Анотація до роботи:

Ксенофонтов С.С. Вдосконалення товстокишкової езофагопластики при високих опікових та протяжних доброякісних рубцевих стриктурах стравоходу і глотково-стравохідного переходу. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14.01.03 – хірургія. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2007.

Дисертація присвячена питанням вдосконалення діагностики, тактики і методики хірургічного лікування пацієнтів із високими опіковими та протяжними доброякісними рубцевими стриктурами стравоходу і глотково-стравохідного переходу. Проліковані 85 хворих із використанням розроблених діагностичних способів, передопераційної підготовки, яким виконані субтотальна (58 пацієнтів) і тотальна (27 пацієнтів) колоезофагопластика. Вивчені виникаючі причинно-наслідкові зв'язки і морфо-функціональні зв'язані стани в асоційованій системі “природний - штучний стравохід”, їх безпосередній вплив на розвиток післяопераційних ускладнень і невдач, функціонально-реабілітаційні показники езофагопластики. Розроблені діагностичні та оперативно-тактичні алгоритми курації хворих, визначені прогностично значущі фактори щодо отримання певних результатів реконструктивно-пластичних операцій. Післяопераційна летальність становила 5,88%. Результати лікування встановлені на протязі 5 і 15 років після операції відповідно у 59 (69,5%) пацієнтів, яких спостерігали.

У роботі наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової і соціальної проблеми, що передбачає необхідність вивчення способів створення штучного стравоходу при високих опікових і протяжних доброякісних рубцевих стриктурах стравоходу, глотково-стравохідного переходу та наслідків невдалих і незавершених реконструктивно-пластичних операцій на підставі запропонованих нових принципів обстеження, тактичних рішень, методик оперативних втручань для поліпшення результатів хірургічного лікування таких пацієнтів.

1. Висока післяопікова та протяжна доброякісна рубцева непрохідність стравоходу, глотково-стравохідного переходу – небезпечне для життя, стадійне захворювання, детерміноване соціально-екологічними факторами, а його клініка й ускладнення внаслідок спотворення внутрішніх органних стресових реакцій, порушення системи гомеостазу, а також уповільненої дії регуляторних механізмів, модифіковані, що проявляється швидким переходом в декомпенсовану стадію.

2. Всі хворі із високими післяопіковими та протяжними доброякісними стриктурами стравоходу, глотково-стравохідного переходу, визначених за даними динамічної радіонуклідної сцинтіграфії органа і стравохідної міоелектрографії, потребують виключно хірургічних методів лікування у максимально можливі ранні терміни. Всебічна оцінка патологічних змін і ступені їх виразності, тривалості страждань та супутньої патології, чітке виділення клініко-морфологічних форм захворювання, дозволяють правильно визначити тактику лікування стосовно кожного конкретного пацієнта із урахуванням його особистості.

3. Товстокишкова езофагопластика при високих опікових рубцевих стриктурах стравоходу, глотково-стравохідного переходу є провідним методом відновлення пасажу і прийому їжі природним чином, як за анатомо-технічними і адаптаційно-функціональними умовами її виконання, так само і по віддалених функціональних результатах реконструктивної операції.

4. Етапність операції визначається виразністю, термінами і особливостями перебігу опікової хвороби стравоходу. Виникаючі причинно-наслідкові зв'язки і морфо-функціональні зв'язані стани в асоційованій системі “природний - штучний стравохід”, безпосередньо впливають на розвиток післяопераційних ускладнень і невдач, функціонально-реабілітаційні показники товстокишкової езофагопластики. Дане положення в рівній мірі відноситься і до випадків поєднаної рубцевої поразки стравоходу, глотково-стравохідного переходу, коли одномоментне втручання неможливе ще й із-за високого ризику розвитку рестенозу на ґрунті післяопікових конформацій тканин цієї зони, що продовжуються.

5. Вибір ділянки товстої кишки для формування трансплантата потрібної довжини із надійним кровопостачанням, завжди залежить від ангіоархітектоніки органу. Мобілізація товстої кишки на всьому протязі (до ректосигмоїдного кута) із пробним передавленням судин, здійсненням субопераційної коломіоелектрографії та вимірюванням необхідної довжини трансплантата, дозволяє впевнено вибрати якнайкращий, у плані кровопостачання, сегмент кишки для пластики. У більшості випадків таким сегментом є ліва половина товстої кишки, переважно, в антиперистальтичному положенні трансплантата.

6. Формування антирефлюксного товстокишково-шлункового анастомозу при тотальній пластиці стравоходу максимально усуває надмірний рефлюкс шлункового вмісту, як основну причину пептичних ускладнень з боку трансплантата. Для створення загруднинного тунелю виправдане бімануальне, як найбільш щадящє, відшаровування внутрішньогрудної фасції, що забезпечує цілісність плевральних листків, а для вільного проведення і правильного розташування трансплантата в тунелі - застосування спеціального чохла-провідника.

7. При субтотальній рубцевій поразці стравохода і повній стриктурі, коли є 2-3 см неураженого стравоходу, слід надавати перевагу накладанню співустя на шиї по типу “бік в бік”. Формування анастомозів “кінець в кінець” і “кінець в бік” зв'язано з перетином стравоходу, який можливий (перетин) тільки при збереженні хоча б мінімальної його (стравоходу) прохідності.

8. При тотальній поразці стравоходу, із високою його облітерацією, без залучення в рубцевий процес глотки і надгорляника, виправдано формування анастомозу “бік в бік” із лівим грушовидним поглибленням глотки. Анастомозування трансплантата із глотково-стравохідним переходом по типу “кінець в бік” можливе лише при наявних 1-2 см непошкодженого стравоходу нижче за рівень його переддвер’я, або - при ізольованій (кільцеподібній) стриктурі глотково-стравохідного переходу. При цьому, слід посікти передньо-ліве півколо рубцево-зміненого переддвер’я стравоходу і продовжити розріз на ліве грушовидне поглиблення глотки на 2-3 см вище за глотково-стравохідне звуження. У подібних випадках стає можливим перетин стравоходу, за обов'язкової умови збереження його дренуючої функції в шлунок.

9. Протяжне поєднане рубцеве переродження стравоходу і глотки, особливо при зарощуванні її нижніх відділів (глотково-стравохідного переходу у поєднанні із рубцевою атрезією надгорляника), диктує необхідність місцевої колоезофагопластики. У такому разі пластику слід виконувати за рахунок стінки трансплантата, створюючи такі умови при яких під час ковтка зміщується догори і наперед передня ліва стінка глотково-стравохідного переходу, у цей же самий час ліва задня стінка залишається фіксованою швами до передхребетної фасції і співустя. У результаті такої моторики просвіт анастомозу залишається відкритим, що і забезпечує проходження харчового болюса, а найважливіше, перешкоджає рубцюванню шийного співустя надалі – у віддаленому післяопераційному періоді.

10. Одномоментну колоезофагопластику можна зробити тільки при оптимальній довжині і надійному кровопостачанні трансплантата, а також при достатньому досвіді реконструктивних операцій на стравоході і гортаноглотці. Впровадження нових методик операції, широке використання інструментальної техніки операції, прецизійної техніки шва, антибіотикопрофілактики, необхідних елементів передопераційної підготовки (ентерального та парентерального живлення), профілактичної субопераційної імплантації біологічного матеріалу, значно удосконалює і полегшує дане втручання.

11. У результаті накопиченого досвіду вдалося добитися зниження післяопераційної летальності при субтотальній пластиці із 7,5% до 2,6%, при тотальній - із 8,1% до 2,2%, а неспроможності швів шийних стравохідно – і/або глотково-товстокишкового співустій із 27,8% до 12,96% при субтотальній із 22,2% до 12,3% - при тотальній колопластиці.

12. Найближчі результати товстокишкової пластики в обох групах хворих, операцію яким виконали у II-ому періоді дослідження, завдяки зменшенню кількості ускладнень і летальності, були достовірно кращі. При субтотальній колоезофагопластиці добрий і задовільний результати зареєстровані у 94,8% хворих, у порівнянні із 81,8%, що оперувалися у I-ому періоді, а при тотальній - у 51,9% і 25,9% хворих, відповідно періодам.

13. Віддалені результати операції, які залежні багато в чому від найближчої післяопераційної течії, були також кращі у хворих, що перенесли колоезофагопластику у II-ому періоді дослідження. При цьому добрий і задовільний результати були відмічені у 82,6% хворих після субтотальної і у 92,3% - після тотальної пластики, у порівнянні із 86,6% і 87,5% пацієнтів відповідно групам, операцію яким виконали у першому періоді дослідження.

Публікації автора:

1. Белозерцев А.М., Ксенофонтов С.С., Матвиенко А.И., Гудинов И.Д. Толстая кишка как пластический материал для тотальной эзофагопластики // Експериментальна і клінічна медицина.-1999.- № 3.-С. 63-64.

2. Белозерцев А.М., Гетман В.Г., Полинкевич Б.С., Ксенофонтов С.С. Функциональное состояние пищеводно-желудочного перехода у больных с ожогом пищевода // Клінічна хірургія.-2003.- № 8.-С. 20-22.

3. Белозерцев А.М., Ксенофонтов С.С., Полунин Г.Е., Ярощак В.В., Томашевский Н.И., Гудинов И.Д. Выбор способа формирования пищеприемного свища // Хірургія України.-2003.- № 3.-С. 127-129.

4. Білозерцев О.М., Ксенофонтов С.С., Гудінов І.Д., Білозерцев О.О. Шляхи поліпшення функціональних результатів товстокишкової езофагопластики // Шпитальна хірургія.-2003.- № 4.-С. 6-9.

5. Белозерцев А.М., Ксенофонтов С.С., Гудинов И.Д., Белозерцев О.А., Тюрин Г.А. Толстокишечная эофагопластика: опасности и осложнения, профилактика // Вісник невідкладної і відновної медицини.- 2004.- Т. 5, № 1.-С. 136-137.

6. Белозерцев А.М., Ксенофонтов С.С, Полунин Г.Е., Белозерцев О.А., Гудинов И.Д. Профилактика послеоперационных осложнений и социальная реабилитация больных с рубцовым стенозом пищевода и желудка после химического ожога // Вестник гигиены и эпидемиологии.- 2004.- Т. 8, № 1.-С. 112-115.

7. Белозерцев А.М., Ксенофонтов С.С., Белозерцев О.А., Гудинов И.Д. Энтеральное зондовое питание в лечении больных с рубцовым стенозом пищевода и желудка // Харківська хірургічна школа.-2005.- № 1.-С. 12-14.

8. Белозерцев А.М., Гринцов А.Г., Ксенофонтов С.С., Белозерцев О.А. К вопросу о внутригрудных пищеводно-толстокишечных анастомозах при эзофагопластике // Харківська хірургічна школа.-2005.- № 2.-С. 7-9.

9. Белозерцев А.М, Ксенофонтов С.С., Белозерцев О.А., Гудинов И.Д. Деонтологические аспекты на этапах хирургического лечения больных с последствиями химического ожога пищеварительного тракта // Український медичний альманах.-2006.- № 3.-С. 17-19.

10. Білозерцев О.М., Ксенофонтов С.С., Гудінов І.Д. Наш досвід реконструктивно-відновних операцій у зв'язку з наслідками хімічних опіків травного каналу // Практична медицина.- 2006. – Т. XII, № 5.-С. 39-44.

11. Гюльмамедов Ф.И., Белозерцев А.М., Томашевский Н.И., Ярощак В.В., Ксенофонтов С.С., Матвиенко А.И., Гудинов И.Д., Джеломанов С.К. Профилактика гнойно-септических осложнений при формировании пищеводно-толстокишечного анастомоза на шее при тотальной эзофагопластике // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики: Збірник наукових статей. – Запоріжжя, 2003.- Вип. IX.-С. 87-92.

12. Гюльмамедов Ф.И., Белозерцев А.М., Томашевский Н.И., Ярощак В.В., Лыков В.А., Джеломанов С.К., Ксенофонтов С.С., Матвиенко А.И., Федорчук О.Н., Лыков А.А. Гнойно-воспалительные осложнения при толстокишечной эзофагопластике // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики: Збірник наукових статей. – Запоріжжя, 2003.-Вип. IX. -С. 109-113.

13. Ксенофонтов С.С. Панкреатиты при ожоговых поражениях пищевода // Вісник морської медицини.-1999.- № 2.-С. 191-192.

14. Ксенофонтов С.С. Активность печени у больных с химическими ожогами пищевода // Буковинський медичний вісник. - 1999.- №3-4.-С. 52-53.

15. Ксенофонтов С.С., Білозерцев О.М., Гудінов І.Д., Тюрін Г.О. Функціональний стан товстої кишки у хворих, яким здійснено тотальну товстокишкову езофагопластику // Клінічна хірургія.- 2007.- № 2-3.-С. 48-49.

16. Ксенофонтов С.С., Гетман В.Г., Полинкевич Б.С., Белозерцев А.М., Прогнозирование исхода эзофагопластики с использованием сегмента толстой кишки при ожоговой болезни пищевода // Клінічна хірургія.- 2003.-№ 7.-С. 17-19.

17. Ксенофонтов С.С., Полінкевич Б.С. Особливості колоезофагопластики при післяопіковому стенозі стравоходу у пацієнтів з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою // Сучасна гастроентерологія.- 2002.- № 2 (8). -С. 95.

18. Макаров А.В., Гетьман В.Г., Ксенофонтов С.С. Віддалені результати товстокишкової пластики стравоходу при його опіковій травмі // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. –К., 2003.- Вип. 12, кн. 1.-С. 66-71.

19. Макаров А.В., Гетьман В.Г., Ксенофонтов С.С. Шийний анастомоз при колоезофагопластиці: оптимізація формування, профілактика ускладнень // Шпитальна хірургія.- 2005.-№ 2.-С. 42-47.

20. Патент 61377 А, Україна. МПК 7 А61В17/00. Спосіб формування стравохідно-товстокишкового анастомозу / О.М.Білозерцев, А.І.Матвієнко, С.С.Ксенофонтов, І.Д.Гудінов, Г.Є.Полунін. – Заявлено 14.01.2003; Опубл. 17.11.2003 // Бюл. № 11.

21. Патент 67156 А, Україна. МПК 7 А61В17/00. Спосіб формування анастомозу на шиї при товстокишковій аутогетеропластиці ураженого хімічним опіком стравоходу / С.С.Ксенофонтов, А.В.Макаров, В.Г.Гетьман. – Заявлено 31.07.2003; Опубл. 15.06.2004 // Бюл. № 6.

22. Патент 67157 А, Україна. МПК 7 А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування післяопікових рубцевих стенозів глотково-стравохідного переходу / С.С.Ксенофонтов, А.В.Макаров, В.Г.Гетьман. – Заявлено 31.07.2003; Опубл. 15.06.2004 // Бюл. № 6.

23. Белозерцев А.М., Ксенофонтов С.С., Белозерцев О.А., Полунин Г.Е., Пушкарева Е.Е., Джеломанов С.К. Особенности формирования толстокишечного анастомоза при тотальной эзофагопластике // Проблеми сучасної торакальної хірургії: Труди та тези доповідей науково-практичної конференції (26-27 квітня 2005 р., Сімеїз, АРК). Сімеїз - Кривий Ріг, 2005.-С. 79.

24. Белозерцев А.М., Ксенофонтов С.С., Гудинов И.Д., Матвиенко А.И., Белозерцев О.А., Полунин Г.Е. Формирование загрудинного тоннеля при толстокишечной эзофагопластике: опасности и осложнения // Проблеми сучасної торакальної хірургії: Труди та тези доповідей науково-практичної конференції (26-27 квітня 2005 р., Сімеїз, АРК). Сімеїз - Кривий Ріг, 2005.-С. 79-80.

25. Белозерцев А.М., Микульчик Е.Ю., Ксенофонтов С.С., Белозерцев О.А., Полунин Г.Е. Анестезиологическое обеспечение при толстокишечной эзофагопластике // Проблеми сучасної торакальної хірургії: Труди та тези доповідей науково-практичної конференції (26-27 квітня 2005 р., Сімеїз, АРК). Сімеїз - Кривий Ріг, 2005.-С. 173.

26. Белозерцев А.М., Ксенофонтов С.С., Белозерцев О.А., Гудинов И.Д., Тюрин Г.А. Энтеральное зондовое питание на этапах хирургического лечения больных с последствиями химического ожога пищеварительного тракта // ХХI з`їзд хірургів України: Матеріали з’їзду. – Запоріжжя, 2005.-Т.2.-С. 371-372.

27. Белозерцев А.М., Ксенофонтов С.С., Белозерцев О.А., Гудинов И.Д., Тюрин Г.А. Медико-социальная реабилитация больных с сочетанными послеожоговыми стенозами пищевода и желудка // ХХI з`їзд хірургів України: Матеріали з’їзду. – Запоріжжя, 2005.-Т. 2.-С. 372-374.

28. Гюльмамедов Ф.И., Ярощак В.В., Белозерцев А.М., Томашевский Н.И., Ксенофонтов С.С., Беглова В.А. Повторные оперативные вмешательства в раннем послеоперационном периоде после абдоминальных операций // Вчені Поділля: Фундаментальні наукові праці. - Хмельницький; Вінниця, 1999.- Ч. 1.- С. 192-195.

29. Ксенофонтов С.С. Постожоговые эзофагиты // Вчені Поділля: Фундаментальні наукові праці. – Хмельницький; Вінниця, 1999.- Ч. 1.- С. 202-205.

30. Ксенофонтов С.С. Полиорганные поражения при ожоговой травме пищевода // Проблеми військової охорони здоров`я: Збірник наукових праць Української військово-медичної академії. – К., 2000.- Вип. 7.-С. 450-454.

31. Ксенофонтов С.С. Поздние осложнения тотальной колоэзофагопластики при постожоговой непроходимости пищевода // ХIХ з`їзд хірургів України: Матеріали з`їзду. – Харків, 2000.- С. 85-87.

32. Ксенофонтов С.С. Ожоговая болезнь и постожоговые состояния пищевода // Матеріали ХХ з'їзду хірургів України.-Тернопіль, 2002.- Т. 2.-С. 820-823.

33. Ксенофонтов С.С. Постожоговые конформации слизистой оболочки пищевода в аспекте прогнозирования исходов его толстокишечной аутогетеропластики // Вестник новых медицинских технологий (Россия).-2000.- № 3-4.-С. 53.

34. Белозерцев А.М., Ярощак В.В., Томашевский Н.И., Матвиенко А.И., Федорчук О.Н., Ксенофонтов С.С. Хирургическое лечение рубцовых стенозов пищевода после химических ожогов // Актуальные вопросы хирургии пищевода. Сборник работ и тезисы докладов Всерос. научно-практ. конференции (24-25 октября 2002 г., Санкт-Петербург).- СПб., 2002.-С. 19-20.

35. Гюльмамедов Ф.И., Белозерцев А.М., Томашевский Н.И., Ярощак В.В., Ксенофонтов С.С., Матвиенко А.И., Джеломанов С.К. Толстокишечная эзофагопластика при оперированном желудке и послеожоговом его стенозе // Актуальные вопросы хирургии пищевода: Сборник работ и тезисы докладов Всерос. научно-практ. конференции (24-25 октября 2002 г., Санкт-Петербург).- СПб., 2000.-С. 32.

36. Ksenofontov S.S., Belozertsev А.М., Gudinov I.D., Belozertsev O.А., Polunin G.E. Coloesophagoplasty: increase of functional conditions of cervical anastomoses // IX International Eurоasian Congress of Surgery and Gastroenterology: Materials of congress (on May, 15-18 2006). – Baku (Azerbaijan), 2006. - P. 69-70.

37. Ksenofontov S.S. Surgical Treatment of the Postburn Cicatrical Stenosis of the Pharyngoesophageal Junction (Mashhad University of Medical sciences). // The Iranian Journal of Otorhinolaryngology. - 2000. - Vol.11, №. 1-2. (Serial No. 23). - P. 26-33.