В роботі вирішено актуальне медичне завдання – підвищення ефективності діагностики вагітності високого ризику розвитку хромосомних аномалій ембріону у пацієнток після екстракорпорального запліднення. 1.Ультразвукова картина при ранній неперспективній вагітності характеризується анембріонією в 55±6,4% (відсутність ембріону при діаметрі плідного яйця більше 15 мм), та вагітністю, що не розвивається (відсутність серцебиття ембріону при КТР більше 5 мм) в 45±6,4%. Особливості показників кровотоку: знижена PSV з маткових артерій; підвищені PI та індекс RI; відсутність хоріального кровотоку та відсутність кровотоку в жовточному мішку. Рання неперспективна вагітність вказує відсутність наростання швидкості кровотоку зі збільшенням терміну вагітності та поступове підвищення індексів (PI та RI) замість їх зниження в нормі. При цьому анембріонія характеризується підвищеною PSV відносно вагітності, що не розвивається. 2.Рання неперспективна вагітність характеризується достовірним зниженням концентрації ХГ та естрадіолу, а саме, більше, ніж на 50% від нормативного рівня для відповідного терміну вагітності. При цьому в основній групі має місце відсутність адекватного наростання концентрації ХГ. Прогестерон знижений в 57,9% випадків. Випадки нормальної концентрації прогестерону при зниженій концентрації ХГ пояснюються введенням екзогенного прогестерону у даної категорії пацієнток. 3.Морфологічними змінами при анембріонії є ембріопатія («пустий зародковий мішок»), поверхнева імплантація плідного яйця. Як для анембріонії, так і для вагітності, що не розвивається, особливостями хоріону є аваскулярність ворсин та відсутність або зниження інвазії трофобласту в спіральні судини. Зміни децидуальної оболонки: відсутність редукції залоз ендометрію, лімфоцитарна або нейтрофільна інфільтрація децидуальної оболонки, осередки склерозу судин та некрозу самої оболонки. 4.Генетичні аномалії у вигляді транслокацій, подвійної трисомії та мозаїцизму пов’язані з анембріонією. При поліплоїдіях анембріонія спостерігалась вдвічі частіше, ніж вагітність, що не розвивається. Трисомії з однаковою частою мали місце як при анембріонії, так і при вагітності, що не розвивається. В 72,2% випадків рання неперспективна вагітність має перебіг за типом викидня, який не відбувся. Відсутність клінічних проявів при цьому пояснюється блокуванням прогестероном (поєднання дії ендогенного та екзогенного прогестерону) скоротливої активності матки, за рахунок чого не відбувається відторгнення плідного яйця з порожнини матки. 5.Рівень апоптозу істотно підвищений при ранній неперспективній вагітності, при цьому апоптоз має однакові рівні для децидуальної оболонки та для хоріону. В противагу цьому, при прогресуючій вагітності рівень апоптозу вищий в децидуальній оболонці і мінімальний в хоріоні, що відповідає процесам проліферації та розвитку хоріону при ранній прогресуючій вагітності. Апоптоз при анембріонії вдвічі вищий за даний показник при вагітності, що не розвивається, при цьому достовірно (р<0,05) перевищує рівень апоптозу при прогресуючій вагітності. 6.Імунологічні зміни характеризуються зниженою кількістю натуральних кілерів (NK) в децидуальній оболонці при ранній неперспективній вагітності в порівнянні з прогресуючою. Концентрація NK істотно підвищується тільки при тривалому перебуванні елементів загиблого плідного яйця в порожнині матки, відповідає масивній лімфоцитарній інфільтрації при морфологічному дослідженні. 7. Кожна пацієнтка в програмах ДРТ, у якої виявлені ознаки ранньої неперспективної вагітності, потребує детального обстеження, яке включає в себе дослідження гормонального статусу, обов’язкове детальне морфологічне та цитогенетичне дослідження абортного матеріалу для можливості прогнозування подальшої тактики. Прогнозування успішного перебігу наступної вагітності та тактика лікаря залежить від результатів, отриманих при комплексному дослідженні. При наявності спадкових генетичних аномалій необхідно застосовувати передімплантаційну генетичну діагностику та донорський матеріал в програмах ДРТ.
Практичні рекомендації
Для вдосконалення тактики лікаря гінеколога – репродуктолога в випадку раннього припинення розвитку вагітності, пов’язаного з хромосомними аномаліями ембріону, необхідно користуватись наступним алгоритмом: Якщо рання неперспективна вагітність у даної пацієнтки спричинена цитогенетично доведеною хромосомною аномалією ембріону, в такому випадку сімейна пара потребує подальшого медико-генетичного консультування. Якщо генетичні перебудови в хромосомному наборі як матері, так і батька відсутні, аномалія генетичної структури ембріону вважається такою, що виникла спонтанно. Враховуючи той факт, що подружні пари з багаторічною неплідністю в анамнезі можуть мати приховані перебудови хромосом, потрібна більш детальна генетична діагностика. Якщо причиною неплідності є чоловічий фактор, а саме тератоспермія та олігоастенозооспермія, необхідне дослідження хромосомного набору сперматозоїдів за методом FISH. Цей метод має істотні переваги перед методом метафазних пластин, тому що дозволяє вивчити мінімальні хромосомні поломки, які можуть бути відповідальні за виникнення генетичних перебудов у ембріонів. Якщо в процесі діагностики хромосомного набору подружньої пари та медико-генетичного консультування вияснено, що будь хто з батьків є носієм спадкових генетичних перебудов, необхідно ставити питання про використання донорських яйцеклітин або сперматозоїдів для виключення ризику повторного виникнення хромосомних аномалій ембріону.
|
