Анотація до роботи:

Кружилін І.В. Вибір судинного доступу для хронічного гемодіалізу у хворих з супутньою серцевою недостатністю. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03. –хірургія - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, Київ, 2003.

Дисертацію присвячено вирішенню питань створення судинного доступу для хронічного гемодіалізу хворим з серцевою недостатністю. У роботі виконаний аналіз стану серцево-судинної системи 105 пацієнтів, які знаходились на лікуванні хронічним гемодіалізом у Запорізькому центрі трансплантації з 1997 по 2002 рік. Усі хворі мали підшкірні судинні доступи для гемодіалізу. Усього з метою створення судинного доступу, було виконано 258 операцій. Виявлені групи ризику розвитку серцевої недостатності: хворі на гемодіалізі більше двох років; вік понад 40 років; артеріовенозна фістула у «ліктьовій ямці». Автором запропоновано оригінальну класифікацію стану судинного доступу, яка містить стадії компенсації, субкомпенсації та декомпенсації АВФ. Функціональний стан судинного доступу визначається надлишковим та недостатнім кровообігом. Корекцію дисфункції артеріовенозної фістули виконували методами ізольованої або комбінованої реконструкції (26 операцій), формуванням аутовенозного артеріо-артеріального шунта (51 операція). Ізольовану реконструкцію АВФ виконували шляхом хірургічного втручання тільки на артеріальному сегменті АВФ: перев’язка променевої артерії вижче артеріовенозного анастомозу та забезпеченням функції судинного доступу за рахунок ретроградного кровообігу. Комбіновану реконструкцію виконували як на артеріальному, так і на венозному сегментах АВФ. Це досягалось зменшенням артеріального приливу та об’єму венозної ділянки шляхом екстравазальної корекції аневризми фістульної вени спіраллю О.М. Віденського та роз'єднанням поверхневого і глибокого венозних русел верхньої кінцівки методом перев'язки перфорантної вени у зоні «ліктьової ямки». При цьому ізольовану реконструкцію судинного доступу виконували у стадії субкомпенсації, а комбінавану- у стадії декомпенсації АВФ. У хворих з супутньою серцевою недостатністю створювали аутовенозний артеріоартеріальний шунт на верхній кінцівці. Результати дослідження включали порівняльний аналіз динаміки показників ехокардіоскопії після реконструкції АВФ, хірургічних ускладнень, доплерографії, та гістологічного матеріалу.

1. Дисертаційна робота містить новий підхід до розв’язання наукової проблеми, що передбачає поліпшення результатів лікування хворих з термінальною хронічною нирковою недостатністю та супутньою серцевою недостатністю шляхом створення нових методів формування підшкірних судинних доступів до крові під час хронічного гемодіалізу, які не призводять до об’ємного перевантаження серця пацієнта.

   Хворі з ТХНН на хронічному гемодіалізі мають серцеву недостатність (I-IV ФК відповідно до критеріїв NYHA), що проявляється гіпертрофією міокарда лівого шлуночка серця (ЛШ) (МШП 1,10±0,03 см і ЗСЛШ-1,10±0,02 см), збільшенням кінцевих систолічного та діастолічного об’ємів ЛШ на 51,8% та 25,9% відповідно, відносною гіпердинамією кровообігу (СІ 3,6±0,2 л/хв м²). Прогностичними факторами ризику розвитку серцевої недостатності є рівень формування АВФ в зоні «ліктьової ямки», тривалість терапії гемодіалізом понад два роки та вік пацієнтів понад 40 років.

   Причиною прогресування серцевої недостатності у хворих на хронічному гемодіалізі є недостатня та надлишкова функція АВФ (відповідно до запропонованої класифікації). У хворих з недостатньою функцією АВФ хірургічні втручання виконують з метою усунення негативних факторів, які впливають на кровообіг судинного доступу: тромбоз, стеноз, аневризма, гіпоплазія підшкірних вен. У хворих з надлишковою функцією АВФ хірургічне лікування спрямовано на зменшення артеріовенозного скиду, що виконують шляхом ізольованої реконструкції артеріального сегменту (реконструкція артеріовенозного анастомозу “кінець у бік” у співустя “кінець у кінець” з забезпеченням адекватної функції судинного доступу за рахунок ретроградного кровообігу). При наявності змін у венозному сегменті АВФ (стадія декомпенсації кровообігу) операцію доповнюють вилученням та екстравазальним корегуванням аневризм, з послідуючим лігуванням перфорантної вени у зоні “ліктьової ямки”( комбінована реконструкція АВФ).

   При формуванні судинного доступу для гемодіалізу методом аутовенозного артеріо-артеріального шунтування доцільно виконувати: шунтування великою підшкірною веною (ВПВ) анастомоз з плечовою артерією у “ліктьовій ямці” “кінець у бік” та променевою- в зоні зап'ястя “кінець у кінець”; шунтування аутовеною (ВПВ) анастомоз з плечовою артерією у “ліктьовій ямці” “кінець у бік”, променевої та ліктьової артерій в зоні зап'ястя “кінець у кінець”; аутовенозне шунтування з перерозподілом кровообігу на передпліччя та до долонної дуги при цьому проксимальний анастомоз з плечовою артерією у “ліктьовій ямці”слід формувати “кінець у бік”, дистальний – з променевою артерією “кінець у бік” та виконувати перев’язку променевої артерії нижче розвилки плечової артерії у “ліктьовій ямці”.

   АААШ, як судинний доступ, забезпечує виконання адекватного гемодіалізу КТ/V>1,2 при швидкості потоку крові через діалізатор 300-350 мл/хв, та динамічному артеріальному тиску від -10 до -120 мм рт. ст. З метою профілактики таких ускладнень операції як: стеноз судинного анастомозу, перегин шунта, недостатній кровообіг по шунту, проксимальний анастомоз варто формувати з плечовою артерією за типом «кінець у бік» у «ліктьовій ямці», а дистальний - з променевою або ліктьовою артеріями «кінець у кінець» або, “кінець у бік”, у останньому випадку виконувати перев'язку променевої артерії в «ліктьовій ямці». З метою профілактики ускладнень під час використання АААШ у якості судинного доступу: аневризма, стеноз, інфекція та тромбоз шунта, ішемія кінцівки слід виконувати приведені у роботі практичні рекомендації.

   Зниження об'ємного перевантаження серця шляхом реконструкції АВФ тимчасово поліпшує показники центральної гемодинаміки, що виявляється достовірним зменшенням гіперкінетичного синдрому: СІ на 23,1%; КДО та КСО відповідно на 21,4% та 20,6%; гіпертрофії міокарда (ЗСЛШ) на 10%. Через рік після операції показники центральної гемодинаміки повертаються до вихідних. У хворих з аутовенозним артеріо-артеріальним шунтом дані ехокардіоскопії на протязі року стабільно краще вихідних (до роз'єднання АВФ). Достовірно зменшуються САТ на (10,9%), КДО на (21,4%), УО на (30,9%), СІ - на (30,9%), МОК- на (26,8%), об’єм ЛШ на (8,9%), залишаючись стабільним протягом року. У хворих з дисфункцією АВФ у стадії субкомпенсації кровообігу хірургічне втручання виконують з метою профілактики декомпенсації судинного доступу, у стадії декомпенсації - з метою усунення уже виниклих ускладнень. У пацієнтів з прогресуючою серцевою недостатністю в якості первинного підшкірного судинного доступу доцільно формувати аутовенозний артеріо-артеріальний шунт на верхній кінцівці. При прогресуючій серцевій недостатності унаслідок надлишкової функції АВФ необхідно виконувати її реконструкцію у аутовенозний артеріо-артеріальний шунт.

Публікації автора:

1. Кружилин И.В., Ковалев А.А., Кашникова Г.Н., Тимошева М.Н. Влияние сосудистого доступа для гемодиализа на показатели центральной гемодинамики уремических пациентов // Проблемы медицины.-2001.-№ 5-6(27-28).- С.15-18.

2. Никоненко А.С., Ковалев А.А., Туманский В.А., Никоненко Т.Н., Кружилин И.В. Способ создания сосудистого доступа для проведения хронического гемодиализа методом аутовенозного артерио-артериального шунтирования // Запорожский медицинский журнал.-2002.- №5 (15).- С.27-30.

3. Кружилін І.В., Поляков М.М., Горелік А.О., Пастухов О.В., Вороной О.О. Вибір методу судинного доступу для проведення хронічного гемодіалізу у хворих з серцево-судинною паталогією //Матеріали науково-практичної конференції ”Нове в хірургії та трансплантології”. м. Київ. Трансплантологія.–2002.-Том 3. -№1.- С. 14.

4. Кружилін І.В. Критерії оцінювання стану артеріовенозної фістули та їх значення у виборі хірургічної тактики лікування у пацієнтів з дисфункцією судинного доступу для хронічного гемодіалізу // Матеріали науково-практичної конференції ”Нове в хірургії та трансплантології”. м. Київ.Трансплантологія. –2002.-Том 3. -№1. - С. 14-15.

5. Кружилін І.В. Спосіб створення судинного доступу для хронічного гемодіалізу // Патент на винахід Україна UA 20650 А.-1997.- Бюл. №1.

6. Ніконенко А.С., Кружилін І.В., Поляков М.М., Корнєєва С.П. Спосіб створення судинного доступу для гемодіалізу у пацієнтів з застійною серцевою недостатністю.// Деклараційний патент на винахід Україна UA38514 А.-2001.- Бюл. № 4.

7. Кружилин И.В. Проблема сосудистых доступов для проведения хронического гемодиализа у пациентов с терминальной ХПН. // Утро.- 1997.- №1. - С.5.

8. Перцов В.В., Кружилин И.В. Хирургическая тактика при создании артериовенозных фистул для проведения программного гемодиализа // Сборник научных трудов молодых ученых медиков Запорожского государственного института усовершенствования врачей и Запорожского государственного медицинского университета. м. Запоріжжя -1996.- С.50-51.

9. Кружилин И.В. Формирование артериального сосудистого доступа для проведения хронического гемодиализа методом аутовенозного артерио-артериального шунтирования // Актуальні проблеми відновлювальної хірургії. Тези всеукраїнської конференції за міжнародною участю. м. Запоріжжя.-2001.-С.147-148.

10. Кружилин И.В., Пастухов О.В., Горелик А.О. Профилактика объемной перегрузки сердца методом реконструкции АВФ//Актуальні проблеми відновлювальної хірургії. Тези всеукраїнської конференції за міжнародною участю. м. Запоріжжя.-2001.-С.149-150.

11. Kruzhilin I., Gorelik A., Pisarenko I., Korneeva S., Nikonenko A. Arterio-arterial graft as an alternative vascular access for dialysis // European Renal Association European Dialysis and Transplant Association Annual Congress, Madrid, Spain. Nephrology Dialysis Transplantation.- 1999.- Vol. 14. n. 9.- A-166.