, 2000. – С. 89–93.

8. Коваль А.І. Спонукальна спірометрія в профілактиці легеневих ускладнень після холецистектомії у хворих з ожирінням // Хірургічне лікування ожиріння: Матер. конфер. – Київ, 2001. – С. 19–20.

9. Коваль А.І. Фактори ризику післяопераційної летальності при запальних захворюваннях жовчовивідних шляхів у хворих з ожирінням // Хірургічне лікування ожиріння: Матер. конфер. – Київ, 2001. – С. 20–21.