Анотація до роботи:

Гощинський П.В. Шляхи покращення результатів реваскуляризуючих оперативних втручань при хронічній критичній ішемії нижніх кінцівок.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України, Тернопіль, 2006 р.

Дисертація присвячена проблемі хірургічного лікування хворих на облітеруючий атеросклероз магістральних артерій нижніх кінцівок із хронічною критичною ішемією, зокрема, покращенню результатів реваскуляризуючих оперативних втручань. Наукова робота базується на результатах обстеження та хірургічного лікування 183 хворих із атеросклеротичним ураженням магістральних артерій із оклюзіями в аорто-стегно-підколінно-гомілковому сегменті.

Вивчено особливості кровопостачання кінцівок при їх хронічній критичній ішемії в залежності від центральної та периферичної гемодинаміки, стану вегетативної нервової системи, магістрального та колатерального кровоплину, поширеності атеросклеротичного процесу та стадії ішемії. На основі аналізу результатів структурно-гемодинамічних змін при хронічній критичній ішемії нижніх кінцівок визначені показання для виконання реваскуляризуючих оперативних втручань. Визначена роль внутрішньої клубової артерії, глибокої артерії стегна та низхідної артерії коліна у реваскуляризації нижніх кінцівок.

Встановлено, що кращі функціональні результати мають місце після виконання прямих та непрямих реваскуляризуючих операцій.

Для попередження тромботичних та гнійно-запальних ускладнень запропоновано комплекс заходів, в основі яких лежить зниження активносі судинно-пристінкового механізму тромбоутворення шляхом насичення тканини судин та зон анастомозів розчином електролітного срібла та застосування антимікробних розсмоктувальних полімерних матеріалів для запобігання інфікування судинних анастомозів, трансплантатів і укріплення судинних швів.

В дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення критеріїв оцінки структурно-гемодинамічних змін в нижніх кінцівках при їх хронічній критичній ішемії в залежності від її ступеня, рівня оклюзійного процесу, стану центральної гемодинаміки та вегетативної нервової системи, магістрального та колатерального кровоплину, що стало основою для вирішення наукового завдання, яке полягало у визначені та обгрунтуванні шляхів покращення фукціональних результатів реваскуляризуючих оперативних втручань.

1. Показники згортальної та фібринолітичної системи крові знаходяться у прямій залежності від ступеня хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок та оперативного втручання. У хворих із ІІІ Б-IV ст. у порівнянні із ІІ Б відмічено збільшення тромбопластичної активності крові на 15,62 %, фібриногену на 20,37 %, фібриногенстабілізуючого фактору на 25,97 %. В той же час, констатовано виснаження фібринолітичної системи крові, що проявляється у зменшені активатору плазміногену на 22,94 %, та фібринолітичної активності плазми на 11,43 %, збільшення показника пристінкового судинного опору.

2. Оперативне втручання на магістральних артеріях на тлі хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок приводить до значного підвищення коагуляційних властивостей крові вже на першу добу післяопераційного періоду - часу рекальцифікації плазми у 1,36 рази, тромботичної активності 1,39 рази, протромбінового індексу у 1,22 рази та фібриногену у 1,25 рази стосовно доопераційного рівня. На третю добу після операції наступає стабілізація показників коагулограми із їх поступовим зменшенням на 7 добу післяопераційного періоду, однак рівень цих показників залишається більшим за доопераційний.

3. 72,8 % хворих із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок мають еукінетичний та гіпокінетичний тип центральної гемодинаміки, який не змінюється після реконструктивних судинних операцій. Кожному типу оклюзій в стегно-підколінно-гомілковому сегменті притаманний свій тип центральної гемодинаміки: І-ІІ тип оклюзії - еукінетичний тип центральної гемодинаміки, ІІІ тип оклюзії - гіпокінетичний, IV та V типам оклюзій притаманний гіперкінетичний тип центральної гемодинаміки. У пацієнтів із гіперкінетичним та еукінетичним типом центральної гемодинаміки переважає симпатичний компонент вегетативної нервової системи із розвинутою колатеральною сіткою та максимальною кількістю функціонуючих колатеральних гілок, а парасимпатичний компонент у хворих із гіпокінетичним типом центральної гемодинаміки із малою кількістю прохідних колатеральних гілок.

4. Гемодинаміка в магістральних артеріях нижніх кінцівках залежить від рівнів стенотично-оклюзійного процесу, від ступеня хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок та поширеності стенотично-оклюзійного процесу на головні колатералі - внутрішню клубову артерії, глибоку артерію стегна, низхідну артерію коліна та периферичного опору в дистальних відділах кінцівки.

5. Показаннями до виконання комбінації прямих та непрямих реваскуляризуючих операцій для відновлення кровоплину в аорто-клубово-стегновому сегменті є: гіперкінетичний або еукінетичний тип центральної гемодинаміки; переважання симпатичного компоненту вегетативної нервової системи; замикаючий тип колатеральної системи із глибокою артерією стегна. Для відновлення кровоплину у стегно-підколінно-гомілковому сегменті - еукінетичний та гіпокінетичний тип центральної гемодинаміки; переважання парасимпатичного компоненту вегетативної нервової системи; показники ультразвукової діагностики на рівні початкового сегмента низхідної артерії коліна повинні бути не нижчими від наступних величин: V_ps-44,3 см/с, Ved-8,3 см/с, ІР-6,6 ум. од., V_vol-44,9 мл/хв.; артеріографічно доказана прохідність низхідної артерії коліна та артерій гомілки; периферичний тип колатеральної системи.

6. Застосування нових методів реваскуляризуючих оперативних втручань, а саме: спосіб формування анастомозу між аортою та протезом, спосіб біклубово-біфеморального алошунтування, а також удосконалення існуючих методів реконструктивних операцій за рахунок використання розчину електролітноного срібла для насичення їм тканини артерії та аутовени, зони судинних анастомозів та застосування антимікробних розсмоктувальних полімерних матеріалів дало можливість зменшити кількість тромбозів у 1,3 рази, утворення несправжніх аневризм анастомозів у 1,7 рази та гнійно-запальних ускладнень у 1,9 рази.

7. Реваскуляризуючі оперативні втручання, проведені на тлі хронічної критичної ішемії кінцівки у порівнянні із консервативними методами лікування дають значно більший відсоток добрих та задовільних результатів лікування (62,86 % проти 28,79 %), зменшуючи кількість ампутацій кінцівок у 1,79 рази. Застосування комбінації шунтуючих оперативних втручань із непрямою реваскуляризацією кінцівки у 1,24 рази збільшує тривалість функціонування шунтів та у 1,5 рази зменшує кількість ампутацій кінцівок.

Рекомендації щодо наукового і практичного використання здобутих результатів

1. З метою покращення функціональних результатів реваскуляризуючих операцій у хворих із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок необхідно проводити комплексне дослідження структурно-гемодинамічного стану кровообігу нижніх кінцівок, яке включає: визначення центральної та

периферичної гемодинаміки, типу вегетативної нервової системи, ультразвукової діагностики та артеріографічне дослідження магістрального та колатерального кровоплину.

2. При виконанні реваскуляризуючих оперативних втручань при багатоповерхових або поширених атеросклеротичних оклюзіях слід враховувати функціональне навантаження, яке припадає на регіон реконструкції. Для зменшення цього явища, а значить і для попередження ранніх та пізніх тромботичних ускладнень, необхідно прямі реваскуляризуючі операції доповнювати непрямими.

3. У хворих із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок слід враховувати факт гіперкоагуляції, що є одним із факторів виникнення післяопераційного тромбозу. Тому у цієї категорії хворих необхідно до та після операції проводити корекцію гемостазіологічних порушень низькомолекулярними гепаринами та реологічними середниками та для зменшення активності судинно-тромбоцитарного механізму тромбоутворення проводити насичення тканини ендартеріектомованої артерії, аутовени, зони судинних анастомозів розчином електролітного срібла.

4. В залежності від рівня реконструкції в кровообіг необхідно включати внутрішню клубову артерію, глибоку та низхідну артерії стегна, враховуючи те, що комбінація прямих та непрямих оперативних втручань дає значно кращі функціональні результати.

5. При неможливості виконання прямої реконструкції із-за поширеності атеросклеротичного процесу, виконання профундопластики із формування анастомозу між глибокою артерією стегна та низхідною артерією коліна, при дотриманні певних умов є операцією вибору.

6. З метою зменшення гнійно-запальних ускладнень після реконструктивних операцій у хворих із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок необхідно застосовувати антимікробні розсмоктувальні полімерні матеріали.

Публікації автора:

1. Гощинський В.Б., Венгер І.К., Левицький А.В., Гощинський П.В. Запобігання гнійно-запальних ускладнень в ургентній ангіохірургії // Галицький лікарський вісник. - 2002. - Т. 9, № 3.-С. 74. (Здобувач провів клінічний підбір хворих та аналіз результатів лікування хворих).

2. Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Костів С.Я., Шкробот Л.В., Зарудний О.М., Гощинський П.В. Особливості розвитку реперфузійного синдрому в пацієнтів із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок після реконструктивних операцій на аорті та магістральних артеріях ніг // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. - 2003. - № 2.-С. 14-20. (Здобувач провів клінічний підбір хворих, інтерпретацію змін кровоплину на периферійних артеріях).

3. Венгер І.К., Костів С.Я., Шкробот Л.В., Гощинський П.В. Структурно-гемодинамічні аспекти атеросклеротичної оклюзії аорто-стегно-підколінного сегмента // Вісник наукових досліджень.-2004.-№ 3.-С.110-111.

(Здобувач виконав клінічний підбір хворих для обстежень, виконання досліджень ).

4. Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Костів С.Я., Шкробот Л.В., Гощинський П.В. Хірургічна тактика при поєднаній атеросклеротичній оклюзії екстра- краніальних артерій та термінального відділу аорти // Шпитальна хірургія.-2004. - № 1.-С. 14-17. (Здобувач провів аналіз оперативних втручань на магістральних артеріях нижніх кінцівок)

5. Венгер І.К., Гощинський П.В., Крицький І.О. Непрямі реваскуляризуючі операції в лікуванні критичної ішемії нижніх кінцівок // Шпитальна хірургія. - 2005. - № 2. - С. 32-36. (Здобувач провів підбір хворих, приймав участь в обстежені хворих, провів статистичну обробку матеріалу).

6. Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Гощинський П.В., Гощинський В.Б. Використання антимікробних розсмоктувальних полімерних матеріалів для попередження гнійно-запальних ускладнень в реконструктивній судинній хірургії // Шпитальна хірургія. - 2005. - № 4. - С. 74-76. (Здобувач провів підбір хворих, приймав участь в обстежені хворих, провів експериментальні дослідження, підготував статтю до друку).

7. Деклараційний патент на корисну модель 5559, МПК А61В17/00. Спосіб формування анастомозу між аортою та алопротезом /Венгер І.К., Костів С.Я., Гощинський П.В. - № 20040705472; заявлено 07.07. 2004; опубл. 15.03. 2005. - Бюлетень № 3. (Здобувач є співавтором ідеї, приймав участь у клінічному випробуванні заявленого способу, провів підготовку патента до друку).

8. Деклараційний патент на корисну модель 11905, МПК А61В17/00. Спосіб біклубового-біфеморального алошунтування /Венгер І.К., Костів С.Я., Гощинський П.В. - № 200506660; заявлено 07.07. 2005; опубл. 16.01.2006.- Бюлетень №1. (Здобувач є співавтором ідеї, приймав участь у клінічному випробуванні заявленого способу, провів підготовку патента до друку).

9. Вадзюк Н., Гощинський П. Вплив типу колатерального кровообігу на результати реконструктивних операцій з приводу облітеруючого атеросклерозу артерій нижніх кінцівок // Матеріали 7-го міжнародного медичного конгресу студентів та молодих учених. - Тернопіль, 2003. -С. 42. (Здобувач провів аналіз артеріографічних обстежень та дав їх інтерпретацію).

10. Венгер І.К., Гощинський П.В. Синдром обкрадання при реконструкції атеросклеротичної оклюзії аорто-клубово-стегнового сегмента // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України. - 2005. - Т. 1. - С. 405 - 407. (Здобувач провів клінічний підбір хворих, інтерпретацію результатів дослідження, підготовив статтю до друку).

11. Гощинський П.В. Оптимізація хірургічного лікування хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції студентів та молодих вчених “Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології“ - Донецк, 2006.- С.11.