У дисертації наведено теоретичне узагальнення й вирішення наукової задачі, що направлена на встановлення особливостей хірургічної тактики у хворих на перфоративну виразку гастродуоденальної зони й здійснена шляхом розробки методики комплексного хірургічного лікування з урахуванням обсягу поширення морфогістологічних змін параульцерозних тканин та спрямована на запобігання розвитку гострої печінкової недостатності на ґрунті перитоніту. 1. При перфорації виразки шлунка та дванадцятипалої кишки спостерігається активація захисних імунних механізмів, що призводять до утворення лімфоїдно-плазмоцитарної інфільтрації, активації великих гранулярних лімфоцитів та тканинних базофілів, дегрануляції нейроендокриноцитів дифузної ентеральної APUD-системи, деструкції та тромбозів мікроциркуляторного русла з крововиливами в навколишні тканини. Ішемічні зміни ведуть до порушення інервації, некрозу всіх шарів стінки шлунка чи ДПК і виникнення перфорації. 2. При перфоративній виразці патологічні процеси також поширюються й на макроскопічно незмінені ділянки паравиразкової зони, і обсяг поширення цих змін залежить від величини параульцерозного інфільтрату: так, якщо він не перевищує 1,5см, то порушення спостерігаються ще на доважені 0,5 см, якщо інфільтрат становить від 2,0 до 3,0 см – довжиною 1,0 см, а якщо більше 3 см, то зміни поширюються до 1,5 см. Також ці зміни виявлено довжиною 0,2-0,5 см і при відсутності інфільтрату, що необхідно враховувати при оперативному втручанні. 3. У хворих на перфоративну виразку настає гіпопротеїнемія та гіпоальбумінемія, спостерігається різке збільшення природних інгібіторів протеаз 1-антитрипсину і 2-макроглобулінів, а в термінальній стадії перитоніту настає їх виснаження. У той же час 1-ліпопротеїни та кислі 1-глікопротеїни зменшуються вдвічі, а при прогресуванні перитоніту зникають. Металоферменти церулоплазмін та трансферин у перші фази перитоніту значно зростають, а в подальшому настає їх виснаження. Різко збільшується кількість фібриногену, що підвищує можливість виникнення ДВЗ-синдрому. 4. При перфорації виразки спостерігається високий вміст Ig G в крупнопористому гелі та у фракціях 27-24 дрібнопористого, що свідчить про активацію аутоімунних реакцій. При розвитку гнійного перитоніту кількість Ig G знижується, що пов'язано з його переміщенням у патологічне вогнище, з наступною фіксацією імунних комплексів на змінених тканинах. Зменшення вмісту Ig G в фракціях 23-21 свідчить про ослаблення імунітету патологічним процесом і операційною травмою. А зменшення кількості Ig А пов'язано з перетворенням його в стінці кишечнику в секреторний Ig А та переміщенням в патологічне вогнище черевної порожнини. Паралельно відбувається підвищення вмісту Ig М. 5. Підвищення рівня амінотрансфераз, аргінази й лактатдегідрогенази в 1,5-2 рази та зменшення вмісту холінестерази (60,3±3,3 мккат/л) свідчить про дисфункцію гепатоцитів та виникнення їх цитолізу. Збільшення рівня малонового альдегіду (4,674±0,23 нмоль/л) та дієнових кон’югат (2,01±0,06 у.о./в 1 мл) свідчить про посилення перекисного окислення ліпідів, а зниження активності трансферину, карбоангідрази, каталази та підвищення церулоплазміну, а також зменшення вмісту мікроелементів указує на напруженість антиоксидантної системи. 6.Обсяг та метод оперативного втручання при перфоративній виразці залежав від тяжкості стану хворого та наявної супутньої патології. У 81,5% хворих було проведено радикальне або умовнорадикальне хірургічне лікування, у 18,5% проведено зашивання перфоративного отвору. В випадках, коли з різних причин неможливо провести радикальне оперативне лікування методом вибору, який забезпечує стійке загоєння виразки та попередження рецидиву, є висічення виразки в межах здорових тканин, з урахуванням не тільки макроскопічних змін, але й мікроскопічно пошкоджених зон, з наступною "медикаментозною ваготомією". 7. Запропонована методика комплексного хірургічного лікування хворих на перфоративну гастродуоденальну виразку, яка включає відповідне стану хворого оперативне втручання, адекватну дезінтоксикаційну, антибактеріальну, дезагрегантну і противиразкову терапію, раннє енетеральне харчування та вчасну корекцію порушень гепато-біліарної та імунної систем, дозволила досягти видужання 95% хворих та зменшити летальність до 5%. |
