Анотація до роботи:

Постернак Г.І. З`ясування особливостей патогенезу опікового шоку та оптимізація його інтенсивної терапії у дітей (експериментально-клінічне дослідження).- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2009.

Захищається 42 наукові праці, в яких опубліковані результати досліджень патофізіологічних і імунологічних механізмів формування системної запальної відповіді в 275 дітей з термічною травмою у віці від 1 до 15 років. З них у 170 дітей спостерігалося сполучене або комбіноване термоінгаляційне ураження дихальних шляхів. Встановлено, що термічна травма тяжкого й украй тяжкого ступеня супроводжувалась поліфункціональними порушеннями, вираженим метаболічним дисбалансом і гіпоксичною дизоксією у всіх потерпілих, особливо у дітей раннього віку. У гострому періоді термічного ушкодження у постраждалих визначалась схильність до лімфопенії, обумовленої насамперед зменшенням кількості циркулюючих CD4+, явищами гіперсупресії, гіпоімуноглобулінемії А і М, напругою фагоцитарної здатності нейтрофілів, незважаючи на вчасно проведені протишокові заходи. У хворих з тяжкими термічними опіками на 2-3 добу хвороби розвивався імунодефіцит як клітинної, так і гуморальної ланки імунітету дихальної системи, вираженість якого перебувала в прямій залежності від тривалості опікового шоку. Тяжка опікова травма в дітей викликала посилений місцевий та системний синтез прозапальних цитокінів протягом усього періоду опікового шоку з їхнім максимальним рівнем у перші дві доби після травми, особливо при ушкодженні дітей окропом і водяною парою, а також при тривалості опікового шоку протягом трьох діб. У хворих із вчасно проведеними адекватними протишоковими заходами морфометричні зміни лімфоцитів носили менш виражений характер, ніж у потерпілих з неусунутим опіковим шоком, але не відновлювалися в найближчому періоді. При цьому зміни були більш вираженими у пацієнтів з опіком окропом. Рівень тканевої гіпоксії та порушення гомеостазу визначають відповідні підходи до програми диференційованої невідкладної допомоги і інтенсивної терапії, що дозволило знизити летальність на 27%.

У дисертаційній роботі проведене теоретичне обґрунтування нового напрямку в проблемі інтенсивного лікування опікового шоку у дітей шляхом розробленого діагностичного підходу та оптимізації алгоритму інтенсивної терапії на підставі проведених досліджень клітинно-молекулярних показників гомеостазу в експерименті у тварин і підтверджених у відповідних дослідженнях в клініці.

1. Експериментальні дослідження у тварин із сполученою термічною травмою полум'ям і окропом свідчили про втрату потенційно корисних імуностимулюючих ефектів цитокінового каскаду у щурів, незалежно від виду фактора, що ушкоджує. Найбільш виражені зміни відзначались в дихальній системі експериментальних тварин. Концентрація ІЛ-6 у плазмі крові зростала протягом першої доби спостереження на 50,8±0,3%, а в бронхіальному секреті - у 19,7±4,1 рази, рівень ФНП- у бронхіальному секреті збільшувався в 22,3±0,8 рази через годину після травми. Характер і глибина морфометричних змін в альвеолярних макрофагах при термоінгаляційному ушкодженні залежали від тривалості опікового шоку й виду агента, що травмує. Через 30 хвилин після травми спостерігалося посилення активності клітини АМ зі збільшенням площі ядра на 15,5±0,4% і зростанням периметра понад 1,5 разів. Протягом першої доби експерименту перебудова метаболізму клітини носила компенсаторно-пристосувальний характер. Подальший перебіг неусунутого шоку призводив до втрати ядерного потенціалу та порушення осмотичного балансу між ядром і цитоплазмою клітини. Відбувалося зниження розмірів площі і периметру ядра АМ до вихідного рівня наприкінці дослідження. Клітинні показники АМ після початкового зменшення своїх розмірів збільшувалися до початкового рівня.

2. Протишокові заходи, проведені у експериментальних тварин із сполученою термічною травмою полум'ям і окропом, попереджали збільшення площі ядра АМ, відновлювали периметр клітини до початкового рівня, ядерно-плазматичні співвідношення на 30,4±3,7% ставали вище, ніж у групі тварин без надання допомоги. При цьому протягом першої доби вірогідно знижувалася продукція ІЛ-6, продукція ФНП- зменшувалася в 1,6 рази, концентрація ІЛ-1b збільшувалася в 2,28±0,005 рази в сироватці крові й у 1,7±0,1 рази в бронхіальному секреті. Величина ІЛ-2 у плазмі крові збільшувалася більш, ніж на 28,0% вже через годину після проведення протишокових заходів. Проведення невідкладної допомоги знижувало гостроту цитокінової відповіді на термічну травму.

3. Синдром системної запальної відповіді у постраждалих дітей найбільш виражений при тривалості шокового періоду до 72 годин. Показники кровообігу у дітей у цей період відповідали патологічній гіпердинамії, що переходить у гіподинамічний тип зі зниженням сатурації кисню на 10,7±1,0%. Лейкоцитоз відзначався у всіх потерпілих незалежно від площі опікового ураження, а при украй тяжкому опіковому шоку кількість лімфоцитів знижувалась більш, ніж на 28,8% і розвивалася тромбоцитопенія.

4. Показники системного імунітету у постраждалих дітей усіх вікових груп у гострому періоді термічного ушкодження полум'ям супроводжувалися лімфопенією, обумовленою насамперед зменшенням кількості циркулюючих CD4+, явищами гіперсупресії, гіпоімуноглобулінемії А та М, напругою фагоцитарної здатності нейтрофілів. У дітей з термічним ушкодженням окропом з явищами опікового шоку було достовірне зниження відносної і абсолютної кількості Т-лімфоцитів в середньому в 1,8±0,1 рази, CD4+ хелперів-індукторів більше 2,0 разів, імунорегуляторного індексу (CD4+/CD8+) і достовірне зменшення абсолютного вмісту CD22+ в середньому на 34,85±2,14%.

5. Безпосереднє ушкодження дихальної системи призводило до істотного зниження в БАЗ абсолютного вмісту альвеолярних макрофагів, лімфоцитів, пригнічення метаболічної і фагоцитарної активності АМ, а також дефіциту IgG і SIgA. У хворих з тяжкими термічними опіками на 2-3 добу хвороби розвивався імунодефіцит як клітинної, так і гуморальної ланки імунітету дихальної системи, вираженість якого перебувала у прямій залежності від тривалості опікового шоку.

6. Морфометричні дослідження лімфоцитів у постраждалих дітей свідчать про різну спрямованість змін клітинних параметрів не тільки залежно від характеру опікового ушкодження, але й від тривалості шокового періоду. При ушкодженні полум'ям у пацієнтів відзначалося збільшення площі цитоплазми на 23,1±0,2% і зростання площі ядра клітини на 26,2±0,5%. Ядерно-плазматичні співвідношення лімфоцитів змінювалися різноспрямовано, що відповідало постійній зміні параметрів ядра та клітини лімфоцитів. Термічна травма окропом викликала збільшення головної осі ядра лімфоцитів на 29,4±0,6%. Ядерно-плазматичні співвідношення лімфоцитів зростали на 21,9±1,0% відносно початкових даних. У цілому тривалість явищ шоку протягом 2-3 діб після травми викликає втрату ядерного потенціалу та порушення осмотичного балансу між ядром і цитоплазмою клітини лімфоцитів.

7. Тяжка комбінована і сполучена термічна травма викликає посилений синтез прозапальних цитокінів як у плазмі крові, так і в дихальній системі. У пацієнтів з явищами шоку, що зберігаються протягом трьох діб, рівень ІЛ-6 був більшим в середньому на 55,0%, ФНП- більше, ніж в 12 разів вище в плазмі крові, а в бронхіальному секреті величина ІЛ-6 була більшою в 5,0 разів, ФНП- в 35,3±0,7 рази були вищим, ніж у дітей з відновленими параметрами гомеостазу. Втрата потенційно корисних імуностимулюючих ефектів цитокінів приводить до посилення запальної реакції та сприяє прогресуванню поліорганної недостатності.

8. Найбільш значимими показниками тяжкості стану дітей з термічною травмою є величини SpО₂, PaО₂/FiО₂, амілаза та глюкоза крові, рівень лімфоцитів крові, шкірна температура тіла.

9. Термічна травма тяжкого та украй тяжкого ступеня супроводжується поліфункціональними порушеннями, значним метаболічним дисбалансом і гіпоксичною дизоксією у всіх потерпілих, особливо у дітей раннього віку. Рівень тканевої гіпоксії та порушення гомеостазу визначають відповідні підходи до програми диференційованої невідкладної допомоги і інтенсивної терапії.

10. Оптимізація комплексу невідкладних заходів і об’єму інтенсивної терапії залежно від тяжкості стану потерпілих дозволяє вчасно і якісно надавати необхідну допомогу та поліпшувати результати лікування, що підтверджується зниженням летальності в наших дослідженнях на 27% у порівнянні з контрольною групою.

Публікації автора:

Самостійні (19)

1. Постернак Г.И. Роль и место эфферентных методов детоксикации при ожоговой травме у детей / Постернак Г.И. // Сборник научных трудов сотрудников больницы и медицинского университета «Десять лет областной детской клинической больнице». - Луганск, 1995. - С.88-89.

2. Постернак Г.И. Экстремальная медицина: концепция развития и становления / Постернак Г.И. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.- 1999.- №2(д). - С.3-6.

3. Постернак Г.И. Оптимизация методов эфферентной терапии у детей с ожоговой травмой / Постернак Г.И. // Матеріали 2 Національного конгресу анестезіологів України. VII З`їзд анестезіологів України, 24-27 вересня 1996.–Харків, 1996.- С.249-250.

4. Постернак Г.И. Интерлейкин-2 в цитокиновом профиле экспериментального ожогового шока / Постернак Г.И. // Проблеми медичної науки та освіти.- Фоліо, 2001.- N4. - С.58-61.

5. Постернак Г.И. Морфометрические изменения альвеолярных макрофагов при экспериментальной термической травме / Постернак Г.И. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва.- 2002.- Том 3, N 3. - 2002. – С. 70–75.

6. Постернак Г.И. Морфометрические изменения лимфоцитов у детей с тяжёлой ожоговой травмой / Постернак Г.И. // Материалы всеукраинской научно-практической конференции по детской анестезиологии и интенсивной терапии «Стандартизация неотложной помощи у детей», 17-19 сентября 2003 г.- Днепропетровск, 2003.- С. 96-105.

7. Постернак Г.И. Морфологические изменения лимфоцитов у детей с тяжелой ожоговой травмой / Постернак Г.И. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва.- 2004.- № 1.- С. 55-59.

8. Постернак Г.И. Роль иммунных, морфометрических маркеров в оценке тяжести ожогового шока у детей / Постернак Г.И. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.- 2004.- №2(д).- С. 289-292.

9. Постернак Г.И. Изменение клеточных факторов защиты дыхательной системы у детей с термоингаляционной травмой пламенем / Постернак Г.И. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.- 2005.- № 2 (д).- С. 44.

10. Постернак Г.И. Состояние гуморального звена иммунитета у детей с тяжёлой ожоговой травмой пламенем / Постернак Г.И. // Вестник неотложной и восстановительной медицины.- 2005.- Том 6, N 2.- С. 290-294.

11. Постернак Г.И. Определение органной дисфункции у детей раннего возраста с тяжёлой термической травмой / Постернак Г.И. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва.- 2005.- Том 6, № 1 (д).- С. 102-106.

12. Постернак Г.И. Показатели иммунной реактивности у детей раннего возраста с тяжёлой термической травмой / Постернак Г.И. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва.- 2005.- Том 6, № 1 (д).- С. 106-110.

13. Постернак Г.И. Роль цитокинов и оксида азота в развитии синдрома острого повреждения лёгких у детей с тяжёлой термической травмой / Постернак Г.И. // Український морфологічний альманах.- 2006.- Том 4, N. 3.- С. 107-110.

14. Постернак Г.И. Шкала прогноза исхода тяжёлой термической травмы у детей / Постернак Г.И. // Український медичний альманах.- 2006.- Том 9, N 4.- С. 95-96.

15. Постернак Г.И. Системный воспалительный ответ при тяжёлой термической травме у детей раннего возраста / Постернак Г.И. // Питання експериментальної та клінічної медицини: [збірник статей]. - Донецьк, 2006.- Випуск 10, Том 2.- С. 161-170.

16. Постернак Г.И. Обоснование инфузионной терапии у детей с тяжёлой термической травмой / Постернак Г.И. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва.- 2006. - Том 7, № 4.- С. 44-46.

17. Постернак Г.И. Системный воспалительный ответ при тяжёлой термической травме у детей раннего возраста / Постернак Г.И. // Травма.- 2007. - Том 8, № 1.- С. 77-82.

18. Постернак Г.И. Патофизиологические аспекты длительности ожогового шока у детей / Постернак Г.И. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва.- 2007. - Том 8, № 2.- С. 52-54.

19. Постернак Г.И. Оптимизация инфузионной терапии при ожоговом шоке у детей / Постернак Г.И. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва.- 2008. - Том 9, № 4.- С. 50-53.

У співавторстві (18)

1. Можаев Г.А. Симптом «больной клетки» у детей с ожоговой травмой / Можаев Г.А., Постернак Г.И. // Материалы научно-практической конференции, посвящённой 10-летнему юбилею работы Ростовской-на-Дону больницы скорой медицинской помощи N2 в новых территориальных и социально-экономических условиях «По пути реформ и преобразований».- Ростов-на-Дону, 1997.- С. 121-122.

Здобувачем проведено клінічний підбір матеріалу, статистична обробка, написання статті.

2. Постернак Г.И. Особенности оказания неотложной помощи детям с термическими повреждениями / Постернак Г.И. Тыць С.Н., Синенко С.А. // Шестой Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. 7-10 октября 1998 г. Тезисы докладов и сообщений.- Москва, 1998.- С. 206.

Здобувачем проведений аналіз клінічного матеріалу, підготовка висновків, написання статті.

3. О профилактике транслокации флоры при ожоговой травме. Экстремальная медицина. Современные концепции анестезиологической и хирургической помощи / [Постернак Г.И., Лашина И.М., Жукова Л.Д. и др.] // Материалы межобластной научно-практической конференции анестезиологов и хирургов.- Луганск, 1998.- С. 186-187.

Здобувачем проведений аналіз клінічного матеріалу, підготовка висновків, написання статті.

4. Постернак Г.И. Ожоговая токсемия у детей. Экстремальная медицина. Алгоритмы и стандарты оказания неотложной медицинской помощи взрослым и детям / Постернак Г.И., Жигайло А.А., Синенко С.А. // Материалы межобластной научно-практической конференции анестезиологов.- Луганск, 1999.- С. 128.

Здобувачем проведений аналіз клінічного матеріалу, підготовка висновків, написання статті.

5. Постернак Г.И. Шкалы индексов клинического состояния в определении степени тяжести детей. Экстремальная медицина. Алгоритмы и стандарты оказания неотложной медицинской помощи взрослым и детям / Постернак Г.И., Лях Э.Ф., Гарбуз Е.П. // Материалы межобластной научно-практической конференции анестезиологов.- Луганск, 1999.- С. 129.

Здобувачем проведена розробка шкали, підготовка висновків, написання статті.

6. Опыт применения Рефортана у детей с ожоговой травмой. Экстремальная медицина. Алгоритмы и стандарты оказания неотложной медицинской помощи взрослым и детям / [Постернак Г.И., Тыць С.Н., Жигайло А.А. и др.] // Материалы межобластной научно-практической конференции анестезиологов.- Луганск, 1999.- С. 131.

Здобувачем проведений аналіз клінічного матеріалу, підготовка висновків, написання статті.

7. Лечение ожогового шока у детей с применением препаратов гидроксиэтилкрахмала: Матеріали III Національного Конгресу (VIII з`їзду) анестезіологів України. Одеса, 16-19 травня 2000 р. / [Постернак Г.И., Тыць С.Н., Жукова Л.Д. и др.] // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.- 2000.- № 1 (д).-С. 206.

Здобувачем проведений аналіз клінічного матеріалу, підготовка висновків, написання статті.

8. Постернак Г.И. Особенности диагностики и неотложной помощи при термоингаляционных поражениях у детей: Матеріали Пленуму асоціації анестезіологів України. Ялта, 26-28 вересня 2001 р. / Постернак Г.И., Белебезьев Г.И., Ткачева М.Ю. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.- 2001.- № 2(д).- С. 34–36.

Здобувачем проведений аналіз клінічного матеріалу, написання статті.

9. Постернак Г.И. Эпидемиология ожоговой травмы у детей / Постернак Г.И., Ткачева М.Ю., Бугаев Д.А. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва.- 2001.-Том 2, N 2.- С 82–84.

Здобувачем проведений аналіз клінічного матеріалу, виконаний статистичний аналіз, написання статті.

10. Цитокиновый профиль экспериментальной модели ожогового шока / [Постернак Г.И., Ткачева М.Ю., Бугаев Д.А. и др.] // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва.- 2001.- Том 2, N 3. – С. 46–50.

Здобувачем проведена оцінка результатів експерименту, виконаний статистичний аналіз, написання статті.

11. Цитокиновый профиль экспериментальной модели ожогового шока / [Постернак Г.И., Ткачева М.Ю., Бугаев Д.А. и др.] //Сборник статей Харьковской городской клинической больницы скорой неотложной помощи «Неотложная медицинская помощь».- Харків: Основа, 2001.- С. 310–316.

Здобувачем проведена оцінка результатів експерименту, виконаний статистичний аналіз, написання статті.

12. Микробиологический профиль отделений интенсивной терапии. Контроль и рациональная антибиотикотерапия нозокомиальных инфекций / [Ткачева М.Ю., Постернак Г.И., Бондаренко В.В. и др.] // Проблеми медичної науки та освіти.- Фоліо, 2001.- N4. - С. 47-48.

Здобувачем проведений статистичний аналіз, написання статті.

13. Протоколи надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і дошпитальному етапах. Міністерство охорони здоров`я України. Наказ № 437 від 31.08.2004 р. «Надання невідкладної допомоги дітям на догоспітальному етапі» / [Белебез`єв Г.І., Постернак Г.І., Ткачова М.Ю. та ін.].

Здобувачем проведено написання розділів «Опіковий шок», «Термо-інгаляційні поразки органів подиху» та ін.

14. Постернак Г.И. Оценка адекватности послеоперационного обезболивания у детей / Постернак Г.И., Ткачёва М.Ю. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва.- 2005.- Том 6, № 1(д). - С. 81-84.

Здобувачем проведений аналіз клінічного матеріалу, підготовка висновків.

15. Белебезьев Г.И. Алгоритмизированный подход к диагностике и неотложной помощи при термоингаляционной травме у детей / Белебезьев Г.И., Постернак Г.И. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.- 2006.- Том 7, № 3. - С. 92-95.

Здобувачем проведений аналіз клінічного матеріалу, підготовка висновків, написання статті.

16. Белебезьев Г.И. Алгоритм оказания неотложной медицинской помощи детям с термической травмой на догоспитальном этапе / Белебезьев Г.И., Постернак Г.И. // Медицина неотложных состояний. Специализированный научно-практический журнал.- 2006.- № 6(7). - С. 112-114.

Здобувачем проведений аналіз клінічного матеріалу, підготовка висновків, написання статті.

17. Пожидаев В.Ф. Анализ оперативной информации о качестве лечения детей с тяжёлой термической травмой при сравнении статистических гипотез / Пожидаев В.Ф., Постернак Г.И., Россомахина О.М. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва.- 2007.- Том 8, № 1. - С. 89-91.

Здобувачем проведений аналіз клінічного матеріалу, написання статті.

18. Постернак Г.И. Обезболивание острого периода термической травмы у детей / Постернак Г.И., Ткачева М.Ю. // Вестник неотложной и восстановительной медицины.- 2007.- Том 8, № 1. - С. 22-24.

Здобувачем проведений аналіз клінічного матеріалу, підготовка висновків.

Монографії (3)

1. Постернак Г.И. Несчастные случаи, обусловленные воздействием факторов окружающей среды / Постернак Г.И., Ткачева М.Ю., Белебезьев Г.И. // Интенсивная терапия в педиатрии; под ред. проф. Г.И. Белебезьева.- Киев: «Здоров`я», 2004.- С. 309–384.

Здобувачем виконаний літературний пошук за темою, написання розділу «Ожоги» та ін.

2. Неотложная медицинская помощь детям на догоспитальном этапе / [Постернак Г.И., Ткачева М.Ю., Белецкая Л.М., Вольный И.Ф]. - Львів: Медицина світу, 2004.- 188 с.

Здобувачем проведено обґрунтування алгоритмів, написання розділів «Общие принципы противошоковой терапии», «Неотложные состояния экзогенного генеза» та ін.

3. Экстренная медицинская помощь на догоспитальном этапе. Практическое руководство / [Вольный И.Ф., Постернак Г.И., Пешков Ю.В., Ткачёва М.Ю.]. - Луганск, 2006.- 224 с.

Здобувачем проведено обґрунтування алгоритмів невідкладної допомоги, написання розділів «Обширные и глубокие ожоги», «Термоингаляционные поражения органов дыхания», «Отравления продуктами горения» та ін.

Інформаційні листи (2)

1. Постернак Г.І. «Алгоритм діагностики і невідкладної допомоги при термоінгаляційних пошкодженнях у дітей» - Інформаційний лист / Постернак Г.І., Ткачова М.Ю., Бугайов Д.А. - Київ, 2003.- 2 с.

Здобувачем проведено обґрунтування алгоритмів, написання листа.

2. Постернак Г.І. «Алгоритм інтенсивної терапії термоінгаляційних пошкоджень у дітей» - Інформаційний лист / Постернак Г.І., Ткачова М.Ю., Бугайов Д.А. - Київ, 2003.- 2 с.

Здобувачем проведено обґрунтування алгоритмів, написання листа.